Abordagem
A DAP geralmente é subdiagnosticada e subtratada.[3][8] Muitos pacientes com DAP são assintomáticos, mas terão um ou mais fatores de risco.[2][3] O índice tornozelo-braquial (ITB) em repouso é o teste diagnóstico inicial para a DAP.[2] Recomenda-se em todos os pacientes com suspeita de doença dos membros inferiores e com uma história de sintomas por esforço nesses membros, feridas/úlceras no pé que não cicatrizam ou exame de pulso anormal nos membros inferiores. O índice hálux-braquial (IHB) é útil aos pacientes nos quais o ITB não é confiável (por exemplo, artérias não comprimíveis em pacientes com diabetes e idade avançada, assim como em vários pacientes renais em diálise). Outros exames usados para estabelecer o diagnóstico incluem:[2]
Exame da pressão segmentar
Ultrassonografia duplex
Registro de volume de pulso
Ultrassonografia Doppler de ondas contínuas
ITB com exercícios
Angiografia.
Pacientes em risco
Os sintomas de claudicação clássica ocorrem em uma minoria dos pacientes e é razoável medir o ITB em pessoas em risco aumentado de DAP, mas que não têm história ou exame físico indicativos. Isto inclui as pessoas:[2]
Com 65 anos de idade ou mais
Entre 50 a 64 anos de idade com fatores de risco para aterosclerose (por exemplo, diabetes mellitus, história de tabagismo, hiperlipidemia, hipertensão) ou uma história familiar de DAP
As pessoas com menos de 50 anos de idade e portadoras de diabetes mellitus e um outro fator de risco para aterosclerose
Com doença aterosclerótica conhecida em outro leito vascular (por exemplo, estenose das coronárias, carótidas, artéria subclávia, renal, mesentérica ou aneurisma da aorta abdominal).
Outros sinais e sintomas
Mais sinais e sintomas podem levar a um diagnóstico de DAP na presença de fatores de risco:
Cãibras na panturrilha ou no pé ao caminhar, as quais são aliviadas quando em repouso
Dor na coxa ou nádegas ao andar, a qual é aliviada quando em repouso
Disfunção erétil
Dor mais intensa em uma perna
Pulso reduzido.
Deve-se suspeitar de isquemia crítica de membro com os seguintes sintomas:
Dor no pé em repouso
Gangrena
Feridas/úlceras que não cicatrizam no pé
Atrofia muscular
Rubor dependente
Palidez quando a perna é elevada
Perda de pelos sobre o dorso do pé
Unhas do hálux espessadas
Pele brilhante/descamativa.
Deve-se suspeitar de isquemia aguda de membro com os seguintes sintomas:
Os 6 sinais clássicos de isquemia aguda de membro são dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, poiquilotermia e palidez.
Índice tornozelo-braquial
Deve ser realizado um ITB em pacientes que apresentem sintomas ou responderem positivamente a uma revisão de perguntas sobre DAP.[41] Um ITB ≤0.9 é diagnóstico da presença de DAP. O ITB em repouso deve ser utilizado para estabelecer o diagnóstico de DAP em pacientes com claudicação por esforço dos membros inferiores, dor em repouso, isquemia crônica dos membros ou ferias/úlceras de pé que não cicatrizam. É um exame barato e rápido realizado em consultório.[2][3] O ITB é realizado por meio da medição da pressão sistólica das artérias braquiais esquerda e direita, da pressão da artéria dorsal do pé e das artérias tibiais posteriores esquerda e direita. O ITB é calculado pelo valor mais alto da pressão da artéria dorsal do pé e da artéria tibial posterior, dividido pelo valor mais alto da pressão de pulso arterial braquial dos braços esquerdo e direito.
