Doença arterial periférica

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Todos os pacientes, independente dos sintomas, devem realizar uma modificação agressiva dos fatores de risco, inclusive o manejo da pressão arterial (<130/80 mmHg), lipídios (lipoproteína de baixa densidade <2.59 mmol/L [<100 mg/dL]), diabetes (HbA1c <7.0), e abandonar o hábito de fumar.[1][2][28][50]

Pacientes com claudicação leve a moderada devem ser aconselhados a continuar andando, e as pessoas que estão suficientemente em forma devem ser incentivadas a matricular-se em um programa de exercício estruturado.[33] [ ]

A terapia antiagregante plaquetária (por exemplo, aspirina ou clopidogrel) e a terapia com estatinas são recomendadas para todos os pacientes com DAP sintomática.[2]

Isquemia aguda de membro

A isquemia do membro aguda é uma emergência médica.[2] Os pacientes que apresentam redução súbita na perfusão do membro com ameaça da viabilidade tecidual necessitam de coleta da história e exame físico com urgência para determinar o início dos sintomas. Eles precisam de rápida avaliação por um cirurgião vascular, com o objetivo de restaurar o fluxo sanguíneo arterial logo que possível.[2] A avaliação vascular de emergência deve ser feita com o índice tornozelo-braquial (ITB) ou com ultrassonografia duplex. Uma vez estabelecido o diagnóstico, os pacientes devem ser iniciados na anticoagulação sistêmica, a menos que contra-indicado, junto com analgesia adequada.[1][2] Para dor isquêmica aguda, paracetamol e um opioide (fraco ou forte) são recomendados, dependendo da intensidade da dor.[42]

A etiologia da isquemia aguda de membro inclui DAP progressiva, embólica, com trombose in situ, trombose com enxerto de bypass, trauma arterial, encarceramento ou cisto poplíteo, estado hipercoagulável ou flegmasia cerulea dolens.

Membro não viável:

Esses pacientes apresentarão sinais de perda tecidual, dano nervoso e perda sensorial e precisarão de amputação.

Membro viável:

Esses pacientes não apresentarão perda tecidual significativa, dano nervoso nem perda sensorial significativa.
Os pacientes devem ter a anatomia arterial definida e devem realizar revascularização.
As opções para revascularização são: terapia trombolítica dirigida por cateter percutâneo; extração mecânica percutânea de trombo ou trombo-aspiração (com ou sem trombólise); e trombectomia cirúrgica, bypass e/ou reparo arterial.[1] Muitas vezes a preferência é pela terapia endovascular, especialmente em pacientes com comorbidades graves.
Ensaios clínicos randomizados e controlados e séries de casos sugerem que a terapia trombolítica intra-arterial é tão eficaz quanto a cirurgia e que ela tem se tornado a modalidade preferida. Os fatores que influenciam a escolha dependem da presença de um deficit neurológico, da duração da isquemia, de sua localização, das comorbidades, do tipo de canalização (artéria ou enxerto) e dos riscos relacionados com o tratamento.[1] [ ] Uroquinase é o trombolítico mais estudado na isquemia aguda dos membros, mas não está mais disponível nos Estados Unidos. As alternativas incluem alteplase, reteplase e tenecteplase.[2][51] Embora existam vários estudos comparativos, nenhum agente ou esquema trombolítico único surgiu como tratamento de primeira escolha.[52][53] A estreptoquinase não é mais usada devido à eficácia reduzida, à elevada taxa de sangramento e a problemas de antigenicidade.

