Etiologia
A aspiração de alimentos e líquidos é mais comum em:[15]
Pacientes com disfagia orofaríngea, especialmente quando ela ocorre decorrente de acidente vascular cerebral (AVC) ou cirurgia da coluna cervical
Pacientes idosos
Pacientes que estão tomando medicamentos sedativos
Pacientes que estão sendo alimentados por uma sonda gástrica
Pacientes que dependem de outros para se alimentar
Fumantes atuais
Pacientes que estão tomando >8 medicamentos
Gestantes.
Entre os pacientes gravemente doentes, os principais fatores de risco para aspiração incluem:[16]
Episódio prévio documentado de aspiração
Nível de consciência reduzido (Escore na escala de coma de Glasgow <9 ou alto nível de sedação)
Doença neuromuscular ou anomalias estruturais congênitas ou adquiridas do trato aerodigestivo
Intubação endotraqueal
Vômitos
Volume gástrico residual persistentemente alto
Posição supina.
Fatores de risco adicionais incluem a presença de sonda nasoenteral, alimentação intermitente, cirurgia ou trauma abdominal/torácico, esvaziamento gástrico protelado, idade avançada, equipe de enfermagem inadequada, tamanho ou diâmetro grande do tubo de alimentação em crianças, posição errada do tubo de alimentação e transporte.
No período perioperatório, os fatores que aumentam a probabilidade de aspiração incluem:[4]
Cirurgia de extrema urgência
Vias aéreas difíceis
Profundidade de anestesia inadequada
Uso da posição de litotomia
Problemas gastrointestinais como esvaziamento gástrico protelado, refluxo gastroesofágico, íleo paralítico ou obstrução intestinal
Consciência deprimida
Aumento da gravidade da doença
Obesidade.
Alguns medicamentos reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior e promovem refluxo gastroesofágico na anestesia e nos estados patológicos e, portanto, aumentam o risco de aspiração. Esses medicamentos incluem atropina, glicopirrolato, dopamina, nitroprusseto de sódio, bloqueadores ganglionares, tiopental, antidepressivos tricíclicos, estimulantes beta-adrenérgicos, halotano, enflurano, opioides e propofol.
Fisiopatologia
Uma maior prevalência de doença cerebrovascular e neurológica degenerativa em pessoas com >70 anos explica o motivo pelo qual a idade avançada é um fator de risco para a aspiração. Essas condições resultam em disfagia e redução no reflexo de tosse, o que aumenta o risco de aspiração de corpos estranhos, alimentos, líquidos e contraste de bário.[17][3]
Anticolinérgicos, antipsicóticos ou ansiolíticos também podem prejudicar o reflexo de tosse e/ou deglutição.
A taquipneia, decorrente de várias condições clínicas, altera a coordenação entre a deglutição e a respiração e aumenta o risco de aspiração.[18]
O tônus dos esfíncteres esofágicos inferior e superior diminui na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), com alguns medicamentos (anticolinérgicos, antipsicóticos e ansiolíticos) e com a colocação de sondas endotraqueais, de traqueostomia, gástricas ou nasogástricas. Essa diminuição no tônus dos esfíncteres aumenta o risco de aspiração do conteúdo gástrico.[4]
A perda ou o comprometimento dos reflexos laríngeos de proteção durante o período perioperatório contribui para o aumento do risco de aspiração pulmonar relacionada à anestesia. Além dos reflexos obnubilados da anestesia e da sedação, a posição supina durante procedimentos diagnósticos, cirúrgicos e odontológicos alinha a traqueia e a orofaringe, aumentando o risco de aspiração.[19]
Estados fisiológicos alterados como gestação, transtornos gastrointestinais e diabetes mellitus estão associados a retardamentos na taxa de esvaziamento gástrico, o que aumenta o volume gástrico.
A gestação aumenta o risco de aspiração porque a progesterona diminui o tônus do esfíncter esofágico inferior e retarda o esvaziamento gástrico, e existe uma pressão intra-abdominal aumentada secundária ao útero gestante. A pneumonite por aspiração é chamada de síndrome de Mendelson na gestação e pode ter efeitos deletérios devido ao pH mais baixo do conteúdo gástrico.[20]
A aspiração de diferentes materiais gástricos pode ter efeitos diferentes. O material com pH baixo (ácido) leva à lesão pulmonar com predominância de neutrófilos. Existe a apoptose do epitélio alveolar tipo I causada pelo contato direto com ácido e a liberação de mediadores pró-inflamatórios em decorrência da ativação dos receptores sensíveis à capsaicina (TRPV-1). Em alternativa, a aspiração de pequenas partículas gástricas não ácidas (PPNA) ou bactérias estimula diretamente os macrófagos alveolares para liberar mediadores imunes/pró-inflamatórios inatos por meio da ativação de receptores scavenger polianiônicos ou receptores do tipo Toll. Independentemente do tipo de material da aspiração, há uma inflamação aguda no pulmão caracterizada por infiltração de neutrófilos, hemorragia alveolar, edema intra-alveolar e intersticial e comprometimento da remoção do líquido alveolar. Isso é seguido por um processo de reparo caracterizado pela coleta e eliminação dos detritos alveolares feitas por macrófagos e pela proliferação de células epiteliais alveolares tipo II.[21]
A maioria dos pacientes aspira conteúdo gástrico complexo, que é uma combinação de partículas alimentares gástricas, produtos bacterianos, citocinas e ácido, chamada de combinação de ácido e pequenas partículas de alimento (CAPP). A aspiração de CAPP pode agravar os danos em decorrência do efeito sinérgico do ácido e das pequenas partículas gástricas.
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