Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

mulheres não gestantes ou amamentando

1ª linha – monitoramento ativo

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas <3 meses: leve
1ª linha – 

monitoramento ativo

Monitoramento ativo em pacientes com sintomas subliminares de TEPT dentro de 1 mês de um evento traumático.

Um contato de acompanhamento deve ser agendado dentro de 1 mês.[43]

Para os pacientes que sofreram um trauma muito recente, não devem ocorrer intervenções sistemáticas com uma sessão ou com várias sessões focadas no evento traumático (incluindo intervenções muitas vezes chamadas de debriefing).[42][43][44][69][70][71]

1ª linha – monitoramento ativo

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas <3 meses: moderado
1ª linha – 

monitoramento ativo

Monitoramento ativo em pacientes com sintomas subliminares de TEPT dentro de 1 mês de um evento traumático.

Um contato de acompanhamento deve ser agendado dentro de 1 mês.[43]

Alguns pacientes com sintomas moderados podem ser considerados para terapias geralmente indicadas para sintomas graves; entretanto, isso é determinado, principalmente, pela escolha do paciente.

Para os pacientes que sofreram um trauma muito recente, não devem ocorrer intervenções sistemáticas com uma sessão ou com várias sessões focadas no evento traumático (incluindo intervenções muitas vezes chamadas de debriefing).[42][43][44][69][70][71]

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental focada no trauma

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas <3 meses: grave
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental focada no trauma

Recomendada para pacientes com sintomas graves (ou seja, o sofrimento causado é considerado insuportável pelo paciente e/ou os sintomas impactam significativamente o comportamento social e/ou ocupacional e/ou há risco significativo de suicídio, perigo a si mesmo ou a outras pessoas) presentes por <3 meses após o trauma.[44][69][73]

Se o tratamento começar no primeiro mês após o trauma, intervenções mais breves (ou seja, 5 sessões) poderão ser eficazes. Caso contrário, a duração do tratamento deve ser de 8 a 12 sessões se o TEPT tiver sido originado por um único evento. Deve-se considerar uma duração de tratamento além de 12 sessões se vários problemas precisarem ser abordados (por exemplo, perda traumática de um ente querido, eventos traumáticos múltiplos, incapacidade crônica resultante de trauma, presença de comorbidades).

As sessões de tratamento devem ser regulares e frequentes (ou seja, pelo menos uma vez por semana); sessões mais longas (por exemplo, 90 minutos) muitas vezes são necessárias quando o trauma é discutido durante a sessão de tratamento.

No início, talvez seja difícil para as pessoas revelarem detalhes de seu evento traumático. Nesses casos, pode ser necessário dedicar várias sessões para estabelecer uma relação terapêutica de confiança e a estabilização emocional, antes de abordar o evento traumático.

Para os pacientes que sofreram um trauma muito recente, não devem ocorrer intervenções sistemáticas com uma sessão ou com várias sessões focadas no evento traumático (incluindo intervenções muitas vezes chamadas de debriefing).[42][43][44][69][70][71]

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT)

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT)

Aos pacientes com sintomas graves presentes por ≥3 meses deve ser oferecida psicoterapia focada no trauma, como TCC-FT.[44][73][74][75]

A duração do tratamento deve ser de 8 a 12 sessões se o TEPT tiver sido originado por um único evento. Deve-se considerar uma duração de tratamento além de 12 sessões se vários problemas precisarem ser abordados (por exemplo, perda traumática de um ente querido, eventos traumáticos múltiplos, incapacidade crônica resultante de trauma, presença de comorbidades).

As sessões de tratamento devem ser regulares e frequentes (ou seja, pelo menos uma vez por semana); sessões mais longas (por exemplo, 90 minutos) muitas vezes são necessárias quando o trauma é discutido durante a sessão de tratamento.

No início, talvez seja difícil para as pessoas revelarem detalhes de seu evento traumático. Nesses casos, pode ser necessário dedicar várias sessões para estabelecer uma relação terapêutica de confiança e a estabilização emocional antes de abordar o evento traumático ou considerar oferecer uma intervenção com base na TCC não focada no trauma.