Claudicação (não limitante do estilo de vida)

Os pacientes com claudicação leve a moderada devem ser aconselhados a continuar andando.[33] [ ]

Para pacientes com claudicação ou qualquer outro grau de DAP estabelecida, recomenda-se terapia antiplaquetária (somente aspirina ou clopidogrel) para reduzir o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte vascular.[2] Consultas de acompanhamento, pelo menos anualmente, são necessárias para monitorar o desenvolvimento da coronária, cerebrovascular, ou os sintomas de perna isquêmica.[2]

Claudicação (limitante do estilo de vida)

Os pacientes com sintomas que limitem o estilo de vida devem se submeter a um programa de exercícios supervisionados e à terapia farmacológica para obter alívio dos sintomas.[2] Em diversos estudos (mas de qualidade limitada) a terapia de exercícios demonstrou melhora no tempo de caminhada e no alívio dos sintomas.[33][54] [ ]

Um programa de exercícios supervisionado consiste em um treinamento de 30 a 45 minutos por sessão, 3 vezes por semana, por 12 semanas. Se a terapia de exercício supervisionado não for viável, os programas de ambulação comunitários também têm demonstrado algum benefício.[55]

O alívio dos sintomas pode ser obtido com cilostazol ou naftidrofurila.[56][57] O cilostazol pode melhorar a distância caminhada sem dor em pacientes com claudicação intermitente.[58][59] Uma metanálise demonstrou que a adição de cilostazol à terapia antiagregante plaquetária após intervenções vasculares periféricas está associada a um risco reduzido de reestenose, amputação e revascularização da lesão em alvo.[60] O cilostazol também reduz reestenose angiográfica após angioplastia transluminal percutânea e colocação de stent para lesões angioplásticas transluminais percutâneas.[61] Entretanto, o cilostazol é contra-indicado em: insuficiência cardíaca congestiva; angina instável, infarto do miocárdio recente ou intervenção coronária (dentro de 6 meses); pacientes com história de taquiarritmia grave; e pacientes que estão recebendo 2 ou mais outros anticoagulantes ou agentes antiplaquetários. De acordo com a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency no Reino Unido, deve ser restrito ao uso de segunda linha em pacientes para os quais modificações de estilo de vida e outras intervenções adequadas não conseguiram melhorar suficientemente seus sintomas. MHRA: cilostazol drug alert Opens in new window Os pacientes que estão tomando cilostazol devem ser avaliados quanto aos benefícios 3 meses após o início do tratamento, e deve-se interromper o tratamento se não houver melhora clínica relevante na distância de caminhada. Os pacientes com claudicação intermitente podem melhorar a distância de caminhada por meio de terapia com a naftidrofurila.[62] A naftidrofurila demonstrou ser mais eficaz que o cilostazol em uma revisão sistemática.[63]

Se houver melhora clínica com um programa de exercícios e medicamentos, são recomendadas consultas de acompanhamento. Entretanto, se não houver melhora clínica, os pacientes deverão ser encaminhados a um especialista vascular para definição e avaliação da anatomia para a revascularização. Uma revisão Cochrane constatou que a revascularização não oferece benefícios significativos, comparada com a terapia de exercícios isolada, em termos de desempenho funcional ou qualidade de vida; no entanto, a revascularização combinada com terapia conservadora de exercício supervisionado ou farmacoterapia pode resultar em mais melhoras, comparada com a terapia conservadora isolada.[64][65] A intervenção para claudicação deve ser cuidadosamente considerada, pois há potencial de complicação em qualquer procedimento, e a história natural de claudicação não é agressiva.

Alguns pacientes optam por tomar suplementos fitoterápicos (L-arginina, propionil L-carnitina, ginkgo biloba). Entretanto, o benefício clínico desses suplementos não foi estabelecido.[2][66] [ ]

Isquemia crônica grave de membro (isquemia crítica de membro)

Esses pacientes apresentam sintomas como dor isquêmica em repouso, gangrena ou feridas/úlceras no pé e perna que não cicatrizam.[2] Para esses pacientes, a etiologia isquêmica deverá ser estabelecida com urgência por meio de um exame físico e de estudos vasculares. Se os pacientes apresentarem DAP documentada, eles deverão ser imediatamente encaminhados a um especialista vascular para revascularização.

A estratificação de risco pode ser considerada com base no escore Ferimento, Isquemia, e Infecção do Pé (WiFi, Wound, Ischaemia, and Foot Infection ).[47]

Os pacientes que eram capazes de andar antes do episódio de isquemia crítica de membro, que têm uma expectativa de vida >1 ano e que são aptos a suportar a cirurgia podem ser candidatos à revascularização.

