História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem tabagismo, diabetes, hiperlipidemia e uma história de doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular.
assintomático
A maioria dos pacientes com DAP é assintomática e o diagnóstico se baseia em fatores de risco.
claudicação intermitente
É importante avaliar os pacientes com perguntas detalhadas sobre dificuldade de andar, sintomas de claudicação, dor isquêmica em repouso ou presença de feridas/úlceras no pé que não cicatrizam. Os sintomas de claudicação clássica ocorrem em uma minoria de pacientes.
dor na coxa ou nádegas ao andar, a qual é aliviada quando em repouso
A claudicação intermitente também pode ocorrer nos grupos musculares maiores da perna superior. Isso é indicativo de estenose da artéria femoral profunda ou doença em nível aortoilíaco.
pulso reduzido ou ausente
O componente principal do exame físico inclui a avaliação do pulso em todos os membros. É essencial a palpação dos pulsos nas artérias braquial, radial, ulnar, femoral, poplítea, dorsal do pé e tibial posterior. Além disso, a ausculta da carótida, da artéria femoral e dos vasos abdominais é essencial para avaliar sopro.
Incomuns
início súbito de dor intensa na perna acompanhada por dormência, fraqueza, palidez e perna fria
Os 6 sinais clássicos de isquemia aguda de membro são: dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, poiquilotermia e palidez.
Outros fatores diagnósticos
comuns
disfunção erétil
Pode ser um sinal precoce de DAP. A disfunção erétil pode ser um sintoma de doença aortoilíaca aterosclerótica.[46]
Incomuns
dor na perna em repouso
Pode ser um sinal de isquemia crítica de membro.[2] A dor é intensa e estará associada a sinais isquêmicos crônicos no exame físico. A dor é pior quando o paciente está na posição supina e pode melhorar quando a perna está suspensa.
gangrena
Necrose que pode comprometer um ou mais pododáctilos ou outras partes do pé (ou seja, calcanhar). Isso é um sinal de isquemia crítica de membro.[2]
feridas/úlceras que não cicatrizam
Uma ferida/úlcera que não cicatriza nos membros inferiores abaixo do nível do joelho pode ser um sinal de isquemia crítica de membro, principalmente se persistir apesar dos cuidados adequados com a ferida.[2]
atrofia muscular
A atrofia muscular de um membro inferior (circunferência reduzida em comparação com o membro contralateral) pode ser um sinal de isquemia crítica de membro.[2]
rubor dependente
Sinal de isquemia crítica de membro.
palidez quando a perna é elevada
Sinal de isquemia crítica de membro.[2]
perda de pelos sobre o dorso do pé
Sinal de isquemia crítica de membro.[2]
unhas do hálux espessadas
Sinal de isquemia crítica de membro.[2]
pele brilhante/descamativa
Sinal de isquemia crítica de membro.[2] Decorrente de perda de tecido subcutâneo.
membro pálido
Sinal de isquemia aguda de membro.[2]
perda de nervo
Sinal de isquemia aguda de membro.[2]
Fatores de risco
Fortes
tabagismo
Uma vez que a etiologia mais comum da DAP é a aterosclerose, os fatores de risco para a mesma são semelhantes aos da doença arterial coronariana (DAC). No entanto, o tabagismo é 2 ou 3 vezes mais propenso a causar DAP do que DAC.[2][3] O tabagismo é o mais poderoso preditor e está independentemente associado ao desenvolvimento da DAP; relatou-se um aumento de quase 4 vezes no risco de DAP devido ao tabagismo (razão de chances por ano 3.83; IC de 95% 2.49 a 5.91). Além disso, tem sido apoiada uma associação dose-dependente entre o tabagismo e a gravidade da DAP.[11] Tanto o tabagismo ativo quanto o passivo prejudicam a vasodilatação arterial endotélio-dependente mediada por fluxo (rigidez arterial). O abandono do hábito de fumar é, portanto, essencial para prevenir a progressão da doença, bem como para reduzir a deterioração clínica (ou seja, distância caminhada) e as taxas de amputação.[12][13][14][15]
diabetes
