História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
diabetes
O diagnóstico do diabetes em pacientes com retinopatia diabética ocorre geralmente antes da detecção da retinopatia. O risco de retinopatia é maior na presença das seguintes características: diabetes com início na juventude que requer tratamento com insulina, diabetes de duração prolongada ou controle glicêmico inadequado.
Outros fatores diagnósticos
comuns
microaneurismas
Lesões intrarretinianas arredondadas com 10 a 100 micrômetros de diâmetro e cor avermelhada ou ocasionalmente creme/branca e podem estar relacionadas com hemorragias, exsudação e espessamento da retina.
Característicos da retinopatia diabética não proliferativa (RDNP), podendo, porém, ocorrer também na retinopatia diabética proliferativa (RDP). Podem estar relacionados com edema macular caso presentes na região macular.[72]
O número de microaneurismas é um preditor importante do risco de progressão da RDNP para retinopatia RDP, podendo, porém, esse número diminui em olhos com ampla ausência de perfusão capilar.[72][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína de retinopatia diabética não proliferativa: microaneurismas (seta vermelha), anormalidades microvasculares intrarretinianas (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
manchas brancas do tipo "bolas de algodão"
Têm o aspecto de elevações brancas localizadas na camada de fibras nervosas, dentro das quais é possível observar estriações das fibras nervosas.
Características da RDNP, podendo, porém, ocorrer também na RDP.
Consistem na retenção de material axoplasmático na borda do infarto microvascular e representam um preditivo da progressão para RDP.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: aglomerados hemorrágicos (círculo vermelho), mancha branca do tipo "bolas de algodão" (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: mancha branca do tipo "bolas de algodão" (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
hemorragia intrarretiniana
Forma (chama, ponto/mancha ou agregado ) determinada pela camada da retina em que a hemorragia se encontra.
Pode estar presente na RDNP. Sua presença na região macular pode estar relacionada com edema macular.
A presença de numerosas (>20) hemorragias nos quatro quadrantes da retina indica RDNP grave.[1] Sua presença é um preditivo de progressão para retinopatia diabética proliferativa.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: hemorragia em “chama de vela” (seta vermelha), "rosário" venoso (retângulo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: placa de exsudato (seta amarela), aglomerado hemorrágico (seta verde), "rosário" venoso (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: mancha hemorrágica (círculo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
exsudatos lipídicos
Pontos amarelos de aparência cremosa, manchas ou placas de exsudato que representam precipitação de lipoproteína extravasada na borda entre as regiões espessada e não espessada da retina.
Característicos da RDNP, podendo, porém, ocorrer também na RDP.
Não são preditivos de progressão para RDP, porém, sua presença na região macular indica edema macular.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: retina espessada (elipse branca), exsudato (seta amarela)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
edema macular
O edema macular aparece como elevação ou espessamento da região central da mácula ao exame oftalmoscópico.
Ocorre tanto na retinopatia diabética não proliferativa quanto na proliferativa, decorrendo de edema intrarretiniano.
Mais facilmente detectável por tomografia de coerência óptica, podendo também ser inferido a partir da perda do reflexo foveal, espaços cistoides centrais ou exsudato duro circundante visíveis por oftalmoscopia direta.
Frequentemente relacionado com a presença de hemorragia, microaneurismas e exsudato duro na região macular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: exsudato (seta amarela), microaneurismas (seta vermelha), retina espessada (círculo branco), alteração cística na mácula (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: mancha branca do tipo "bolas de algodão" (seta branca), retina espessada (círculo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica de edema macular: perda da depressão foveal central (seta amarela), acúmulo de líquido em espaços cistoides na fóvea (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
Incomuns
beading venoso
Diferentemente da dilatação venosa generalizada presente nos estágios iniciais da retinopatia, o beading venoso consiste na dilatação localizada de veias que, em casos extremos, resulta em segmentação. Ocorre quando a ausência de perfusão capilar se estende até a parede venosa, fazendo com que a veia perca seu suporte glial.
Característico da retinopatia diabética não proliferativa (RDNP), podendo, porém, ocorrer também na retinopatia diabética proliferativa (RDP). Sua presença em dois quadrantes da retina indica RDNP grave.[1] É um preditor robusto de progressão para RDP.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: exsudato (seta amarela), microaneurismas (seta vermelha), dilatação venosa (seta azul), mancha branca do tipo "bolas de algodão" (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: placa de exsudato (seta amarela), aglomerado hemorrágico (seta verde), "rosário" venoso (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: anormalidade microvascular intrarretiniana (AMIR; seta verde), "rosário" venoso e segmentação (seta azul), aglomerado hemorrágico (círculo vermelho), retina sem características observáveis indicando ausência de perfusão capilar (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia retro-hialoide (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
anormalidades microvasculares intrarretinianas
Ocorrem na retinopatia diabética tanto não proliferativa (RDNP) quanto proliferativa (RDP), consistindo de elementos vasculares dentro da retina que se ramificam com uma frequência, número e angulação diferentes dos vasos retinianos normais.
Tipicamente, se encontram entre as artérias e veias na retina e, diferentemente dos novos vasos, não se sobrepõem a outros vasos e não estão relacionados com hemorragia vítrea.
Sua presença, ainda que em um único quadrante da retina, indica RDNP grave.[1] Sua presença é um preditor de progressão para RDP.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos no disco óptico (seta vermelha), anormalidade microvascular intrarretiniana (AMIR; seta verde), manchas brancas do tipo "bolas de algodão" (seta branca), "rosário" venoso e segmentação (retângulo vermelho), retina sem características observáveis indicando ausência de perfusão capilar (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: anormalidade microvascular intrarretiniana (AMIR; seta verde), "rosário" venoso e segmentação (seta azul), aglomerado hemorrágico (círculo vermelho), retina sem características observáveis indicando ausência de perfusão capilar (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
neovascularização do disco óptico
Ocorre na retinopatia diabética proliferativa, consistindo de uma rede vascular frequentemente sobreposta a outros vasos da retina, com uma estrutura de ramificação diferente da dos vasos normais da retina, surgindo até 1500 micrômetros do disco óptico.
Frequentemente relacionada com hemorragia pré-retiniana, hemorragia vítrea, anormalidades microvasculares intrarretinianas e beading venoso.
O risco de perda da visão grave em pacientes não tratados após 2 anos varia de 13% em pacientes com neovascularização leve no disco óptico (NVD) e sem hemorragia vítrea a 40%, em pacientes com NVD moderada a grave e hemorragia vítrea.[74][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: novos vasos no disco óptico (círculo vermelho)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos no disco óptico (círculo vermelho), hemorragia retro-hialoide (seta vermelha), vasos novos em outras regiões com fibrose (seta branca), pontos e manchas hemorrágicos (seta verde)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: queimaduras por laser na mácula (seta preta), hemorragia vítrea nebulosa (seta azul), coágulo na hemorragia vítrea (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos no disco óptico (seta vermelha), anormalidade microvascular intrarretiniana (AMIR; seta verde), manchas brancas do tipo "bolas de algodão" (seta branca), "rosário" venoso e segmentação (retângulo vermelho), retina sem características observáveis indicando ausência de perfusão capilar (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia retro-hialoide (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
neovascularização retiniana
Ocorre na retinopatia diabética proliferativa, consistindo de uma rede vascular frequentemente sobreposta a outros vasos da retina, com uma estrutura de ramificação diferente da dos vasos normais da retina, surgindo em algum ponto da retina >1500 micrômetros do disco óptico.
Frequentemente relacionada com hemorragia pré-retiniana, hemorragia vítrea, anormalidades microvasculares intrarretinianas e beading venoso.
O risco de perda da visão grave em pacientes não tratados após 2 anos varia de 8% em pacientes com neovascularização leve em qualquer outro lugar da retina (NVE) e sem hemorragia vítrea a 36%, em pacientes com NVE moderada a grave e hemorragia vítrea.[74][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: novos vasos no disco óptico (círculo vermelho)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos em outras regiões (seta vermelha), "rosário" venoso (seta azul), anormalidade microvascular intrarretiniana (seta verde)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia retro-hialoide (seta vermelha), "rosário" venoso (seta azul), aglomerado hemorrágico (círculo branco), queimaduras por laser panretinianas (seta preta)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: tração no sentido do disco óptico e consequente descolamento total da retina (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
hemorragia pré-retiniana ou vítrea
O sangue anterior à retina pode assumir uma aparência plana ou em forma de barco no espaço pré-retiniano, pode formar uma coleção arredondada ou, se dentro da cavidade vítrea, causar uma opacidade mais ou menos homogênea obstruindo a visão do fundo.
Ambas as variações sobrepõem-se aos vasos sanguíneos retinianos, indicando retinopatia proliferativa.
