Abordagem
Embora algumas pessoas com transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) possam se recuperar sem nenhuma (ou pouca) intervenção, muitas daquelas que não recebem tratamento eficaz desenvolvem problemas crônicos ao longo do tempo. A maioria das pessoas que apresenta TEPT já apresentava sintomas por vários meses ou até anos. A duração do transtorno não impede que as pessoas se beneficiem com um tratamento eficaz. A gravidade da resposta inicial ao trauma é um indicador razoável da necessidade de intervenção precoce. O TEPT responde a uma variedade de intervenções farmacológicas e psicológicas.
Objetivos do tratamento
Os objetivos do tratamento são:[68]
Reduzir a gravidade dos sintomas
Prevenir ou tratar comorbidades clínicas relacionadas ao trauma que estão presentes ou possam surgir
Melhorar o funcionamento adaptativo e restaurar a sensação de segurança e confiança
Prevenir recidivas
Limitar a generalização do perigo vivenciado como resultado de um evento traumático.
Princípios gerais de tratamento
Todos os pacientes devem ser tratados com respeito, confiança e compreensão, usando o mínimo de linguagem técnica. Os profissionais de saúde devem estar familiarizados com o contexto cultural do paciente e tomar os passos apropriados para transpor as barreiras apresentadas pelo idioma ou por diferenças culturais: por exemplo, presença de intérpretes e terapeutas com conhecimento de ambas as culturas. O apoio prático fornecido de maneira empática é importante para promover a recuperação após eventos traumáticos.[43]
Todos os tratamentos devem ser fornecidos por profissionais competentes e adequadamente treinados, respaldados pela formação em psicologia. Isso deve incluir informações sobre reações comuns ao trauma (incluindo sintomas de TEPT e sua evolução e tratamento) e sobre o provável curso do tratamento. Os profissionais que realizam o tratamento devem receber supervisão adequada.[43]
Profissionais de saúde e assistentes sociais devem estar cientes do impacto psicológico de incidentes traumáticos ao tratar de sobreviventes logo após o incidente e oferecer apoio prático, social e emocional aos envolvidos.
O tratamento não deve ser interrompido ou postergado por processos legais ou pedidos de indenização.[43]
Os pacientes provavelmente estarão ansiosos pelo início do tratamento. Os profissionais de saúde devem reconhecer o desafio que isso representa e responder de forma adequada: por exemplo, monitorando as pessoas que não comparecem às consultas agendadas. Tratamentos psicológicos direcionados ao trauma devem ser cogitados somente quando o paciente considerar que seja seguro prosseguir.[43]
As famílias e os cuidadores têm uma função importante no apoio às pessoas com TEPT. Como ocorre com outras condições psiquiátricas, especialmente as de longa duração, é importante reconhecer o peso que recai sobre os cuidadores. Dependendo da natureza do trauma e suas consequências, as famílias também podem precisar de apoio. Os profissionais de saúde devem estar cientes do impacto do TEPT em toda a família do paciente e, quando adequado, garantir que as famílias dos pacientes com TEPT sejam informadas sobre as reações comuns a eventos traumáticos, incluindo os sintomas do TEPT e sua evolução e tratamento.[43]
A recuperação de um TEPT pode ser facilitada ao garantir que os pacientes e suas famílias recebam o devido apoio social e prático, em especial imediatamente após o trauma. Se necessário, deve-se oferecer ajuda ou aconselhamento sobre como reduzir ou eliminar as ameaças contínuas relacionadas ao evento traumático.[43]
Para orientar e informar os esforços de intervenção e prevenção nos estágios iniciais e intermediários após trauma em massa, foram definidos 5 princípios de intervenção com suporte empírico: (1) um sentimento de segurança, (2) acalmar, (3) sentimento de autoeficácia e de eficácia da comunidade, (4) sentimento de conectividade e (5) esperança.[46]
Monitoramento ativo
Recomendado em pacientes com sintomas subliminares de TEPT dentro de 1 mês de um evento traumático. Um contato de acompanhamento deve ser agendado dentro de 1 mês.[43] Alguns pacientes com sintomas moderados podem ser considerados para terapias geralmente indicadas para sintomas graves; entretanto, isso é determinado, principalmente, pela escolha do paciente.