Em grandes estudos epidemiológicos, o diabetes mostrou aumentar o risco de DAP em 2 a 4 vezes.[2] O diabetes também aumenta o risco de claudicação intermitente em 3 a 9 vezes. O risco é proporcional à gravidade e à duração do diabetes. Os pacientes com DAP e diabetes têm uma probabilidade 7 a 15 vezes maior de se submeterem à amputação do membro. O UK Prospective Diabetes Study Group mostrou que cada aumento de 1% nos níveis de hemoglobina glicosilada está associado com um risco 28% maior de incidência de DAP e com um risco 28% maior de morte, independente de outras variáveis, tais como a pressão arterial, colesterol sérico, idade ou tabagismo. Portanto, o controle agressivo da hiperglicemia no diabetes mellitus é essencial para prevenir a progressão da doença e reduzir o risco cardiovascular.[16][17][18]
hipertensão
A hipertensão é um fator de risco reconhecido de DAP, com razões de chance para a hipertensão variando de 1.5 a 2.2.[19] No Framingham Heart Study, a DAP foi incrementada pela gravidade da hipertensão e o risco global de claudicação intermitente aumentou 2 a 4 vezes.[20] Um risco populacional ainda maior atribuível à hipertensão de 41% foi relatado no Health Professionals Follow-up Study.[2][21]
As modificações de fator de risco devem incluir o controle da pressão arterial.[22][23] O estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) constatou que o tratamento com ramipril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina, foi associado a um menor risco de morte vascular, infarto do miocárdio e AVC em uma ampla gama de pacientes que corriam um alto risco de eventos cardiovasculares, incluindo os pacientes com DAP.[24][25]
o estudo de Controle Apropriado da Pressão Arterial no Diabetes demonstrou a superioridade do controle intensivo da pressão arterial em relação ao controle moderado da mesma.[26] Pacientes com diabetes, recebendo tratamento anti-hipertensivo intensivo tiveram significativamente menos eventos cardiovasculares em comparação com aqueles pacientes em tratamento moderado para redução da pressão arterial.
hiperlipidemia
O colesterol total elevado, lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicerídeos e lipoproteína(a) foram associado a um maior risco de DAP.[2] Níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL) também foram associados a um aumento do risco. O risco de DAP aumentou em 5% a 10% para cada 10 mg/dL de aumento no colesterol total. Portanto, o manejo farmacológico agressivo das anormalidades lipídicas em pacientes com DAP (por exemplo, com estatinas) é crucial.[27]
Atingir as metas das diretrizes do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) para os níveis de colesterol LDL (LDL-C) (<2.59 mmol/L [<100 mg/dL]) não apenas reduz a carga de aterosclerose nesses pacientes (reduzindo assim a progressão da doença), mas também reduz o evento cardiovascular, a morbidade e as taxas de mortalidade.[28][29]
A terapia de estatina em altas doses demonstrou ser mais eficaz na prevenção de DAP que a terapia com dose moderada.[30]
idade >40 anos
A prevalência aumenta de 0.9% dos 40 aos 49 anos de idade para 14.5% nas pessoas com mais de 70 anos de idade.[31]
história de doença arterial coronariana/doença cerebrovascular
Uma história pessoal ou familiar dessas condições aumenta o risco de desenvolver DAP.[2]
baixos níveis de exercício
Os indivíduos que não se exercitam regularmente correm um risco maior de desenvolver DAP. Exercícios regulares também produzem alterações favoráveis no perfil de fator de risco cardiovascular.[33]
Fracos
proteína C-reativa elevada
O Physicians' Health Study encontrou um risco 2.5 vezes maior de desenvolver DAP nos homens com proteína C-reativa no quartil mais alto.[2]
hiper-homocisteinemia
A associação da hiper-homocisteinemia com a DAP é mais forte que com a doença arterial coronariana. Aproximadamente 30% a 40% dos pacientes com DAP têm altos níveis de homocisteína.[2] Níveis elevados de homocisteína aumenta o risco de progressão da DAP. No entanto, não há evidência que dê suporte ao tratamento da hiperhomocisteinemia na DAP.[32]
vasculite/condições inflamatórias
A presença de uma vasculite como a doença de Buerger ou a arterite de Takayasu, particularmente em combinação com o tabagismo, pode aumentar o risco de desenvolver doença vascular periférica.[34]
fibrodisplasia arterial
Ela pode afetar qualquer artéria, mas geralmente envolve as artérias femoral, ilíaca e poplítea e pode contribuir para a doença vascular periférica, particularmente em pacientes mais jovens.[35]
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