Considerar – farmacoterapia

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Devido ao efeito baixo em revisões sistemáticas, a farmacoterapia deve ser considerada somente após o tratamento psicológico focado no trauma ter sido iniciado, ou nas seguintes situações: quando o paciente expressar preferência por não se envolver em um tratamento psicológico focado no trauma, ou não puder iniciar a terapia psicológica devido a uma ameaça grave ou trauma adicional constante (por exemplo, ameaça de violência doméstica constante); quando o paciente não tiver apresentado resposta ou não tiver tolerado um ciclo de terapia psicológica focada no trauma; quando não houver terapias psicológicas disponíveis de maneira oportuna; ou como adjuvante à terapia psicológica em adultos quando houver depressão comórbida significativa ou hiperexcitação intensa que cause impacto significativo sobre a capacidade de se beneficiar de uma terapia psicológica.[42][43][44][83][84]

A evidência mais sólida encontra-se nos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) paroxetina, fluoxetina e sertralina, embora reconheça-se que esses agentes têm pouco efeito.[75][85][86][87][88]​ Um ISRS licenciado para transtorno de pânico deve ser oferecido como primeira linha.[43]​

Caso não haja resposta a um ISRS em particular, considere aumentar a dosagem (dentro dos limites aprovados), trocar para um ISRS diferente ou iniciar o inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina. A venlafaxina reduz os sintomas de TEPT, bem como a incapacidade funcional e também pode ser uma opção adequada para os pacientes que não toleram ISRSs.[85][89]

Na ausência de uma resposta adequada, a terapia com um ISRS ou a venlafaxina pode ser intensificada com a risperidona, a quetiapina ou o antagonista de adrenorreceptor alfa-1 prazosina.[89] A quetiapina e a risperidona são antipsicóticos atípicos. A risperidona demonstrou alguns resultados promissores, como intensificação do tratamento para oxs pacientes com TEPT que tiverem apresentado resposta parcial a um ISRS, embora um grande estudo de veteranos não tenha considerado a risperidona superior ao placebo.[83][88][90][91] A prazosina demonstrou eficácia na redução específica da gravidade e da frequência de pesadelos relacionados ao trauma.[88] Devido à sua eficácia comprovada como monoterapia, a quetiapina pode ser usada isoladamente se os ISRSs ou a venlafaxina não forem tolerados.[89]

Caso os sintomas clinicamente significativos ainda estejam evidentes apesar do tratamento com um ISRS, venlafaxina, risperidona (adjuvante), prazosina (adjuvante) ou quetiapina (adjuvante ou monoterapia), pode-se considerar um tratamento menos baseado em evidências.[89] Três ensaios clínicos randomizados e controlados individuais encontraram evidências de superioridade sobre o placebo para o antidepressivo tricíclico amitriptilina, o inibidor da monoamina oxidase fenelzina e o antidepressivo tetracíclico mais recente mirtazapina.[92][93][94] Em virtude do pequeno tamanho desses estudos individuais, a amitriptilina, a fenelzina e a mirtazapina são consideradas opções menos preferíveis. Uma revisão Cochrane concluiu que a amitriptilina e a mirtazapina podem melhorar os sintomas de TEPT com base em evidências de baixa certeza.[85]

Se houver resposta ao tratamento medicamentoso, o medicamento deve ser mantido por, no mínimo, 12 meses antes da retirada gradual, geralmente por um período de 4 semanas, embora alguns pacientes possam necessitar de um período maior para a retirada.

Opções primárias

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

--E--

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

risperidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

prazosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

amitriptilina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

ou

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

1ª linha – dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (EMDR)

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
1ª linha – 

dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (EMDR)

Aos pacientes com sintomas graves presentes por 3 meses deve ser oferecida psicoterapia focada no trauma, como EMDR.[44][73][75]

Os procedimentos são baseados no estímulo do processamento das próprias informações do paciente para ajudar a integrar o evento alvo como uma memória contextualizada adaptativa. As pessoas são preparadas para lidar com a memória e associações, enquanto sua atenção também é atraída por um estímulo físico bilateral (por exemplo, movimentos oculares, toques ou tons).

A duração do tratamento deve ser de 8 a 12 sessões se o TEPT tiver sido originado por um único evento. Deve-se considerar uma duração de tratamento além de 12 sessões se vários problemas precisarem ser abordados (por exemplo, perda traumática de um ente querido, eventos traumáticos múltiplos, incapacidade crônica resultante de trauma, presença de comorbidades).

