Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

isquemia aguda de membro

1ª linha – avaliação urgente para revascularização ou amputação

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AGUDA
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isquemia aguda de membro
1ª linha – 

avaliação urgente para revascularização ou amputação

A isquemia do membro aguda é uma emergência médica.[2]

Os pacientes que apresentam redução súbita na perfusão do membro com ameaça da viabilidade tecidual necessitam de coleta da história e exame físico com urgência para determinar o início dos sintomas. Eles precisam de rápida avaliação por um cirurgião vascular, com o objetivo de restaurar o fluxo sanguíneo arterial logo que possível. A avaliação do estudo vascular de emergência deve ser executada com o índice tornozelo-braquial ou ultrassom dúplex. Se houver DAP grave, então o paciente deve ser avaliado imediatamente para a etiologia da isquemia aguda dos membros.[2]

Membro não viável: esses pacientes apresentarão sinais de perda tecidual, dano nervoso e perda sensorial e precisarão de amputação.

Membro viável: esses pacientes não apresentarão perda tecidual significativa, dano nervoso nem perda sensorial importante. Os pacientes devem ter a anatomia arterial definida e devem realizar revascularização.

associado a – terapia antiagregante plaquetária

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AGUDA
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isquemia aguda de membro
associado a – 

terapia antiagregante plaquetária

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com aspirina. O clopidogrel é recomendado como uma alternativa eficaz de terapia antiagregante plaquetária em relação à aspirina.

Opções primárias

aspirina: 75-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – analgesia

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AGUDA
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isquemia aguda de membro
associado a – 

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para dor isquêmica aguda, paracetamol e um opioide (fraco ou forte) são recomendados, dependendo da intensidade da dor. Consulte a orientação local para a escolha de um analgésico apropriado.[42]

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

--E--

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta; 2.5 a 10 mg por via subcutânea/intramuscular/intravenosa a cada 2-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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isquemia aguda de membro
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com isquemia aguda dos membros, a anticoagulação sistêmica com heparina deve ser administrada, salvo contraindicações.

Opções primárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – modificação contínua dos fatores de risco

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AGUDA
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isquemia aguda de membro
associado a – 

modificação contínua dos fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes de DAP, independentemente dos seus sintomas, devem sofrer modificação agressiva dos fatores de risco.

Como os pacientes com DAP têm um risco muito maior de mortalidade e morbidade cardiovasculares, é crucial modificar seus fatores de risco cardiovasculares.

Isto deve incluir: controle da pressão arterial de acordo com a diretriz do American College of Cardiology/American Heart Association guideline (< 130/80 mmHg); para pacientes com diabetes, HbA1c < 7.0%, e cuidado dos pés; controle de hiperlipidemia de acordo com o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) (LDL < 2.59 mmol/L [<100 mg/dL]); abandono do hábito de fumar; aconselhamento alimentar para reduzir o risco de doenças cardiovasculares e controlar o peso; e aumentar o exercício.[2][28][50]

As estatinas são indicadas a todos os pacientes para a obtenção de um nível de LDL <2.59 mmol/L (<100 mg/dL).A terapia hipolipemiante reduz os eventos cardiovasculares, melhora a distância de caminhada e reduz a progressão da doença.[29][79][80] Fibratos (por exemplo, genfibrozila) podem ser usados se os pacientes apresentarem HDL baixa, LDL normal e triglicerídeos elevados.

Betabloqueadores (por exemplo, bisoprolol, metoprolol, propranolol) são eficazes na redução de fatores de risco cardiovascular, especialmente se os pacientes tiverem uma história de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva ou angina. Não há uma classe de medicação anti-hipertensiva ou estratégia que seja superior para reduzir a pressão arterial na DAP.[2]

Os inibidores da ECA também podem ser usados: no Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (pacientes de alto risco ≥55 anos que tinham evidência de doença vascular ou diabetes mellitus mais um fator de risco cardiovascular), o tratamento com ramipril reduziu as taxas de morte por causas cardiovasculares em 26%, o risco de infarto do miocárdio em 20%, o risco de AVC em 32% e o risco de morte por qualquer causa de 16% em comparação com placebo.[24] Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou que o tratamento com ramipril durante 24 semanas foi associado a um aumento na média do tempo máximo de caminhada sem dor em comparação com o placebo em pacientes com claudicação intermitente.[81]

