Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

SPM leve

1ª linha – modificação no estilo de vida

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CONTÍNUA
|
SPM leve
1ª linha – 

modificação no estilo de vida

Não existem critérios formais disponíveis para definir a SPM leve, geralmente utiliza-se o julgamento clínico. Fatores contribuintes incluem a percepção do paciente sobre a gravidade dos sintomas, o impacto na qualidade de vida da paciente e a presença ou ausência de sofrimento ou função socioeconômica.

As recomendações de exercícios e relaxamento podem ser oferecidas como tratamento inicial para sintomas leves, embora a falta de evidências de eficácia deva ser informada.[1]

Embora os dados sejam limitados para apoiar o exercício aeróbico para diminuir os sintomas físicos e emocionais, ele deve ser recomendado como parte da prescrição de saúde.[1]​ Um estudo controlado de 2018 com 65 mulheres sugeriu que os exercícios melhoraram os sintomas físicos, mas não os emocionais, da SPM.[65] Uma metanálise concluiu que 45-60 minutos de exercícios, de qualquer intensidade, realizados ≥3 vezes por semana, podem proporcionar uma redução clinicamente significativa da dor menstrual.[66]

O yoga melhorou os sintomas físicos e a sensação geral de bem-estar em um estudo com 64 mulheres, 90% das quais relataram dor menstrual, mas não necessariamente sintomas de SPM/TDPM. Não houve comparador neste estudo.[67]

Uma dieta na fase lútea rica em carboidratos complexos pode ser útil para controlar os sintomas de SPM/TDPM por meio do mecanismo proposto de aumentar os níveis de triptofano e, por fim, de serotonina.[3] No entanto, os dados são limitados.

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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CONTÍNUA
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SPM leve
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC deve ser considerada na rotina como uma opção de tratamento para a SPM.[1][7]​​​ O envolvimento do parceiro pode melhorar o desfecho.[76]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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CONTÍNUA
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SPM leve
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs podem ser usados para tratar dismenorreia, geralmente associados com outras terapias para TPM/TDPM.[1]

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

ácido mefenâmico: 500 mg por via oral no início da menstruação, seguido por 250 mg a cada 6 horas por até 3 dias

Considerar – suplementação vitamínica e mineral

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CONTÍNUA
|
SPM leve
Considerar – 

suplementação vitamínica e mineral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação com cálcio foi melhor do que o placebo na melhora dos sintomas físicos e emocionais da SPM (redução de 48% nos escores totais de sintomas a partir da linha de base em comparação com uma redução de 30% no placebo) em estudos randomizados.[70][71] Atenção deve ser dada à dose máxima, pois o cálcio pode causar constipação; interferir na absorção de medicamentos, vitaminas e minerais; e contribuir para nefrolitíase.

A piridoxina (vitamina B6) pode ser oferecida em casos selecionados, mas a toxicidade (que pode incluir sintomas de neuropatia sensorial) pode ocorrer com doses tão baixas quanto 200 mg/dia. Os sintomas que não respondem não devem levar a um aumento na dosagem. Metanálises reconhecem que a maioria dos estudos com piridoxina são de baixa qualidade, com resultados inconsistentes.[72]

Opções primárias

carbonato de cálcio: 600 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

piridoxina: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapias alternativas

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CONTÍNUA
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SPM leve
Considerar – 

terapias alternativas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O fitoterápico mais promissor parece ser o extrato de Vitex agnus-castus, que se mostrou eficaz contra o placebo em pelo menos um estudo.[7] As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) alertam que estudos adicionais são necessários antes que uma recomendação possa ser feita sobre o uso deste tratamento no manejo de pacientes com SPM/TDPM.[1]​

O gingko biloba tem resultados mistos e Hypericum perforatum (Erva-de-são-joão) tem algum benefício.[40][94][95] Os estudos são limitados por números pequenos.

Com qualquer suplemento fitoterápico, a qualidade e a consistência da preparação continuam sendo uma preocupação ao aconselhar seu uso.

Evidências limitadas sugerem que a acupuntura pode trazer benefícios modestos para o tratamento da SPM/TDPM e as diretrizes do ACOG recomendam que ela possa ser incluída como parte de uma abordagem holística de tratamento em pacientes com sintomas pré-menstruais.[1][95][96]​​​​ Muitos estudos são metodologicamente falhos; ensaios clínicos rigorosos são necessários.