Considerar – farmacoterapia

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Devido ao efeito baixo em revisões sistemáticas, a farmacoterapia deve ser considerada somente após o tratamento psicológico focado no trauma ter sido iniciado, ou nas seguintes situações: quando o paciente expressar preferência por não se envolver em um tratamento psicológico focado no trauma, ou não puder iniciar a terapia psicológica devido a uma ameaça grave ou trauma adicional constante (por exemplo, ameaça de violência doméstica constante); quando o paciente não tiver apresentado resposta ou não tiver tolerado um ciclo de terapia psicológica focada no trauma; quando não houver terapias psicológicas disponíveis de maneira oportuna; ou como adjuvante à terapia psicológica em adultos quando houver depressão comórbida significativa ou hiperexcitação intensa que cause impacto significativo sobre a capacidade de se beneficiar de uma terapia psicológica.[42][43][44][83][84]

A evidência mais sólida encontra-se nos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) paroxetina, fluoxetina e sertralina, embora reconheça-se que esses agentes têm pouco efeito.[75][85][86][87][88]​ Um ISRS licenciado para transtorno de pânico deve ser oferecido como primeira linha.[43]​

Caso não haja resposta a um ISRS em particular, considere aumentar a dosagem (dentro dos limites aprovados), trocar para um ISRS diferente ou iniciar o inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina. A venlafaxina reduz os sintomas de TEPT, bem como a incapacidade funcional e também pode ser uma opção adequada para os pacientes que não toleram ISRSs.[85][89]

Na ausência de uma resposta adequada, a terapia com um ISRS ou a venlafaxina pode ser intensificada com a risperidona, a quetiapina ou o antagonista de adrenorreceptor alfa-1 prazosina.[89] A quetiapina e a risperidona são antipsicóticos atípicos. A risperidona demonstrou alguns resultados promissores, como intensificação do tratamento para oxs pacientes com TEPT que tiverem apresentado resposta parcial a um ISRS, embora um grande estudo de veteranos não tenha considerado a risperidona superior ao placebo.[83][88][90][91] A prazosina demonstrou eficácia na redução específica da gravidade e da frequência de pesadelos relacionados ao trauma.[88] Devido à sua eficácia comprovada como monoterapia, a quetiapina pode ser usada isoladamente se os ISRSs ou a venlafaxina não forem tolerados.[89]

Caso os sintomas clinicamente significativos ainda estejam evidentes apesar do tratamento com um ISRS, venlafaxina, risperidona (adjuvante), prazosina (adjuvante) ou quetiapina (adjuvante ou monoterapia), pode-se considerar um tratamento menos baseado em evidências.[89] Três ensaios clínicos randomizados e controlados individuais encontraram evidências de superioridade sobre o placebo para o antidepressivo tricíclico amitriptilina, o inibidor da monoamina oxidase fenelzina e o antidepressivo tetracíclico mais recente mirtazapina.[92][93][94] Em virtude do pequeno tamanho desses estudos individuais, a amitriptilina, a fenelzina e a mirtazapina são consideradas opções menos preferíveis. Uma revisão Cochrane concluiu que a amitriptilina e a mirtazapina podem melhorar os sintomas de TEPT com base em evidências de baixa certeza.[85]

Se houver resposta ao tratamento medicamentoso, o medicamento deve ser mantido por, no mínimo, 12 meses antes da retirada gradual, geralmente por um período de 4 semanas, embora alguns pacientes possam necessitar de um período maior para a retirada.

Opções primárias

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

--E--

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

risperidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

prazosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

amitriptilina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

ou

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

2ª linha – terapia psicológica alternativa

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
2ª linha – 

terapia psicológica alternativa

Aos pacientes que não apresentam melhora (ou apresentam melhora limitada) com tratamento psicológico focado no trauma, deve-se oferecer uma forma alternativa de tratamento psicológico focado no trauma ou terapia cognitivo-comportamental não focada no trauma: o que não foi testado na primeira vez.