Considerar – revascularização endovascular e trombólise intra-arterial

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AGUDA
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isquemia aguda de membro
Considerar – 

revascularização endovascular e trombólise intra-arterial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com membro viável que continuam a apresentar sintomas, é recomendada a revascularização. A revascularização endovascular é frequentemente preferida para cirurgia em pacientes com comorbidades graves. A angioplastia transluminal percutânea com dilatação de balão, stents, extração de trombo mecânica percutânea ou trombo-aspiração (com ou sem trombólise) são técnicas disponíveis.

A infusão intra-arterial localizada de trombolíticos é usada com ou sem uso concomitante de dispositivo de trombectomia.[2]

A uroquinase é o agente trombolítico mais estudado na isquemia aguda dos membros. As alternativas incluem alteplase, reteplase e tenecteplase.[2][51] Embora existam vários estudos comparativos, nenhum agente ou esquema trombolítico único emergiu como tratamento de primeira escolha até o momento.[52][53] A estreptoquinase não é mais usada devido à eficácia reduzida, à elevada taxa de sangramento e a problemas de antigenicidade.

Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

uroquinase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

reteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tenecteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – revascularização cirúrgica

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AGUDA
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isquemia aguda de membro
Considerar – 

revascularização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com membro viável que continuam a apresentar sintomas, é recomendada a revascularização. As opções para revascularização cirúrgica incluem trombectomia cirúrgica e bypass.

A revascularização cirúrgica é recomendada para doença aortoilíaca se houver estenose >10 cm, oclusão crônica >5 cm, lesões altamente calcificadas ou lesões associadas a aneurisma aórtico.

A revascularização cirúrgica é recomendada para a doença da artéria femoral comum se houver lesões >10 cm, lesões altamente calcificadas >5 cm, lesões que envolvem o óstio da artéria femoral superficial e a artéria poplítea.[2]

Endarterectomia femoral comum é frequentemente realizada para lesões da artéria femoral comum. Esta cirurgia apresenta um alto índice de patência, mas pode estar associada com complicações significativas.[72]

Ao contrário das lesões femoropoplíteas ou aortoilíacas, a falha na intervenção endovascular pode impossibilitar a revascularização cirúrgica. Portanto, uma cuidadosa seleção é essencial. A taxa de patência da revascularização cirúrgica para a artéria infrapoplítea é baixa, mas pode ser discretamente melhor com a técnica in situ.

Considerar – amputação

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AGUDA
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isquemia aguda de membro
Considerar – 

amputação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se parte de um membro for claramente inviável desde o início ou se as tentativas de revascularização falharem, será necessária a amputação. Deve-se realizar uma cuidadosa consideração do tipo e do nível mais apropriado de amputação, juntamente com o paciente, tendo em mente fatores como probabilidade de cicatrização bem-sucedida, motivação do paciente e circunstâncias sociais e os desfechos funcionais potenciais do paciente com uma prótese apropriada, se for necessário.

CONTÍNUA

claudicação (não limitante do estilo de vida)

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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CONTÍNUA
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claudicação (não limitante do estilo de vida)
1ª linha – 

terapia antiagregante plaquetária

Recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com aspirina.[2] O clopidogrel é uma alternativa eficaz em relação à aspirina. Evidências sugerem que a terapia antiagregante plaquetária reduz significativamente as taxas de eventos cardiovasculares em pacientes com claudicação.[82] A co-prescrição de um inibidor da bomba de prótons pode ser recomendada para reduzir o risco de uma hemorragia digestiva alta, especialmente em pacientes com 75 anos ou mais.[83]

Opções primárias

aspirina: 75-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – exercício físico

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CONTÍNUA
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claudicação (não limitante do estilo de vida)
associado a – 

exercício físico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de exercício demonstrou capacidade para melhorar o tempo de caminhada e aliviar sintomas em estudos múltiplos (qualidade limitada). Um programa de exercícios supervisionado consiste em um treinamento de 30 a 45 minutos por sessão, 3 vezes por semana, por 12 semanas.[2]

associado a – modificação de fator de risco

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CONTÍNUA
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claudicação (não limitante do estilo de vida)
associado a – 

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes de DAP, independentemente dos seus sintomas, devem sofrer modificação agressiva dos fatores de risco.