Em pacientes com isquemia crônica crítica de membro inoperável que estão diante da possibilidade de amputação da perna, a estimulação da medula espinhal pode ser uma opção de tratamento útil além do tratamento conservador padrão. Existem evidências de que a estimulação da medula espinhal está associada a taxas mais altas de recuperação do membro e a um alívio mais proeminente da dor em comparação com o tratamento conservador padrão isolado.[67] [ ] Pode haver algumas evidências de ensaios para transplante de células-tronco autólogo de medula óssea como uma opção para pacientes com isquemia crítica do membro.[68] No entanto, outros estudos não conseguiram demonstrar benefício.[69]

Se o paciente não for candidato para revascularização, ele devem ser avaliado para amputação quando necessário e estar tomando a medicação adequada para redução de fator de risco.

Encaminhamento para revascularização

Os seguintes pacientes devem ser encaminhados a um especialista vascular para definição e avaliação da anatomia:

Pacientes com claudicação que limita o estilo de vida que continuam a ter os sintomas limitadores, apesar do exercício e da medicação
Pacientes com sintomas de isquemia crítica de membro (dor isquêmica em repouso, gangrena e feridas/úlceras que não cicatrizam no pé)
Pacientes com isquemia aguda de membro (súbita redução na perfusão do membro com ameaça a viabilidade tecidual).

A revascularização é recomendada para pacientes que apresentam claudicação limitante do estilo de vida e que não obtêm benefícios de medicamentos combinado a um programa de exercícios. Procedimentos endovasculares e cirúrgicos não devem ser realizados em pacientes com DAP somente para impedir a progressão para isquemia crônica dos membros.[2]

Revascularização endovascular ou cirúrgica

As técnicas endovasculares incluem angioplastia transluminal percutânea com dilatação de balão, stents, aterectomia, laser, balões de corte e balões revestidos com medicamento.[70][71] [ ]

A revascularização endovascular é recomendada para doença aortoilíaca com estenose <10 cm e oclusões crônicas <5 cm.[2] Para outras lesões com estenose > 10cm, oclusões crônicas > 5 cm, lesões muito calcificadas e lesões associadas com aneurisma da aorta, recomenda-se a cirurgia, mas as abordagens endovasculares também têm altas taxas de sucesso técnico. Endarterectomia femoral comum é frequentemente realizada para lesões da artéria femoral comum. Esta cirurgia apresenta um alto índice de patência, mas pode estar associada com complicações significativas.[72] Isso pode ser combinado com outros procedimentos ou realizado como procedimento independente.

Para a estenose da artéria femoropoplítea, é recomendada a terapia endovascular se houver estenose distinta <10 cm ou estenose calcificada <5 cm.[2]

A revascularização cirúrgica é recomendada para lesões que envolvem a artéria femoral comum, lesões >10 cm, lesões altamente calcificadas >5 cm, lesões que envolvem o óstio da artéria femoral superficial e a artéria poplítea. Terapia endovascular também pode ser realizada em lesões maiores, pois as mais recentes tecnologias, tais como os balões revestidos com medicamento, começaram a sugerir uma permeabilidade similar à do bypass cirúrgico.[73]

Para lesões da artéria infrapoplítea, o tratamento endovascular tem sido limitado somente a casos de ameaça de perda do membro. Revascularização cirúrgica para alvos tibiais tem patência primária em 1, 3 e 5 anos de 66%, 59% e 55%.[74] Independentemente do procedimento selecionado, todos os pacientes submetidos à revascularização cirúrgica ou endovascular devem receber tratamento vitalício com aspirina.[75][76]

Evidências atuais ainda não estabeleceram se a cirurgia de revascularização ou intervenção endovascular é superior para tratamento inicial de isquemia crítica dos membros, embora muitos cirurgiões tenham adotado uma estratégia do tipo "primeiro endovascular".[77][78] O cuidado deve ser individualizado.

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