Quando associados com neovascularização no disco óptico ou neovascularização moderada a grave em outros pontos, indicam alto risco de perda da visão no olho e necessidade de fotocoagulação panretiniana.[74][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia na camada de fibras nervosas (seta amarela)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: "rosário" venoso (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia vítrea extensa, obstruindo a maior parte do fundo (círculo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia retro-hialoide (seta vermelha), "rosário" venoso (seta azul), aglomerado hemorrágico (círculo branco), queimaduras por laser panretinianas (seta preta)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos em outras regiões (seta branca), hemorragia vítrea (intragel; seta verde), hemorragia retro-hialoide (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
descolamento de retina
Ocorre na retinopatia diabética proliferativa avançada, estando relacionado com uma elevação acinzentada da retina tipicamente côncava, se resultante exclusivamente de tração, ou convexa, se a tração vítreo-retiniana romper a retina, permitindo a entrada de líquido sub-retiniano (descolamento regmatogênico por tração). Algumas elevações causadas por tração da retina representam esquise, e não o descolamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: tração no sentido do disco óptico e consequente descolamento total da retina (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: ruptura por tração (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].
Fatores de risco
Fortes
diabetes de duração prolongada
No Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy, a prevalência de retinopatia em pacientes <30 anos de idade no momento do diagnóstico de diabetes foi de 17% entre os pacientes com diabetes (tipos 1 e 2) por <5 anos e de 98% entre os pacientes com diabetes por >15 anos.[8] A prevalência nos pacientes >30 anos de idade no momento do diagnóstico foi de 29% naqueles que tinham diabetes há <5 anos, e de 78% naqueles que tinham diabetes há >15 anos.[9]
controle glicêmico inadequado
O Prospective Diabetes Study do Reino Unido, realizado com indivíduos com diabetes do tipo 2, mostrou uma redução de 25% nos desfechos microvasculares, incluindo fotocoagulação retiniana ou hemorragia vítrea, com o tratamento intensivo em comparação com o tratamento convencional (hemoglobina A1c [HbA1c] a 10 anos de 7% vs. 8%, respectivamente).[48] O estudo ACCORD-EYE sobre diabetes do tipo 2 mostrou uma redução de 33% na progressão da retinopatia em 3 etapas (HbA1c de 6.4% vs. 7.5%).[49] O Diabetes Control and Complications Trial sobre diabetes do tipo 1 mostrou uma redução de 76% na incidência de retinopatia e uma redução de 54% na progressão com o tratamento intensivo, em comparação com o tratamento convencional (HbA1c de aproximadamente 7% vs. 9%).[50] Uma revisão concluiu que, em indivíduos com retinopatia diabética, uma HbA1c elevada provavelmente está associada a progressão da retinopatia diabética proliferativa.[51]
[ 
]
níveis lipídicos elevados
No estudo ACCORD-EYE, 1593 pacientes com diabetes do tipo 2 e HbA1c <7.5% foram randomizados para fenofibrato associado a estatina ou placebo associado a estatina. A progressão da retinopatia foi reduzida em 40% no grupo do fenofibrato, em comparação com o placebo.[49] Uma metanálise concluiu que o uso de estatina reduziu a incidência e a progressão da retinopatia diabética e do edema macular diabético, bem como as necessidades de intervenção com laser, terapia intravítrea e vitrectomia.[52]
hipertensão
O Prospective Diabetes Study (UKPDS) do Reino Unido, realizado com indivíduos com diabetes do tipo 2, demonstrou uma redução de 34% na progressão da retinopatia em 2 etapas usando a escala final do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), e uma redução de 47% na queda em 3 linhas na acuidade visual do ETDRS usando o gráfico do ETDRS, após a melhora no controle da pressão arterial.[53] Esse efeito não foi aparente no estudo ACCORD-EYE, em que o controle intensivo da pressão arterial não afetou a progressão da retinopatia ou a acuidade visual.[54] No entanto, deve-se observar que, no estudo ACCORD-EYE, apenas pacientes com alto risco cardiovascular foram estudados, e as metas de controle intensivo foram rigorosas: pressão arterial sistólica <120 mmHg para o tratamento intensivo e <140 mmHg para o tratamento menos intensivo. No UKPDS, os pacientes com história de determinados eventos cardiovasculares foram especificamente descartados, e as metas de pressão arterial foram menos rigorosas: <150/85 mmHg para o controle intensivo e <180/105 para o controle menos intensivo. Não foi realizado nenhum estudo de escala similar em indivíduos com diabetes do tipo 1.
Fracos
doença renal
etnia
gestação
cirurgia de catarata
A cirurgia de catarata aumenta o risco de desenvolver retinopatia em olhos sem retinopatia no momento da cirurgia.[63] Pacientes com edema macular ou retinopatia diabética proliferativa clinicamente significativos por ocasião da cirurgia de catarata podem apresentar risco de deterioração pós-operatória.[64][65]
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