Intervenções psicológicas
Para os pacientes que sofreram um trauma muito recente, não devem ocorrer intervenções sistemáticas com uma sessão ou com várias sessões focadas no evento traumático (incluindo intervenções muitas vezes chamadas de debriefing).[42][43][44][69][70][71]
Quando os sintomas são graves (ou seja, o sofrimento causado é considerado insuportável pelo paciente, e/ou os sintomas causam impacto significativo no comportamento social e/ou ocupacional, e/ou há risco significativo de suicídio, perigo a si mesmo ou a outras pessoas) e permanecem por <3 meses após o trauma, recomenda-se a terapia cognitivo-comportamental focada em trauma (TCC-FT).[44][70][69][72][73]
Aos pacientes com sintomas graves presentes por 3 meses ou mais também deve ser oferecida a TCC-FT.[74] Entretanto, um tratamento psicológico alternativo focado em trauma, dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (EMDR) também é recomendado para esse grupo de pacientes.[44][73][75]
Aos pacientes que não apresentam melhora (ou apresentam melhora limitada) com esse tratamento, deve-se oferecer uma forma alternativa de tratamento psicológico focado em trauma ou um ciclo de tratamento farmacológico.
Há algumas evidências sobre os benefícios de intervenções baseadas em terapia cognitivo-comportamental (TCC) não focadas no trauma.[73][76] Essa evidência não é tão forte como a do TCC-FT ou EMDR.[77] Intervenções psicológicas não focadas no trauma, como a TCC e psicoterapia interpessoal, podem exercer um papel particular no tratamento de pessoas com TEPT que não estejam prontas para intervenções focadas no trauma ou que provavelmente não as tolerarão.[73][75] Evidências emergentes sugerem que a terapia interpessoal pode ser eficaz em pacientes com histórico de trauma sexual, embora esses achados requeiram replicação em um ensaio prospectivo.[78]
Terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT)
Se o tratamento começar no primeiro mês após o trauma, intervenções mais breves (ou seja, 5 sessões) poderão ser eficazes. Caso contrário, a duração do tratamento deve ser de 8 a 12 sessões se o TEPT tiver sido originado por um único evento.
A duração do tratamento além de 12 sessões deve ser considerada se vários problemas precisam ser abordados. É mais provável que essa abordagem seja necessária após perda traumática de um ente querido ou depois de vários eventos traumáticos, quando ocorrer incapacidade crônica resultante de trauma e quando houver distúrbios comórbidos ou problemas sociais significativos. Nesses casos, o trabalho de estabilização ou intervenção para ajudar a regular as emoções e os relacionamentos interpessoais pode ser necessário antes de dar início ao trabalho focado em trauma.
As sessões de tratamento devem ser regulares e frequentes (ou seja, pelo menos uma vez por semana); sessões mais longas (por exemplo, 90 minutos) muitas vezes são necessárias quando o trauma é discutido durante a sessão de tratamento. No início, talvez seja difícil para as pessoas revelarem detalhes de seu evento traumático. Nesses casos, pode ser necessário dedicar várias sessões para estabelecer uma relação terapêutica de confiança e a estabilização emocional, antes de abordar o evento traumático.
Dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (EMDR)
Baseada na teoria de que as intrusões disfuncionais, emoções e sensações físicas vivenciadas pelas vítimas de trauma são decorrentes do armazenamento inadequado do evento traumático na memória implícita.
Os procedimentos de EMDR baseiam-se no estímulo do processamento das próprias informações do paciente para ajudar a integrar o evento alvo como uma memória contextualizada adaptativa. As pessoas são preparadas para lidar com a memória e associações, enquanto sua atenção também é atraída por um estímulo físico bilateral (por exemplo, movimentos oculares, toques ou tons). Muitos dos procedimentos utilizados são os mesmos usados na TCC-FT. Substituir cognições negativas associadas ao trauma por cognições positivas complementa a terapia cognitiva.
Caso contrário, a duração do tratamento deve ser de 8 a 12 sessões se o TEPT tiver sido originado por um único evento. A duração do tratamento além de 12 sessões deve ser considerada se vários problemas precisam ser abordados. É mais provável que essa abordagem seja necessária após perda traumática de um ente querido ou depois de vários eventos traumáticos, quando ocorrer incapacidade crônica resultante de trauma e quando houver distúrbios comórbidos ou problemas sociais significativos. Nesses casos, o trabalho de estabilização ou intervenção para ajudar a regular as emoções e os relacionamentos interpessoais pode ser necessário antes de dar início ao trabalho focado em trauma.
Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
Todos os programas de TCC não focados no trauma para TEPT incluem um elemento de educação psicológica, além de terapia cognitiva e/ou manejo do estresse.
Terapia cognitiva: o terapeuta ajuda os pacientes a identificar e modificar pensamentos e crenças inúteis que levam a emoções perturbadoras e impacto na parte funcional. O tratamento cognitivo do TEPT foca na identificação e modificação de interpretações do trauma e sua consequência que leva o paciente a superestimar a ameaça.
Manejo do estresse: tem o objetivo de ajudar as pessoas a desenvolverem um sentido de domínio sobre o estresse por meio do aprendizado de habilidades de enfrentamento, que então passam a praticar de forma gradativa.