Como os pacientes com DAP têm um risco muito maior de mortalidade e morbidade cardiovasculares, é crucial modificar seus fatores de risco cardiovasculares.

Isto deve incluir: controle da pressão arterial de acordo com a diretriz do American College of Cardiology/American Heart Association guideline (< 130/80 mmHg); para pacientes com diabetes, HbA1c < 7.0%, e cuidado dos pés; controle de hiperlipidemia de acordo com o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) (LDL < 2.59 mmol/L [<100 mg/dL]); abandono do hábito de fumar; aconselhamento alimentar para reduzir o risco de doenças cardiovasculares e controlar o peso; e aumentar o exercício.[2][28][50]

As estatinas são indicadas em todos os pacientes para atingir LDL < 2.59 mmol/L (<100 mg/dL). A terapia com hipolipemiantes reduz os fatores de risco cardiovascular, melhora a distância de caminhada e reduz a progressão da doença.[29][79][80] Fibratos (por exemplo, genfibrozila) podem ser usados se os pacientes apresentarem HDL baixa, LDL normal e triglicerídeos elevados.

Betabloqueadores (por exemplo, bisoprolol, metoprolol, propranolol) são eficazes na redução de eventos cardiovasculares, especialmente se os pacientes tiverem uma história de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva ou angina. Não há uma classe de medicação anti-hipertensiva ou estratégia que seja superior para reduzir a pressão arterial na DAP.[2]

Os inibidores da ECA também podem ser usados: no Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (pacientes de alto risco ≥55 anos que tinham evidência de doença vascular ou diabetes mellitus mais um fator de risco cardiovascular), o tratamento com ramipril reduziu as taxas de morte por causas cardiovasculares em 26%, o risco de infarto do miocárdio em 20%, o risco de AVC em 32% e o risco de morte por qualquer causa de 16% em comparação com placebo.[24] Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou que o tratamento com ramipril durante 24 semanas foi associado a um aumento na média do tempo máximo de caminhada sem dor em comparação com o placebo em pacientes com claudicação intermitente.[81]

claudicação (limitante do estilo de vida)

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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CONTÍNUA
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claudicação (limitante do estilo de vida)
1ª linha – 

terapia antiagregante plaquetária

Recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com aspirina.[2] O clopidogrel é uma alternativa eficaz em relação à aspirina. Evidências sugerem que a terapia antiagregante plaquetária reduz significativamente as taxas de eventos cardiovasculares em pacientes com claudicação.[82] A co-prescrição de um inibidor da bomba de prótons pode ser recomendada para reduzir o risco de uma hemorragia digestiva alta, especialmente em pacientes com 75 anos ou mais.[83]

Opções primárias

aspirina: 75-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – exercício físico

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CONTÍNUA
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claudicação (limitante do estilo de vida)
associado a – 

exercício físico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com sintomas limitadores do estilo de vida devem se submeter a um programa de exercício supervisionado por 3 meses.[2] A terapia de exercício demonstrou capacidade para melhorar o tempo de caminhada e aliviar sintomas em estudos múltiplos (qualidade limitada). Um programa de exercícios supervisionado consiste em um treinamento de 30 a 45 minutos por sessão, 3 vezes por semana, por 12 semanas.[2]

associado a – alívio dos sintomas

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CONTÍNUA
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claudicação (limitante do estilo de vida)
associado a – 