Pequenos estudos mostram um benefício da reflexologia sobre o placebo.[97][98][99]

2ª linha – contraceptivo oral combinado (COC)

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CONTÍNUA
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SPM leve
2ª linha – 

contraceptivo oral combinado (COC)

Usados se a contracepção for desejada. Os COCs contendo drospirenona e etinilestradiol podem ajudar a tratar sintomas pré-menstruais em mulheres com sintomas graves.[77] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ A maioria das pesquisas se concentrou em formulações contendo drospirenona, e o único COC aprovado para o tratamento de TDPM entre pacientes que buscam contracepção é uma preparação contendo drospirenona.[1]​ No entanto, é provável que qualquer COC melhore os sintomas; acredita-se que a administração contínua seja a chave para o alívio dos sintomas (em vez do tipo de progestina usado). Os COCs monofásicos podem ser melhores que os COCs multifásicos na melhora dos sintomas de humor.

Pode ser usado de forma cíclica ou contínua. Se o tratamento inicial com COC cíclico falhar, a mudança para um regime contínuo pode ser um próximo passo apropriado. Os COCs podem ser prescritos continuamente se um intervalo de 4 dias não aliviar os sintomas, embora o sangramento intermenstrual possa limitar essa opção. Este regime demonstrou ser superior ao placebo com uma pílula contendo levonorgestrel.[79]

As mulheres devem ser informadas do pequeno aumento do risco de eventos tromboembólicos com a drospirenona, mas esse risco não é uma contraindicação ao seu uso.[80]

Embora o adesivo contraceptivo e o anel vaginal tenham o mesmo mecanismo de ação dos COCs, são necessárias pesquisas para confirmar se esses métodos estão associados a uma redução nos sintomas pré-menstruais.[1]​

Existem muitos COCs disponíveis: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose.

SPM moderada a grave ou TDPM

1ª linha – contraceptivo oral combinado (COC)

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
1ª linha – 

contraceptivo oral combinado (COC)

Não existem critérios formais disponíveis para definir a SPM moderada ou grave, geralmente utiliza-se o raciocínio clínico. Os fatores contribuintes incluem a percepção do paciente sobre a gravidade dos sintomas, o impacto sobre a qualidade de vida da paciente e a presença ou ausência de sofrimento ou funcionalidade socioeconômica. O TDPM pode ser definido pelos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, Texto Revisado (DSM-5-TR).[5]

Usados se a contracepção for desejada. Os COCs contendo drospirenona e etinilestradiol podem ajudar a tratar sintomas pré-menstruais em mulheres com sintomas graves.[77] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A maioria das pesquisas se concentrou em formulações contendo drospirenona, e o único COC aprovado para o tratamento de TDPM entre pacientes que procuram contracepção é uma preparação contendo drospirenona.[1]​ No entanto, é provável que qualquer COC melhore os sintomas; acredita-se que a administração contínua seja a chave para o alívio dos sintomas (em vez do tipo de progestina usado). Os COCs monofásicos podem ser melhores que os COCs multifásicos na melhora dos sintomas do humor.​

Pode ser usado de forma cíclica ou contínua. Se o tratamento inicial com COC cíclico falhar, a mudança para um regime contínuo pode ser um próximo passo apropriado. Os COCs podem ser prescritos continuamente se um intervalo de 4 dias não aliviar os sintomas, embora o sangramento intermenstrual possa limitar essa opção. Este regime demonstrou ser superior ao placebo com uma pílula contendo levonorgestrel.[79]

As mulheres devem ser informadas do pequeno aumento do risco de eventos tromboembólicos com a drospirenona, mas esse risco não é uma contraindicação ao seu uso.

Pode ser usado em combinação com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina em pacientes que não respondem à monoterapia.

Embora o adesivo contraceptivo e o anel vaginal tenham o mesmo mecanismo de ação dos COCs, são necessárias pesquisas para confirmar se esses métodos estão associados a uma redução nos sintomas pré-menstruais.[1]

Existem muitos COCs disponíveis: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose.

Considerar – modificação no estilo de vida

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

modificação no estilo de vida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As recomendações de exercícios e relaxamento podem ser oferecidas como tratamento inicial para sintomas leves, embora a falta de evidências de eficácia deva ser informada.

Embora os dados sejam limitados para apoiar o exercício aeróbico para diminuir os sintomas físicos e emocionais, ele deve ser recomendado como parte da prescrição de saúde.[1]​ Um estudo controlado de 2018 com 65 mulheres sugeriu que os exercícios melhoraram os sintomas físicos, mas não os emocionais, da SPM.[65] Uma metanálise concluiu que 45-60 minutos de exercícios, de qualquer intensidade, realizados ≥3 vezes por semana, podem proporcionar uma redução clinicamente significativa da dor menstrual.[66]

O yoga melhorou os sintomas físicos e a sensação geral de bem-estar em um estudo com 64 mulheres, 90% das quais relataram dor menstrual, mas não necessariamente sintomas de SPM/TDPM. Não houve comparador neste estudo.[67]

Uma dieta na fase lútea rica em carboidratos complexos pode ser útil para controlar os sintomas de SPM/TDPM por meio do mecanismo proposto de aumentar os níveis de triptofano e, por fim, de serotonina.[3] No entanto, os dados são limitados.