Considerar – farmacoterapia

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Devido ao efeito baixo em revisões sistemáticas, a farmacoterapia deve ser considerada somente após o tratamento psicológico focado no trauma ter sido iniciado, ou nas seguintes situações: quando o paciente expressar preferência por não se envolver em um tratamento psicológico focado no trauma, ou não puder iniciar a terapia psicológica devido a uma ameaça grave ou trauma adicional constante (por exemplo, ameaça de violência doméstica constante); quando o paciente não tiver apresentado resposta ou não tiver tolerado um ciclo de terapia psicológica focada no trauma; quando não houver terapias psicológicas disponíveis de maneira oportuna; ou como adjuvante à terapia psicológica em adultos quando houver depressão comórbida significativa ou hiperexcitação intensa que cause impacto significativo sobre a capacidade de se beneficiar de uma terapia psicológica.[42][43][44][83][84]

A evidência mais sólida encontra-se nos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) paroxetina, fluoxetina e sertralina, embora reconheça-se que esses agentes têm pouco efeito.[75][85][86][87][88]​ Um ISRS licenciado para transtorno de pânico deve ser oferecido como primeira linha.[43]​

Caso não haja resposta a um ISRS em particular, considere aumentar a dosagem (dentro dos limites aprovados), trocar para um ISRS diferente ou iniciar o inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina. A venlafaxina reduz os sintomas de TEPT, bem como a incapacidade funcional e também pode ser uma opção adequada para os pacientes que não toleram ISRSs.[85][89]

Na ausência de uma resposta adequada, a terapia com um ISRS ou a venlafaxina pode ser intensificada com a risperidona, a quetiapina ou o antagonista de adrenorreceptor alfa-1 prazosina.[89] A quetiapina e a risperidona são antipsicóticos atípicos. A risperidona demonstrou alguns resultados promissores, como intensificação do tratamento para oxs pacientes com TEPT que tiverem apresentado resposta parcial a um ISRS, embora um grande estudo de veteranos não tenha considerado a risperidona superior ao placebo.[83][88][90][91] A prazosina demonstrou eficácia na redução específica da gravidade e da frequência de pesadelos relacionados ao trauma.[88] Devido à sua eficácia comprovada como monoterapia, a quetiapina pode ser usada isoladamente se os ISRSs ou a venlafaxina não forem tolerados.[89]

Caso os sintomas clinicamente significativos ainda estejam evidentes apesar do tratamento com um ISRS, venlafaxina, risperidona (adjuvante), prazosina (adjuvante) ou quetiapina (adjuvante ou monoterapia), pode-se considerar um tratamento menos baseado em evidências.[89] Três ensaios clínicos randomizados e controlados individuais encontraram evidências de superioridade sobre o placebo para o antidepressivo tricíclico amitriptilina, o inibidor da monoamina oxidase fenelzina e o antidepressivo tetracíclico mais recente mirtazapina.[92][93][94] Em virtude do pequeno tamanho desses estudos individuais, a amitriptilina, a fenelzina e a mirtazapina são consideradas opções menos preferíveis. Uma revisão Cochrane concluiu que a amitriptilina e a mirtazapina podem melhorar os sintomas de TEPT com base em evidências de baixa certeza.[85]

Se houver resposta ao tratamento medicamentoso, o medicamento deve ser mantido por, no mínimo, 12 meses antes da retirada gradual, geralmente por um período de 4 semanas, embora alguns pacientes possam necessitar de um período maior para a retirada.

Opções primárias

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

--E--

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

risperidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

prazosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

amitriptilina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

ou

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

2ª linha – psicoterapia não focada no trauma

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
2ª linha – 

psicoterapia não focada no trauma

Intervenções psicológicas não focadas no trauma, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), são recomendadas para pacientes que não estão prontos para as intervenções focadas no trauma e para aqueles que provavelmente não serão capazes de tolerar a intervenção focada no trauma.

Todos os programas de TCC não focados no trauma para TEPT incluem um elemento de educação psicológica, além de terapia cognitiva e/ou manejo do estresse.

Considerar – farmacoterapia

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Devido ao efeito baixo em revisões sistemáticas, a farmacoterapia deve ser considerada somente após o tratamento psicológico focado no trauma ter sido iniciado, ou nas seguintes situações: quando o paciente expressar preferência por não se envolver em um tratamento psicológico focado no trauma, ou não puder iniciar a terapia psicológica devido a uma ameaça grave ou trauma adicional constante (por exemplo, ameaça de violência doméstica constante); quando o paciente não tiver apresentado resposta ou não tiver tolerado um ciclo de terapia psicológica focada no trauma; quando não houver terapias psicológicas disponíveis de maneira oportuna; ou como adjuvante à terapia psicológica em adultos quando houver depressão comórbida significativa ou hiperexcitação intensa que cause impacto significativo sobre a capacidade de se beneficiar de uma terapia psicológica.[42][43][44][83][84]