alívio dos sintomas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alívio dos sintomas pode ser obtido com cilostazol ou naftidrofurila.[56][57] O cilostazol pode melhorar a distância caminhada sem dor em pacientes com claudicação intermitente.[58][59] Uma metanálise demonstrou que a adição de cilostazol à terapia antiagregante plaquetária após intervenções vasculares periféricas está associada a um risco reduzido de reestenose, amputação e revascularização da lesão em alvo.[60] O cilostazol também reduz reestenose angiográfica após angioplastia transluminal percutânea e colocação de stent para lesões angioplásticas transluminais percutâneas.[61] Entretanto, o cilostazol é contra-indicado em: insuficiência cardíaca congestiva; angina instável, infarto do miocárdio recente ou intervenção coronária (dentro de 6 meses); pacientes com história de taquiarritmia grave; e pacientes que estão recebendo 2 ou mais outros anticoagulantes ou agentes antiplaquetários. De acordo com a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency no Reino Unido, deve ser restrito ao uso de segunda linha em pacientes para os quais modificações de estilo de vida e outras intervenções adequadas não conseguiram melhorar suficientemente seus sintomas. MHRA: cilostazol drug alert Opens in new window Os pacientes que estão tomando cilostazol devem ser avaliados quanto aos benefícios 3 meses após o início do tratamento, e deve-se interromper o tratamento se não houver melhora clínica relevante na distância de caminhada.

Os pacientes com claudicação intermitente podem melhorar a distância de caminhada por meio de terapia com a naftidrofurila.[62] A naftidrofurila demonstrou ser mais eficaz que o cilostazol em uma revisão sistemática.[63]

Opções primárias

cilostazol: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

naftidrofurila: 200 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – modificação contínua dos fatores de risco

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claudicação (limitante do estilo de vida)
associado a – 

modificação contínua dos fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes de DAP, independentemente dos seus sintomas, devem sofrer modificação agressiva dos fatores de risco.

Como os pacientes com DAP têm um risco muito maior de mortalidade e morbidade cardiovasculares, é crucial modificar seus fatores de risco cardiovasculares.

Isto deve incluir: controle da pressão arterial de acordo com a diretriz do American College of Cardiology/American Heart Association guideline (< 130/80 mmHg); para pacientes com diabetes, HbA1c < 7.0%, e cuidado dos pés; controle de hiperlipidemia de acordo com o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) (LDL < 2.59 mmol/L [<100 mg/dL]); abandono do hábito de fumar; aconselhamento alimentar para reduzir o risco de doenças cardiovasculares e controlar o peso; e aumentar o exercício.[2][28][50]

As estatinas são indicadas a todos os pacientes para a obtenção de um nível de LDL <2.59 mmol/L (<100 mg/dL).A terapia hipolipemiante reduz os eventos cardiovasculares, melhora a distância de caminhada e reduz a progressão da doença.[29][79][80] Fibratos (por exemplo, genfibrozila) podem ser usados se os pacientes apresentarem HDL baixa, LDL normal e triglicerídeos elevados.

Betabloqueadores (por exemplo, bisoprolol, metoprolol, propranolol) são eficazes na redução de fatores de risco cardiovascular, especialmente se os pacientes tiverem uma história de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva ou angina. Não há uma classe de medicação anti-hipertensiva ou estratégia que seja superior para reduzir a pressão arterial na DAP.[2]

Os inibidores da ECA também podem ser usados: no Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (pacientes de alto risco ≥55 anos que tinham evidência de doença vascular ou diabetes mellitus mais um fator de risco cardiovascular), o tratamento com ramipril reduziu as taxas de morte por causas cardiovasculares em 26%, o risco de infarto do miocárdio em 20%, o risco de AVC em 32% e o risco de morte por qualquer causa de 16% em comparação com placebo.[24] Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou que o tratamento com ramipril durante 24 semanas foi associado a um aumento na média do tempo máximo de caminhada sem dor em comparação com o placebo em pacientes com claudicação intermitente.[81]

Considerar – revascularização

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CONTÍNUA
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claudicação (limitante do estilo de vida)
Considerar – 

revascularização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com claudicação limitante do estilo de vida que não apresentaram melhora com exercícios e não obtiveram alívio dos sintomas devem ser encaminhados a um especialista vascular para definição e avaliação da anatomia arterial. Uma revisão Cochrane constatou que a revascularização não oferece benefícios significativos, comparada com a terapia de exercícios isolada, em termos de desempenho funcional ou qualidade de vida; no entanto, a revascularização combinada com terapia conservadora de exercício supervisionado ou farmacoterapia pode resultar em mais melhoras, comparada com a terapia conservadora isolada.[64][65]A intervenção para claudicação deve ser cuidadosamente considerada, pois há potencial de complicação em qualquer procedimento, e a história natural de claudicação não é agressiva.