Sobreposição de terapias
Ocorre uma sobreposição considerável entre as intervenções psicológicas nas abordagens e técnicas terapêuticas, e não há consenso sobre como essas psicoterapias devem ser categorizadas.[44] A TCC usa modelos psicológicos que descrevem a relação entre os pensamentos, as emoções e o comportamento. Ela usa uma série de técnicas terapêuticas com o objetivo de reduzir emoções aflitivas por meio da substituição de pensamentos, crenças e/ou comportamentos. Essas abordagens se mostraram eficazes para vários problemas de saúde mental; nos últimos anos, foram desenvolvidos programas específicos para distúrbios específicos. O tratamento será considerado TCC-FT se seu foco principal for a memória do trauma e seu significado; portanto, as TCCs baseadas em exposição, como a terapia de processamento cognitivo e a terapia de exposição prolongada, são abarcadas pelo termo TCC-FT.
Ocorre uma certa sobreposição das técnicas de tratamento entre a TCC-FT e o manejo de estresse. Na TCC-FT, as pessoas com TEPT às vezes recebem treinamento sobre estratégias de manejo de estresse. Da mesma forma, o manejo de estresse pode envolver a discussão do significado do evento traumático em sessões posteriores, sobrepondo-se com elementos cognitivos de TCC-FT.
Não há evidências convincentes de um efeito clinicamente importante de outras formas de tratamento psicológico (hipnoterapia, terapia psicodinâmica ou psicoterapia sistêmica) no TEPT.[42][44][70][72][73][75] Entretanto, há algumas evidências novas que sugerem que terapias centradas no presente (por exemplo, terapia de suporte/terapia não diretiva) podem ser benéficas para aqueles que sofrem de TEPT, embora elas sejam menos efetivas que intervenções focadas no trauma.[70][79]
[ 
]
Estudos preliminares indicam que a terapia de casais pode reduzir os sintomas de TEPT para a pessoa com TEPT; no entanto, não está claro se isso beneficia seu parceiro ou relacionamento.[80]
As evidências disponíveis são escassas, mas sugerem que tanto o tratamento psicológico quanto a combinação de terapia psicológica associada a farmacoterapia são superiores à farmacoterapia isolada na melhora da gravidade dos sintomas de TEPT no longo prazo.[81][82]
Farmacoterapia
Devido aos tamanhos de efeito relativamente baixos demonstrados nas revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados e controlados, a farmacoterapia deve ser considerada para o tratamento de TEPT somente após o tratamento psicológico focado no trauma ter sido iniciado, ou nas seguintes situações:[42][43][44][83][84]
Quando uma pessoa prefere não participar de um tratamento psicológico focado no trauma ou não pode iniciar uma psicoterapia em virtude da presença de uma séria ameaça de traumas subsequentes (por exemplo, quando há violência doméstica contínua)
Para pacientes que falharam na resposta ou que não puderam tolerar um ciclo de um tratamento psicológico focado no trauma
Onde há falta de disponibilidade de tratamentos psicológicos oportunos
Como adjuvante ao tratamento psicológico em adultos, quando ocorre depressão comórbida importante ou hiperexcitabilidade grave que tenha impactos significativos na habilidade da pessoa de se beneficiar do tratamento psicológico.
A evidência mais sólida encontra-se nos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) paroxetina, fluoxetina e sertralina, embora reconheça-se que esses agentes têm pouco efeito.[75][85][86][87][88] Um ISRS licenciado para transtorno de pânico deve ser oferecido como primeira linha.[43] Caso não haja resposta a um ISRS em particular, considere aumentar a dosagem (dentro dos limites aprovados), trocar para um ISRS diferente ou iniciar o inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina. A venlafaxina reduz tanto os sintomas do TEPT quanto a incapacidade funcional, e também pode ser uma opção adequada para os pacientes que não tolerarem os ISRSs.[85][89] Na ausência de uma resposta adequada, a terapia com um ISRS ou a venlafaxina pode ser intensificada com a risperidona, a quetiapina, ou o antagonista de adrenorreceptor alfa-1 prazosina.[89] A quetiapina e a risperidona são antipsicóticos atípicos. A risperidona demonstrou alguns resultados promissores, como intensificação do tratamento para oxs pacientes com TEPT que tiverem apresentado resposta parcial a um ISRS, embora um grande estudo de veteranos não tenha considerado a risperidona superior ao placebo.[83][88][90][91] A prazosina demonstrou eficácia na redução específica da gravidade e da frequência de pesadelos relacionados ao trauma.[88] Devido à sua eficácia comprovada como monoterapia, a quetiapina pode ser usada isoladamente se os ISRSs ou a venlafaxina não forem tolerados.[89]