A evidência mais sólida encontra-se nos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) paroxetina, fluoxetina e sertralina, embora reconheça-se que esses agentes têm pouco efeito.[75][85][86][87][88]​ Um ISRS licenciado para transtorno de pânico deve ser oferecido como primeira linha.[43]​

Caso não haja resposta a um ISRS em particular, considere aumentar a dosagem (dentro dos limites aprovados), trocar para um ISRS diferente ou iniciar o inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina. A venlafaxina reduz os sintomas de TEPT, bem como a incapacidade funcional e também pode ser uma opção adequada para os pacientes que não toleram ISRSs.[85][89]

Na ausência de uma resposta adequada, a terapia com um ISRS ou a venlafaxina pode ser intensificada com a risperidona, a quetiapina ou o antagonista de adrenorreceptor alfa-1 prazosina.[89] A quetiapina e a risperidona são antipsicóticos atípicos. A risperidona demonstrou alguns resultados promissores, como intensificação do tratamento para oxs pacientes com TEPT que tiverem apresentado resposta parcial a um ISRS, embora um grande estudo de veteranos não tenha considerado a risperidona superior ao placebo.[83][88][90][91] A prazosina demonstrou eficácia na redução específica da gravidade e da frequência de pesadelos relacionados ao trauma.[88] Devido à sua eficácia comprovada como monoterapia, a quetiapina pode ser usada isoladamente se os ISRSs ou a venlafaxina não forem tolerados.[89]

Caso os sintomas clinicamente significativos ainda estejam evidentes apesar do tratamento com um ISRS, venlafaxina, risperidona (adjuvante), prazosina (adjuvante) ou quetiapina (adjuvante ou monoterapia), pode-se considerar um tratamento menos baseado em evidências.[89] Três ensaios clínicos randomizados e controlados individuais encontraram evidências de superioridade sobre o placebo para o antidepressivo tricíclico amitriptilina, o inibidor da monoamina oxidase fenelzina e o antidepressivo tetracíclico mais recente mirtazapina.[92][93][94] Em virtude do pequeno tamanho desses estudos individuais, a amitriptilina, a fenelzina e a mirtazapina são consideradas opções menos preferíveis. Uma revisão Cochrane concluiu que a amitriptilina e a mirtazapina podem melhorar os sintomas de TEPT com base em evidências de baixa certeza.[85]

Se houver resposta ao tratamento medicamentoso, o medicamento deve ser mantido por, no mínimo, 12 meses antes da retirada gradual, geralmente por um período de 4 semanas, embora alguns pacientes possam necessitar de um período maior para a retirada.

Opções primárias

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

--E--

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

risperidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

prazosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

amitriptilina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

ou

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

2ª linha – farmacoterapia isolada

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CONTÍNUA
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mulheres não gestantes ou amamentando
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sintomas ≥3 meses
2ª linha – 

farmacoterapia isolada

Devido ao efeito baixo em revisões sistemáticas, a farmacoterapia deve ser considerada somente após o tratamento psicológico focado no trauma ter sido iniciado, ou nas seguintes situações: quando o paciente expressar preferência por não se envolver em um tratamento psicológico focado no trauma, ou não puder iniciar a terapia psicológica devido a uma ameaça grave ou trauma adicional constante (por exemplo, ameaça de violência doméstica constante); quando o paciente não tiver apresentado resposta ou não tiver tolerado um ciclo de terapia psicológica focada no trauma; quando não houver terapias psicológicas disponíveis de maneira oportuna; ou como adjuvante à terapia psicológica em adultos quando houver depressão comórbida significativa ou hiperexcitação intensa que cause impacto significativo sobre a capacidade de se beneficiar de uma terapia psicológica.[42][43][44][83][84]

A evidência mais sólida encontra-se nos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) paroxetina, fluoxetina e sertralina, embora reconheça-se que esses agentes têm pouco efeito.[75][85][86][87][88]​ Um ISRS licenciado para transtorno de pânico deve ser oferecido como primeira linha.[43]​

Caso não haja resposta a um ISRS em particular, considere aumentar a dosagem (dentro dos limites aprovados), trocar para um ISRS diferente ou iniciar o inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina. A venlafaxina reduz os sintomas de TEPT, bem como a incapacidade funcional e também pode ser uma opção adequada para os pacientes que não toleram ISRSs.[85][89]

Na ausência de uma resposta adequada, a terapia com um ISRS ou a venlafaxina pode ser intensificada com a risperidona, a quetiapina ou o antagonista de adrenorreceptor alfa-1 prazosina.[89] A quetiapina e a risperidona são antipsicóticos atípicos. A risperidona demonstrou alguns resultados promissores, como intensificação do tratamento para oxs pacientes com TEPT que tiverem apresentado resposta parcial a um ISRS, embora um grande estudo de veteranos não tenha considerado a risperidona superior ao placebo.[83][88][90][91] A prazosina demonstrou eficácia na redução específica da gravidade e da frequência de pesadelos relacionados ao trauma.[88] Devido à sua eficácia comprovada como monoterapia, a quetiapina pode ser usada isoladamente se os ISRSs ou a venlafaxina não forem tolerados.[89]

Caso os sintomas clinicamente significativos ainda estejam evidentes apesar do tratamento com um ISRS, venlafaxina, risperidona (adjuvante), prazosina (adjuvante) ou quetiapina (adjuvante ou monoterapia), pode-se considerar um tratamento menos baseado em evidências.[89] Três ensaios clínicos randomizados e controlados individuais encontraram evidências de superioridade sobre o placebo para o antidepressivo tricíclico amitriptilina, o inibidor da monoamina oxidase fenelzina e o antidepressivo tetracíclico mais recente mirtazapina.[92][93][94] Em virtude do pequeno tamanho desses estudos individuais, a amitriptilina, a fenelzina e a mirtazapina são consideradas opções menos preferíveis. Uma revisão Cochrane concluiu que a amitriptilina e a mirtazapina podem melhorar os sintomas de TEPT com base em evidências de baixa certeza.[85]

Se houver resposta ao tratamento medicamentoso, o medicamento deve ser mantido por, no mínimo, 12 meses antes da retirada gradual, geralmente por um período de 4 semanas, embora alguns pacientes possam necessitar de um período maior para a retirada.

Opções primárias

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

paroxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

--E--

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

risperidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

prazosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

quetiapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

amitriptilina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

ou

fenelzina: 15 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

gestantes ou lactantes

1ª linha – monitoramento ativo

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CONTÍNUA
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gestantes ou lactantes
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sintomas <3 meses: leve
1ª linha – 

monitoramento ativo

Monitoramento ativo em pacientes com sintomas subliminares de TEPT dentro de 1 mês de um evento traumático.

Um contato de acompanhamento deve ser agendado dentro de 1 mês.[43]

Para os pacientes que sofreram um trauma muito recente, não devem ocorrer intervenções sistemáticas com uma sessão ou com várias sessões focadas no evento traumático (incluindo intervenções muitas vezes chamadas de debriefing).[42][43][44][69][70][71]

1ª linha – monitoramento ativo

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CONTÍNUA
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gestantes ou lactantes
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sintomas <3 meses: moderado
1ª linha – 

monitoramento ativo

Monitoramento ativo em pacientes com sintomas subliminares de TEPT dentro de 1 mês de um evento traumático.

Um contato de acompanhamento deve ser agendado dentro de 1 mês.[43]

Alguns pacientes com sintomas moderados podem ser considerados para terapias geralmente indicadas para sintomas graves; entretanto, isso é determinado, principalmente, pela escolha do paciente.

Para os pacientes que sofreram um trauma muito recente, não devem ocorrer intervenções sistemáticas com uma sessão ou com várias sessões focadas no evento traumático (incluindo intervenções muitas vezes chamadas de debriefing).[42][43][44][69][70][71]

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental focada no trauma

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CONTÍNUA
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gestantes ou lactantes
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sintomas <3 meses: grave
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental focada no trauma

Recomendada para pacientes com sintomas graves (ou seja, o sofrimento causado é considerado insuportável pelo paciente e/ou os sintomas impactam significativamente o comportamento social e/ou ocupacional e/ou há risco significativo de suicídio, perigo a si mesmo ou a outras pessoas) presentes por <3 meses após o trauma.[44][69][73]

Se o tratamento começar no primeiro mês após o trauma, intervenções mais breves (ou seja, 5 sessões) poderão ser eficazes. Caso contrário, a duração do tratamento deve ser de 8 a 12 sessões se o TEPT tiver sido originado por um único evento. Deve-se considerar uma duração de tratamento além de 12 sessões se vários problemas precisarem ser abordados (por exemplo, perda traumática de um ente querido, eventos traumáticos múltiplos, incapacidade crônica resultante de trauma, presença de comorbidades).