O exame pode não ser tão preciso em pacientes com artérias não comprimíveis (por exemplo, diabetes mellitus de longa duração ou pacientes renais em diálise). Os pacientes com artérias severamente estenóticas ou totalmente ocluídas também podem apresentar ITB normal se houver sistema colateral abundante presente.[41] A DAP em pessoas com diabetes não deve ser descartada com base apenas no índice tornozelo-braquial normal ou elevado.[42] O ITB é um marcador de aterosclerose periférica, bem como um preditor de eventos vasculares.[43]
Índice hálux-braquial (IHB)
O IHB deve ser usado para estabelecer o diagnóstico de DAP em pacientes com suspeita clínica da doença no membro inferior, mas nos quais o exame do ITB não é confiável em decorrência de vasos não comprimíveis (geralmente pacientes com diabetes de longa duração, insuficiência renal ou idade avançada).[2]
Testes adicionais para auxiliar no diagnóstico de DAP
A avaliação da onda da pressão arterial usando o registro do volume de pulso via dispositivo pneumopletismográfico pode adicionar informações valiosas ao ITB isolado, principalmente se o ITB estiver falsamente elevado. ITB com exercícios também é um adjuvante valioso. Um ITB com exercício não fornece informações sobre o local da lesão. No entanto, ele é útil para estabelecer o diagnóstico de DAP nos membros inferiores em pacientes sintomáticos quando os ITBs em repouso forem normais ou limítrofes.[2] As limitações na caminhada podem ser medidas pelo ITB com exercício, juntamente com o início dos sintomas, tempo de recuperação e tempo total de caminhada.
A localização e gravidade da DAP, usando o ultrassom Doppler de onda contínua, são medidas através de uma diminuição no índice de pulsatilidade entre segmentos anatômicos adjacentes proximais e distais.
O índice de pulsatilidade é calculado como Vmax - Vmin/Vmed, sendo:
Vmax = velocidade sistólica máxima
Vmin = velocidade diastólica mínima
Vmed = velocidade média do fluxo sanguíneo.
O local e a magnitude da estenose podem ser determinados com o exame da pressão segmentar, com base nos gradientes de pressão entre os segmentos adjacentes. A medição da pressão segmentar pode ser artefatualmente elevada em pacientes com artérias não comprimíveis.
Exames adicionais
Dependendo dos sintomas do paciente, outros testes diagnósticos podem ser necessários, incluindo uma avaliação mais rigorosa da vasculatura do membro inferior.[2][3] Se o ITB/IHB forem anormais e os sintomas justificarem uma revascularização, o próximo exame a orientar a decisão terapêutica é a ultrassonografia duplex das artérias do membro inferior.[44] A ultrassonografia duplex é custo-efetiva e não invasiva e deve ser realizada primeiro para verificar as estenoses. É mais útil para aconselhar os pacientes que podem não ter uma opção minimamente invasiva para tratar claudicação leve ou moderada.
A angiotomografia (ATG), a angiografia por ressonância magnética (ARM) e a angiografia por cateter podem fornecer os detalhes anatômicos necessários para se determinar a estratégia de revascularização e são investigações iniciais adequadas para pacientes que apresentarem isquemia aguda de membro, mas precisarem de contraste intravenoso.[45] A resolução espacial da ATG e da ARM pode ser mais baixa que a da angiografia digital por subtração.
O local e o grau da estenose também podem ser avaliados por ultrassonografia duplex. Esta é a modalidade preferida e mais usada para avaliar as estenoses.[44] A precisão é diminuída em enxertos de bypass protético calcificado e tortuoso e nos vasos com estenoses múltiplas. No segmento arterial aortoilíaco, a precisão também pode ser reduzida devido aos gases intestinais e ao hábito do corpo.
A visualização do tecido que envolve a artéria usando a angiotomografia (ATG) pode demonstrar estenose decorrente de aneurisma, encarceramento poplíteo ou doença cística da adventícia que não pode ser detectada pela angiografia.
A revascularização pode ocorrer ao mesmo tempo que a angiografia por cateter. É a única modalidade aceita, sendo considerada padrão ouro na avaliação da anatomia vascular e da estenose.
O local anatômico e a estenose podem ser diagnosticados usando angiografia por ressonância magnética (ARM), embora os pacientes com marca-passos, desfibriladores e algum clipe de aneurisma cerebral não possam realizar o exame com segurança. O gadolínio causou fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com insuficiência renal crônica.
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