Caso os sintomas clinicamente significativos ainda estejam evidentes apesar do tratamento com um ISRS, venlafaxina, risperidona (adjuvante), prazosina (adjuvante) ou quetiapina (adjuvante ou monoterapia), pode-se considerar um tratamento menos baseado em evidências.[89] Três ensaios clínicos randomizados e controlados individuais encontraram evidências de superioridade sobre o placebo para o antidepressivo tricíclico amitriptilina, o inibidor da monoamina oxidase fenelzina e o antidepressivo tetracíclico mais recente mirtazapina.[92][93][94] Em virtude do pequeno tamanho desses estudos individuais, a amitriptilina, a fenelzina e a mirtazapina são consideradas opções menos preferíveis. Uma revisão Cochrane concluiu que a amitriptilina e a mirtazapina podem melhorar os sintomas de TEPT com base em evidências de baixa certeza.[85]
A duração do tratamento medicamentoso para TEPT não foi abordada especificamente na literatura da pesquisa; na experiência clínica dos autores, se houver resposta ao tratamento medicamentoso, o medicamento deve ser mantido por, no mínimo, 12 meses antes da retirada gradual, geralmente por um período de 4 semanas, embora alguns pacientes possam necessitar de um período maior para a retirada. Os resultados de uma grande revisão sistemática e metanálise de 28 estudos sugeriram que, em pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo TEPT) que respondem ao tratamento com antidepressivos, o tratamento por pelo menos um ano está associado a taxas reduzidas de recaída e é bem tolerado. Os estudos incluídos na metanálise tinham uma duração de tratamento de até um ano apenas, então não havia nenhuma evidência referente à eficácia e tolerabilidade do tratamento além desse ponto; os autores ressaltaram que esta ausência de evidências após esse período não deve ser interpretada como recomendação explícita de descontinuar antidepressivos após um ano.[95]
Gestantes ou lactantes
Intervenções psicológicas são o tratamento de primeira escolha para essas pacientes. A farmacoterapia não é recomendada em decorrência do risco que alguns medicamentos provocam sobre o desenvolvimento do feto ou do lactente.
Tratamento de comorbidades
Depressão:
Quando uma pessoa apresenta TEPT e depressão, os profissionais de saúde devem considerar tratar primeiramente o TEPT, pois a depressão muitas vezes melhora quando o tratamento do TEPT é bem-sucedido.
Se a depressão for grave a ponto de tornar o tratamento psicológico do TEPT muito difícil (por exemplo, quando a pessoa tem pouquíssima energia, baixa concentração, é inativa ou apresenta alto risco de suicídio), a depressão deve ser tratada primeiro.
Quando a avaliação identificar alto risco de suicídio ou perigo a outras pessoas, os profissionais de saúde devem focar primeiramente no manejo desse risco.
Consulte Depressão em adultos para obter mais informações.
Uso indevido de álcool ou drogas:
Quando o uso ou a dependência de álcool ou drogas provavelmente interferir na eficácia do tratamento, o problema com drogas ou álcool deve ser tratado primeiro. Há algumas evidências de que psicoterapias focadas no trauma com intervenções adjuvantes para transtorno relacionado ao uso de substâncias podem ser eficazes.[96] [
]
Consulte Visão geral de transtornos relacionados ao uso e à superdosagem de substâncias para obter mais informações.
Transtorno de personalidade:
A duração do tratamento pode precisar ser estendida quando a pessoa com TEPT tem um transtorno de personalidade comórbido.
Consulte Transtornos de personalidade para obter mais informações.
Psicose
Há evidências de que pessoas com transtornos psicóticos atuais comórbidos com TEPT podem se beneficiar de TCC-FT ou EMDR.[97]
Luto:
Quando uma pessoa tiver perdido um amigo ou parente próximo em decorrência de morte súbita ou não natural, ela deve ser avaliada quanto ao TEPT e luto traumático. Na maioria dos casos, o TEPT deve ser tratado primeiro, embora sem evitar conversar sobre o luto.
Encaminhamento a especialista
Ao considerar o encaminhamento a um especialista, os profissionais de saúde devem levar em conta o princípio de que todos os tratamentos devem ser reforçados com fornecimento de educação psicológica e conduzidos por profissionais competentes, adequadamente treinados e que recebam supervisão adequada. Quando essas condições não estiverem presentes, é aconselhável encaminhar a um especialista.
Outras circunstâncias nas quais o encaminhamento a um especialista pode ser aconselhável incluem aquelas nas quais o quadro clínico é complicado pela presença de comorbidades clínicas: por exemplo, depressão grave ou dependência de álcool/drogas. O encaminhamento também é aconselhável quando se considera haver risco significativo de suicídio, perigo a si mesmo ou a outras pessoas, e quando não há recursos disponíveis para o risco ser manejado de modo eficaz.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal