Abordagem

Os principais objetivos do tratamento são otimizar os controles glicêmico, lipídico e da hipertensão e assegurar que a doença que ameaça a visão seja interrompida antes da perda de visão, já que é mais fácil prevenir que reverter a perda visual. Devem-se aconselhar os pacientes a consultarem o médico para garantir o controle glicêmico, da hipertensão e lipídico ideal. Perda de peso, exercícios e controle alimentar também são benéficos. Embora o controle da glicemia e da pressão arterial retarde a apresentação inicial e a progressão da retinopatia, é necessário tratamento oftálmico tão logo a doença que ameaça a visão esteja presente.[48][50]​​​​​​​[53] Tipicamente, isso inclui laserterapia macular, terapia intravítrea, fotocoagulação panretiniana, vitrectomia ou uma combinação desses métodos.[74][80][86][87][88]​​[89][90]​​​​

Os critérios de encaminhamento para um especialista são os seguintes:[3][61][91]​​

  • Retinopatia diabética proliferativa (RDP): requer encaminhamento urgente.

  • Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) moderada ou grave: requer encaminhamento de rotina.

  • Edema macular: requer encaminhamento de rotina. Os sinais clínicos incluem um dos seguintes fatores:

    • Exsudato em um diâmetro de disco do centro da fóvea, OU

    • Circinado ou grupo de exsudatos na mácula, OU

    • Qualquer microaneurisma ou hemorragia dentro de um diâmetro de disco do centro da fóvea, se associado com acuidade visual com melhor correção de menos de 6/12.

Se houver presença de retinopatia diabética, o especialista identificará o subgrupo específico do paciente com base nos sinais clínicos e na tomografia de coerência óptica.

Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP)

A RDNP com edema não macular ou edema macular diabético sem envolvimento do centro requer apenas vigilância. Deve-se aconselhar os pacientes a consultarem seu médico para garantir o controle glicêmico, da hipertensão e lipídico adequado.

Foi comprovado que os pacientes com RDNP e edema macular diabético sem envolvimento do centro com acuidade visual melhor que 6/9 respondem igualmente bem à laserterapia macular, à injeção intravítrea de aflibercepte e à observação.[92]​ Portanto, a observação sem tratamento é razoável nesses pacientes, a menos que haja piora da acuidade visual.[92]​

Os pacientes com RDNP e edema macular diabético com envolvimento do centro com visão ≥6/9 e <6/18 respondem igualmente bem às injeções intravítreas de aflibercepte, de ranibizumabe e de bevacizumabe. Foi constatado que a acuidade visual melhora aproximadamente 1.4 vez, em média.[35]

Os pacientes com RDNP e edema macular diabético com envolvimento do centro com acuidade visual ≥6/18 e <6/96 responderam melhor à injeção intravítrea de aflibercepte que à de ranibizumabe ou bevacizumabe em 1 ano. A 2 anos, o ranibizumabe e o aflibercepte foram superiores ao bevacizumabe, e foram igualmente efetivos. Considerando sua superioridade de área sob a curva em relação ao ranibizumabe, o aflibercepte é o medicamento de primeira escolha nesse grupo de pacientes. A acuidade visual melhorou em média 1.8 vez a partir da linha basal até 2 anos.[93]

A principal complicação ocular de qualquer injeção intravítrea anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) (aflibercepte, ranibizumabe ou bevacizumabe) é a endoftalmite, infecção intraocular que, sem tratamento imediato, pode causar perda da visão. Ela ocorre após aproximadamente 0.5% das injeções.[94]

Não há evidências definitivas de efeitos adversos sistêmicos com a injeção intravítrea anti-VEGF.

Retinopatia diabética proliferativa (RDP)

Em pacientes com retinopatia proliferativa, a fotocoagulação panretiniana tem aproximadamente metade do índice de perda grave da visão (pior que 1/60).[74][95]​​[96][97]​

As indicações para o tratamento com laser para a retinopatia proliferativa incluem:[98]

  • Vascularização leve no disco óptico (maior que um quarto a um terço da área do disco) com hemorragia vítrea ou pré-retiniana.

  • Neovascularização moderada a grave no disco óptico com ou sem hemorragia pré-retiniana

  • Neovascularização moderada a grave em outro local com hemorragia vítrea ou pré-retiniana.

Os efeitos adversos incluem edema macular, restrição do campo visual (em alguns casos suficientemente graves para acarretar a perda de carteira de habilitação), brilho intenso e perda de visão noturna.

Agentes anti-VEGF intravítreos complementares podem aumentar a probabilidade de regressão neovascular. Em todos os principais estudos que avaliaram o efeito de agentes anti-VEGF intravítreos no edema macular, a proporção de pacientes com retinopatia proliferativa é pequena. A extrapolação dos achados desses estudos a pacientes com retinopatia proliferativa e edema macular tem validade questionável, mas é comum na prática clínica.[35]

Neovascularização da íris

A neovascularização da íris pode ser identificada no exame com lâmpada de fenda. No entanto, ela é quase sempre associada com a retinopatia proliferativa. A fotocoagulação panretiniana é recomendada em caráter de urgência nos pacientes com neovascularização da íris, mesmo havendo evidências limitadas a apoiando.[99]

Não há estudos que avaliem o efeito dos agentes anti-VEGF intravítreos no manejo do edema macular em pacientes com neovascularização da íris. Na prática clínica, no entanto, os resultados dos estudos com agentes anti-VEGF são comumente aplicados ao edema macular em pacientes com neovascularização da íris.[35][87][100]​

