Aspiração aguda

Os pacientes com suspeita ou observação recente de aspiração de conteúdo gástrico, sempre que possível, devem ser colocados imediatamente na posição semiprona e inclinado a 30° com a cabeça para baixo. Isso posiciona a laringe em um nível mais alto que a orofaringe e permite que o conteúdo gástrico seja drenado para fora.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A orofaringe deve ser aspirada levemente, tomando cuidado para evitar o início de um reflexo faríngeo que pode piorar a aspiração.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Assim que a orofaringe for aspirada, se o paciente correr risco de uma nova aspiração, não for capaz de proteger suas próprias vias aéreas (regurgitação, reflexo de tosse inadequado) ou apresentar sinais de insuficiência respiratória (taquipneia, dispneia, confusão, cianose), as vias aéreas deverão ser protegidas por intubação endotraqueal. Assim que as vias aéreas estiverem protegidas, uma sonda nasogástrica deve ser inserida para esvaziar o estômago e, quando possível, o paciente pode ser inclinado a 45° com a cabeça para cima para ajudar a evitar novas aspirações.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se uma quantidade significativa de conteúdo gástrico (>20-25 mL em um adulto) tiver sido provavelmente aspirada, a broncoscopia e a sucção imediatas (em algumas horas) podem remover o líquido gástrico e o material sólido aspirados das vias aéreas centrais,[57]Dines DE, Titus JL, Sessler AD. Aspiration pneumonitis. Mayo Clin Proc. 1970 May;45(5):347-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5443233?tool=bestpractice.com contribuindo assim para reduzir a reação inflamatória, evitar o colapso do pulmão e diminuir o risco de uma infecção.

Acredita-se que um volume de aspirado gástrico >0.3 mL por quilo de peso corporal (isto é, 20-25 mL em adultos) com um pH <2.5 é considerado necessário para o desenvolvimento de pneumonite por aspiração, embora a aspiração de partículas de alimento possa causar danos pulmonares graves, mesmo se o pH do aspirado for superior a 2.5.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com Estudos em animais têm mostrado um padrão bifásico da lesão, com um pico inicial 1-2 horas após a aspiração (efeitos de queimadura diretos) e um segundo pico 4-6 horas depois (relacionado à infiltração de neutrófilos).[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O aspirado gástrico é estéril em condições normais devido ao pH baixo, de modo que a infecção bacteriana não tem uma função importante nos primeiros estágios da lesão pulmonar aguda na maioria dos casos.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com Consequentemente, a antibioticoterapia imediata de rotina não é recomendada para pneumonite por aspiração.[2]Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11228282?tool=bestpractice.com Mesmo se um paciente tiver febre, leucocitose ou infiltrados pulmonares, o uso imediato de antibióticos não é recomendado porque isso pode selecionar organismos resistentes em um caso sem complicações de pneumonite química.

No entanto, os antibióticos devem ser iniciados imediatamente após a aspiração em pacientes que têm gastroparesia (normalmente observada em pacientes gravemente enfermos), obstrução do intestino delgado ou possível colonização do estômago (por exemplo, pacientes que tomam inibidores da bomba de prótons, antagonistas H2 ou antiácidos quando o pH do estômago é menos ácido). A lavagem broncoalveolar obtida na broncoscopia pode fornecer material para cultura para orientar a terapia antibacteriana.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ventilação por pressão positiva com pressão expiratória final positiva pode ser usada em pacientes que são intubados para proteção das vias aéreas ou por causa da insuficiência respiratória. Isso ajuda a evitar atelectasia e melhorar a proporção ventilação-perfusão em pacientes que aspiraram conteúdo gástrico.[19]Vaughan GG, Grycko RJ, Montgomery MT. The prevention and treatment of aspiration of vomitus during pharmacosedation and general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg. 1992 Aug;50(8):874-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1634979?tool=bestpractice.com No entanto, é fundamental realizar a aspiração endotraqueal antes de iniciar a ventilação por pressão positiva para evitar que o material aspirado seja forçado para áreas mais profundas dos pulmões.[17]Boyd M, Chatterjee A, Chiles C, et al. Tracheobronchial foreign body aspiration in adults. South Med J. 2009 Feb;102(2):171-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139679?tool=bestpractice.com [19]Vaughan GG, Grycko RJ, Montgomery MT. The prevention and treatment of aspiration of vomitus during pharmacosedation and general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg. 1992 Aug;50(8):874-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1634979?tool=bestpractice.com É necessário obter culturas respiratórias dos pacientes em ventilação mecânica e os antibióticos devem ser iniciados imediatamente, devido ao alto risco de evoluir para pneumonia associada à ventilação mecânica. Os antibióticos devem ser interrompidos ou modificados com base nos resultados da cultura em 72 horas.[1]Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LM, et al. Aspiration-induced lung injury. Crit Care Med. 2011 Apr;39(4):818-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3102154 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263315?tool=bestpractice.com

Os pacientes com suspeita ou observação recente de aspiração de bário, sempre que possível, devem ser colocados imediatamente na posição semiprona e inclinado a 30° com a cabeça para baixo. Isso posiciona a laringe em um nível mais alto que a orofaringe e permite que o conteúdo gástrico seja drenado para fora.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A sucção inicial usando broncoscopia deve ser realizada para remover o bário das vias aéreas e reduzir a hipoxemia.

Bebês, pacientes idosos e pessoas de qualquer faixa etária com sintomas significativos devem ser internados para observação caso ainda não estejam hospitalizados.

Não existem evidências para prescrição rotineira de antibióticos após a aspiração de bário, mas os antibióticos geralmente são administrados quando os infiltrados não remitem 48 horas após a aspiração, pois isso sugere o desenvolvimento de uma pneumonia associada.[36]Chiu CY, Wong KS, Tsai MH. Massive aspiration of barium sulfate during an upper gastrointestinal examination in a child with dysphagia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Apr;69(4):541-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15763294?tool=bestpractice.com