O tratamento de revascularização endovascular pode incluir angioplastia transluminal percutânea (ATP) com balão ou cirurgia de revascularização. A ATP pode levar a um aumento imediato do calibre do lúmen arterial e tornou-se uma opção cada vez mais viável para o manejo dos pacientes.[70]

A revascularização endovascular é recomendada para doença aortoilíaca com estenose <10 cm e oclusões crônicas <5 cm.[2]

Para a estenose da artéria femoropoplítea, é recomendada a terapia endovascular se houver estenose distinta <10 cm ou estenose calcificada <5 cm.[2]

Para lesões da artéria infrapoplítea, o tratamento endovascular tem sido limitado somente a casos de ameaça de perda do membro. Ao contrário das lesões femoropoplíteas ou aortoilíacas, a falha na intervenção endovascular pode impossibilitar a revascularização cirúrgica. Portanto, uma cuidadosa seleção é essencial.

A revascularização cirúrgica é recomendada para doença aortoilíaca se houver estenose >10 cm, oclusão crônica >5 cm, lesões altamente calcificadas ou lesões associadas a aneurisma aórtico.

A revascularização cirúrgica é recomendada para a doença da artéria femoral comum se houver lesões >10 cm, lesões altamente calcificadas >5 cm, lesões que envolvem o óstio da artéria femoral superficial e a artéria poplítea.[2]

isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)

1ª linha – avaliação para revascularização

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isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)
1ª linha – 

avaliação para revascularização

Pacientes com sintomas de isquemia crítica de membro (dor isquêmica em repouso, gangrena, feridas/úlceras no pé e perna que não cicatrizam) devem ser encaminhados a um especialista vascular para definição e avaliação da anatomia arterial.

Considere a estratificação de risco com base no escore ferida, isquemia e infecção do pé (WiFi).[47]

associado a – terapia antiagregante plaquetária

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isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)
associado a – 

terapia antiagregante plaquetária

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com aspirina.[2] O clopidogrel é uma alternativa eficaz em relação à aspirina. Evidências sugerem que a terapia antiagregante plaquetária reduz significativamente as taxas de eventos cardiovasculares em pacientes com claudicação.[82] A co-prescrição de um inibidor da bomba de prótons pode ser recomendada para reduzir o risco de uma hemorragia digestiva alta, especialmente em pacientes com 75 anos ou mais.[83]

Opções primárias

aspirina: 75-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – modificação contínua dos fatores de risco

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isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)
associado a – 

modificação contínua dos fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes de DAP, independentemente dos seus sintomas, devem sofrer modificação agressiva dos fatores de risco.

Como os pacientes com DAP têm um risco muito maior de mortalidade e morbidade cardiovasculares, é crucial modificar seus fatores de risco cardiovasculares.

Isto deve incluir: controle da pressão arterial de acordo com a diretriz do American College of Cardiology/American Heart Association guideline (< 130/80 mmHg); para pacientes com diabetes, HbA1c < 7.0%, e cuidado dos pés; controle de hiperlipidemia de acordo com o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) (LDL < 2.59 mmol/L [<100 mg/dL]); abandono do hábito de fumar; aconselhamento alimentar para reduzir o risco de doenças cardiovasculares e controlar o peso; e aumentar o exercício.[2][28][50]

As estatinas são indicadas a todos os pacientes para a obtenção de um nível de LDL <2.59 mmol/L (<100 mg/dL).A terapia hipolipemiante reduz os eventos cardiovasculares, melhora a distância de caminhada e reduz a progressão da doença.[29][79][80] Fibratos (por exemplo, genfibrozila) podem ser usados se os pacientes apresentarem HDL baixa, LDL normal e triglicerídeos elevados.

Betabloqueadores (por exemplo, bisoprolol, metoprolol, propranolol) são eficazes na redução de fatores de risco cardiovascular, especialmente se os pacientes tiverem uma história de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva ou angina. Não há uma classe de medicação anti-hipertensiva ou estratégia que seja superior para reduzir a pressão arterial na DAP.[2]

Os inibidores da ECA também podem ser usados: no Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (pacientes de alto risco ≥55 anos que tinham evidência de doença vascular ou diabetes mellitus mais um fator de risco cardiovascular), o tratamento com ramipril reduziu as taxas de morte por causas cardiovasculares em 26%, o risco de infarto do miocárdio em 20%, o risco de AVC em 32% e o risco de morte por qualquer causa de 16% em comparação com placebo.[24] Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou que o tratamento com ramipril durante 24 semanas foi associado a um aumento na média do tempo máximo de caminhada sem dor em comparação com o placebo em pacientes com claudicação intermitente.[81]

Considerar – revascularização endovascular

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isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)
Considerar – 

revascularização endovascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas endovasculares incluem: dilatação com balão (angioplastia); stents; e aterectomia.

Estas técnicas continuam a evoluir e agora incluem stents revestidos, stents farmacológicos, balões de corte e balões revestidos com medicamento.[84] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A técnica escolhida dependerá das características de lesão (por exemplo, localização anatômica, comprimento da lesão, grau de calcificação) e da experiência do operador.

A revascularização endovascular é recomendada para doença aortoilíaca com estenose <10 cm e oclusões crônicas <5 cm.[2]

Para a estenose da artéria femoropoplítea, é recomendada a terapia endovascular se houver estenose distinta <10 cm ou estenose calcificada <5 cm.[2]

Para lesões da artéria infrapoplítea, o tratamento endovascular tem sido limitado somente a casos de ameaça de perda do membro. Ao contrário das lesões femoropoplíteas ou aortoilíacas, a falha na intervenção endovascular pode impossibilitar a revascularização cirúrgica. Portanto, uma cuidadosa seleção é essencial.

Considerar – revascularização cirúrgica

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isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)
Considerar – 

revascularização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia de revascularização é um dos tratamentos principais para pacientes com isquemia crítica dos membros inferiores. Pode conferir perviedade melhorada acima de 1 ano, mas pode haver mais tempo de internação e complicações peri-intervencionistas, sendo menos apropriado do que o tratamento endovascular em pacientes cirúrgicos de alto risco.[85]

A revascularização cirúrgica é recomendada para doença aortoilíaca se houver estenose >10 cm, oclusão crônica >5 cm, lesões altamente calcificadas ou lesões associadas a aneurisma aórtico.

A revascularização cirúrgica é recomendada para a doença da artéria femoral comum se houver lesões >10 cm, lesões altamente calcificadas >5 cm, lesões que envolvem o óstio da artéria femoral superficial e a artéria poplítea.[2]

Endarterectomia femoral comum é frequentemente realizada para lesões da artéria femoral comum. Esta cirurgia apresenta um alto índice de patência, mas pode estar associada com complicações significativas.[72] Isso pode ser combinado com outros procedimentos ou realizado como procedimento independente.

Considerar – estimulação da medula espinhal

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isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)
Considerar – 

estimulação da medula espinhal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com isquemia crônica crítica de membro inoperável que estão diante da possibilidade de amputação da perna, a estimulação da medula espinhal pode ser uma opção de tratamento útil além do tratamento conservador padrão. Existem evidências de que a estimulação da medula espinhal está associada a taxas mais altas de recuperação do membro e a um alívio mais proeminente da dor em comparação com o tratamento conservador padrão isolado.[67][86] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – transplante de células-tronco de medula óssea autólogo

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isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)
Considerar – 

transplante de células-tronco de medula óssea autólogo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há também algumas evidências disso como uma opção para pacientes com isquemia crítica do membro.[68] No entanto, outros estudos não conseguiram demonstrar benefício.[69]

Considerar – amputação

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isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)
Considerar – 

amputação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com isquemia crítica de membro que não são candidatos adequados para a revascularização são aqueles que não são capazes de andar antes do episódio de isquemia crítica de membro e que têm uma expectativa de vida reduzida.

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