Doença arterial periférica - Novos tratamentos

Rivaroxabana

Algumas diretrizes dão suporte à adição de rivaroxabana em doses baixas à terapia com aspirina para pacientes sintomáticos com DAP, ou para pacientes pós-revascularização que não apresentam aumento do risco de sangramento.[87] No entanto, essa opção de tratamento ainda não é usada na prática clínica de rotina. Evidências de um ensaio clínico randomizado e controlado indicaram que a adição de rivaroxabana em baixas doses à terapia com aspirina em baixas doses levou a uma redução modesta na ocorrência de eventos adversos cardiovasculares importantes e eventos adversos importantes em membros entre pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e doença arterial periférica (DAP); essa combinação também foi associada com um benefício de mortalidade, comparada com a aspirina isolada.[88][89][90] De acordo com um ensaio clínico randomizado e controlado realizado com uma população composta de pacientes que receberam revascularização endovascular ou cirúrgica, a adição de doses baixas de rivaroxabana à aspirina no período de pós-revascularização (1-3 meses) foi associada a uma incidência significativamente menor do desfecho composto de isquemia aguda dos membros, amputação importante por causas vasculares, infarto do miocárdio, AVC isquêmico ou óbito por causas cardiovasculares, em comparação com pacientes que receberam aspirina isolada.[91] Uma análise subsequente sugeriu que esse benefício é mantido em pacientes que recebem revascularização cirúrgica.[92] No entanto, são necessários estudos maiores e adicionais para estabelecer se esse achado é escalável a uma população mais geral. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a rivaroxabana de baixa dose em combinação com aspirina para reduzir o risco de eventos cardiovasculares importantes (morte cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) em pacientes com DAC ou DAP e em pacientes submetidos à revascularização de membro inferior devido à DAP sintomática. Na Europa, a European Medicines Agency aprovou a rivaroxabana em baixa dose quando administrada conjuntamente com aspirina para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pacientes adultos com DAC ou DAP sintomática em alto risco de eventos isquêmicos.

Angiogênese terapêutica

A angiogênese terapêutica (administração de fatores de crescimento vascular) surgiu como um possível tratamento alternativo para a DAP. Evidências preliminares sugerem que o implante autólogo de células mononucleares da medula óssea em pacientes de DAP com isquemia crítica de membro pode melhorar os sintomas isquêmicos do membro inferior.[93][94] Isso também é apoiado pelos resultados de duas revisões sistemáticas.[95][96] Entretanto, dados adicionais de estudos maiores são necessários antes de conclusões definitivas serem obtidas.

Cateter balão

A FDA aprovou o cateter de angioplastia transluminal percutânea (ATP) com balão medicamentoso revestido Lutonix® 035, o cateter de ATP com balão revestido de paclitaxel IN.PACT Admiral® e o balão de angioplastia Stellarex® revestido por medicamento para o tratamento de lesões femoro-poplíteas.[97][98][99][100] Esses balões medicamentosos podem melhorar os desfechos de angioplastia em longo prazo. No entanto, uma revisão Cochrane constatou que as evidências atuais não são suficientes para provar isso.[101] [ ] Além disso, uma metanálise encontrou sinais de aumento da mortalidade em pacientes tratados com stents e balões revestidos com paclitaxel.[102] Isso levou a FDA a divulgar um alerta aconselhando que os pacientes que foram tratados com esses dispositivos deveriam ser rigorosamente monitorados, e que os estudos clínicos devem continuar.[103] No Reino Unido, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency não recomenda o uso de dispositivos revestidos com paclitaxel no tratamento de rotina de pacientes com claudicação intermitente, mas pode ser uma opção em casos de isquemia crítica de membro se os benefícios forem maiores que os riscos.[104]

Vorapaxar

Um antagonista de receptor de trombina que age como um potente agente antiplaquetário. Em ensaios clínicos que incluíram pacientes com infarto do miocárdio recente ou DAP, a adição de vorapaxar sobre um fundo de aspirina e/ou clopidogrel foi associada a uma redução de eventos cardiovasculares adversos importantes durante o acompanhamento de longo prazo. Uma análise de subgrupo de pacientes com DAP também sugeriu que o vorapaxar foi associado a uma redução na isquemia aguda dos membros.[105]

Evolocumabe

Um anticorpo monoclonal humano que inibe pró-proteína convertase subtilisina/Kexin tipo 9 (PCSK9). O FDA aprovou o evolocumab para reduzir o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e revascularização coronariana em adultos com doença cardiovascular estabelecida. Na Europa, o evolocumab é indicado também em adultos com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou DAP) para reduzir o risco cardiovascular, reduzindo os níveis de colesterol da lipoproteína de baixa densidade, como um complemento para a correção dos outros fatores de risco. Dados emergentes também sugerem que inibidores de PCSK9 podem reduzir o risco de eventos principais membro adversos em pacientes com doença arterial periférica.[106]