Retinopatia diabética proliferativa avançada

A vitrectomia também pode trazer benefícios aos pacientes com descolamento da retina por tração macular (DRT) ou descolamento regmatogênico da retina por tração (DRRT).[101][102]​​ A hemorragia vítrea persistente geralmente é tratada com vitrectomia, que é mais bem realizada precocemente nos pacientes com diabetes do tipo 1, com uma duração do diabetes inferior a 20 anos.[89][90][103]

Uma revisão sugeriu que a vitrectomia pode ser benéfica em pacientes com descolamento do vítreo posterior inexistente ou incompleto.[104]​ O bevacizumabe intravítreo pré-operatório pode melhorar os desfechos cirúrgicos.[105]

Os efeitos adversos da vitrectomia na retinopatia proliferativa incluem catarata, aumento da pressão intraocular, neovascularização no local da incisão, neovascularização da íris, hemorragia na cavidade vítrea, formação de lacerações na retina, descolamento de retina e endoftalmite. A síndrome da trituração, o desenvolvimento rápido do descolamento de retina por tração, pode ocorrer após uma injeção de anti-VEGF intravítrea.[106]​

Continuação da terapia

Caso o paciente apresente resposta à terapia anti-VEGF, ela deve ser continuada de acordo com o esquema, acuidade visual e achados da tomografia de coerência óptica.

O aflibercepte intravítreo (conforme a necessidade, e como dose de ataque fixa seguida por injeções regulares a cada dois meses) comprovou ser efetivo em pacientes com edema macular diabético.[35][100]​​​[107][108][109]

O faricimabe, um inibidor biespecífico de angiopoietina 2 e VEGF, não foi inferior ao aflibercepte (alteração média na melhor acuidade visual corrigida a 1 ano) em ensaios clínicos randomizados de fase 3 realizados com pacientes com edema macular diabético.[110]​ A incidência de eventos adversos oculares foi comparável.

Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que o faricimabe, usado em um protocolo "tratar e estender" para o edema macular diabético com intervalos de até 16 semanas, foi associado com um aumento estatisticamente importante na alteração média na melhor acuidade visual corrigida, em comparação com esquemas flexíveis de ranibizumabe e bevacizumabe.[111]​ As análises indicaram que o protocolo "tratar e estender" com faricimabe reduziu a espessura retiniana, em comparação com outros esquemas de doses flexíveis (aflibercepte, ranibizumabe, bevacizumabe, dexametasona e laserterapia). A frequência das injeções de faricimabe foi numericamente menor, em comparação com outros tratamentos que usam um esquema de dosagem flexível.[111]

Em pacientes tratados com corticoterapia intravítrea, ele deve ser continuado a depender da acuidade visual, da presença de catarata, da pressão intraocular e dos achados da tomografia de coerência óptica; considere a troca para agentes anti-VEGF intravítreos ou laserterapia macular, se não houver resposta clínica.

Em pacientes tratados com laserterapia macular, ela deve ser continuada de acordo com a acuidade visual e os achados da tomografia de coerência óptica; considere a troca para agentes anti-VEGF intravítreos ou corticosteroides intravítreos (dexametasona, fluocinolona acetonida) se não houver resposta clínica.

Edema macular sem resposta clínica à terapia com anti-VEGF intravítreo

A técnica de fotocoagulação com laser em grid/direta modificada do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) pode ser considerada para o edema macular sem resposta clínica ao tratamento com anti-VEGF intravítreo.[112]

Os efeitos adversos da laserterapia macular incluem perda da visão paracentral, escotoma visível e, em alguns casos, neovascularização da coroide ou lesão da fóvea.

A corticoterapia intravítrea pode ser considerada para o edema sem resposta clínica ao tratamento com anti-VEGF intravítreo, particularmente em olhos submetidos à extração de catarata.[44][113]​​ Uma revisão sistemática relatou que os corticosteroides intravítreos podem melhorar a visão em indivíduos com edema macular diabético, em comparação com o tratamento simulado ou os controles.[114]​ No entanto, os efeitos foram pequenos, cerca de uma linha de visão ou menos na maioria das comparações.[114]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda o corticosteroide intravítreo fluocinolona acetonida, para o tratamento do edema macular diabético, que apresenta resposta insuficiente às terapias disponíveis em um olho com lente natural (olho fácico), devido à ausência de evidências clínicas.[115]

Os efeitos adversos da injeção intravítrea de corticosteroide incluem a endoftalmite, a catarata, a pressão intraocular elevada e a migração do implante.

Edema macular com tração vítreo-macular anteroposterior

Alguns pacientes com tração vítreo-macular anteroposterior se beneficiam da cirurgia de vitrectomia.[116]

Os efeitos adversos da vitrectomia incluem catarata, pressão intraocular elevada, hemorragia na cavidade vítrea, formação de lacerações na retina, descolamento de retina e endoftalmite.

Doença refratária ao tratamento

Determinadas formas de retinopatia são extremamente refratárias ao tratamento. Estas incluem a isquemia macular, o edema macular crônico, o descolamento macular crônico e a atrofia óptica avançada decorrente de glaucoma neovascular. Se ambos os olhos forem atingidos, deve-se oferecer uma avaliação da visão a tais pacientes, seguida dos benefícios correspondentes à deficiência visual.[62][117]​​[118]​​[119]​

Deve-se aconselhar os pacientes a consultar o médico para garantir o controle glicêmico, da hipertensão e lipídico adequado.[62][117]​​​

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