As sessões de tratamento devem ser regulares e frequentes (ou seja, pelo menos uma vez por semana); sessões mais longas (por exemplo, 90 minutos) muitas vezes são necessárias quando o trauma é discutido durante a sessão de tratamento.

No início, talvez seja difícil para as pessoas revelarem detalhes de seu evento traumático. Nesses casos, pode ser necessário dedicar várias sessões para estabelecer uma relação terapêutica de confiança e a estabilização emocional, antes de abordar o evento traumático.

Para os pacientes que sofreram um trauma muito recente, não devem ocorrer intervenções sistemáticas com uma sessão ou com várias sessões focadas no evento traumático (incluindo intervenções muitas vezes chamadas de debriefing).[42][43][44][69][70][71]

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT)

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CONTÍNUA
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gestantes ou lactantes
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sintomas ≥3 meses
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT)

Aos pacientes com sintomas graves presentes por ≥3 meses deve ser oferecida psicoterapia focada no trauma, como TCC-FT.[44][73][75]

A duração do tratamento deve ser de 8 a 12 sessões se o TEPT tiver sido originado por um único evento. Deve-se considerar uma duração de tratamento além de 12 sessões se vários problemas precisarem ser abordados (por exemplo, perda traumática de um ente querido, eventos traumáticos múltiplos, incapacidade crônica resultante de trauma, presença de comorbidades).

As sessões de tratamento devem ser regulares e frequentes (ou seja, pelo menos uma vez por semana); sessões mais longas (por exemplo, 90 minutos) muitas vezes são necessárias quando o trauma é discutido durante a sessão de tratamento.

No início, talvez seja difícil para as pessoas revelarem detalhes de seu evento traumático. Nesses casos, pode ser necessário dedicar várias sessões para estabelecer uma relação terapêutica de confiança e a estabilização emocional, antes de abordar o evento traumático.

1ª linha – dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (EMDR)

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CONTÍNUA
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gestantes ou lactantes
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sintomas ≥3 meses
1ª linha – 

dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (EMDR)

Aos pacientes com sintomas graves presentes por 3 meses deve ser oferecida psicoterapia focada no trauma, como EMDR.[44][73][75]

Os procedimentos são baseados no estímulo do processamento das próprias informações do paciente para ajudar a integrar o evento alvo como uma memória contextualizada adaptativa. As pessoas são preparadas para lidar com a memória e associações, enquanto sua atenção também é atraída por um estímulo físico bilateral (por exemplo, movimentos oculares, toques ou tons).

A duração do tratamento deve ser de 8 a 12 sessões se o TEPT tiver sido originado por um único evento. Deve-se considerar uma duração de tratamento além de 12 sessões se vários problemas precisarem ser abordados (por exemplo, perda traumática de um ente querido, eventos traumáticos múltiplos, incapacidade crônica resultante de trauma, presença de comorbidades).

2ª linha – psicoterapia alternativa focada no trauma

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CONTÍNUA
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gestantes ou lactantes
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sintomas ≥3 meses
2ª linha – 

psicoterapia alternativa focada no trauma

Aos pacientes que não apresentam melhora (ou apresentam melhora limitada) com tratamento psicológico focado no trauma, deve-se oferecer uma forma alternativa de tratamento psicológico focado no trauma ou terapia cognitivo-comportamental não focada no trauma: o que não foi testado na primeira vez.

2ª linha – psicoterapia não focada no trauma

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CONTÍNUA
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gestantes ou lactantes
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sintomas ≥3 meses
2ª linha – 

psicoterapia não focada no trauma

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) não focada no trauma é recomendada para pacientes que não estão prontos para as intervenções focadas no trauma e para aqueles que provavelmente não serão capazes de tolerar a intervenção focada no trauma.

Todos os programas de TCC não focados no trauma para TEPT incluem um elemento de educação psicológica, além de terapia cognitiva e/ou manejo do estresse.

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