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC deve ser considerada na rotina como uma opção de tratamento para a SPM.[1][7]​​​ O envolvimento do parceiro pode melhorar o desfecho.[76]

Considerar – alívio dos sintomas

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

alívio dos sintomas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Anti-inflamatórios não esteroidais podem ser usados para tratar dismenorreia, geralmente em associação com outras terapias para SPM/TDPM.[1]

A espironolactona pode ser usada para sintomas físicos, como distensão abdominal e mastalgia. Ela não deve ser administrada em conjunto com um contraceptivo oral combinado contendo drospirenona devido a um risco teórico de hipercalemia, embora isto não tenha sido observado quando este tratamento combinado é utilizado para acne.[92]

Não há evidências que demonstrem a eficácia da bromocriptina ou da cabergolina para SPM/TDPM, mas ambas podem ser consideradas para o tratamento da mastalgia pré-menstrual. A cabergolina parece ser tão eficaz quanto a bromocriptina, com um melhor perfil de efeitos adversos.[93]

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

ácido mefenâmico: 500 mg por via oral no início da menstruação, seguido por 250 mg a cada 6 horas por até 3 dias

Opções secundárias

espironolactona: 25 mg por via oral duas a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta; ou 100 mg por via oral uma vez ao dia do dia 12 do ciclo até a menstruação

ou

cabergolina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

bromocriptina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – vitaminas e minerais

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

vitaminas e minerais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação com cálcio foi melhor do que o placebo na melhora dos sintomas físicos e emocionais da SPM (redução de 48% nos escores totais de sintomas a partir da linha de base em comparação com uma redução de 30% no placebo) em estudos randomizados.[70][71] Atenção deve ser dada à dose máxima, pois o cálcio pode causar constipação; interferir na absorção de medicamentos, vitaminas e minerais; e contribuir para nefrolitíase.

A piridoxina (vitamina B6) pode ser oferecida em casos selecionados, mas a toxicidade (que pode incluir sintomas de neuropatia sensorial) pode ocorrer com doses tão baixas quanto 200 mg/dia. A falha terapêutica não deve provocar um aumento na posologia. Metanálises reconhecem que a maioria dos estudos com piridoxina são de baixa qualidade, com resultados inconsistentes.[72]

Opções primárias

carbonato de cálcio: 600 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

piridoxina: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapias alternativas

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

terapias alternativas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O fitoterápico mais promissor parece ser o extrato de Vitex agnus-castus, que se mostrou eficaz contra o placebo em pelo menos um estudo.[7] As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) alertam que estudos adicionais são necessários antes que uma recomendação possa ser feita sobre o uso deste tratamento no manejo de pacientes com SPM/TDPM.[1]​

O gingko biloba tem resultados mistos e Hypericum perforatum (Erva-de-são-joão) tem algum benefício.[40][94][95] Os estudos são limitados por números pequenos.

Com qualquer suplemento fitoterápico, a qualidade e a consistência da preparação continuam sendo uma preocupação ao aconselhar seu uso.

Evidências limitadas sugerem que a acupuntura pode trazer benefícios modestos para o tratamento da SPM/TDPM e as diretrizes do ACOG recomendam que ela possa ser incluída como parte de uma abordagem holística de tratamento em pacientes com sintomas pré-menstruais.[1][95][96]​​​​ Muitos estudos são metodologicamente falhos; ensaios clínicos rigorosos são necessários.

Pequenos estudos mostram um benefício da reflexologia sobre o placebo.[97][98][99]

1ª linha – baixa dose de inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
1ª linha – 

baixa dose de inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Não existem critérios formais disponíveis para definir a SPM moderada ou grave, geralmente utiliza-se o raciocínio clínico. Os fatores contribuintes incluem a percepção do paciente sobre a gravidade dos sintomas, o impacto sobre a qualidade de vida da paciente e a presença ou ausência de sofrimento ou funcionalidade socioeconômica. O TDPM pode ser definido pelos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, Texto Revisado (DSM-5-TR).[5]

Os ISRSs podem ser usados se os COCs forem contraindicados ou se a contracepção não for desejada. Eles inibem a recaptação da serotonina e determinam a deficiência de neurotransmissores que se acreditam ser a causa subjacente da patogênese da SPM ou do TDPM. Eles são considerados mais efetivos para os sintomas comportamentais que para os sintomas físicos de SPM/TDPM, embora tenha sido relatada melhora no edema/distensão abdominal e na sensibilidade das mamas em uma revisão.[82] Os ISRS têm um rápido início de ação no tratamento dos sintomas pré-menstruais, e podem começar a melhorar os sintomas em poucos dias.[1]​ Devido à rápida resposta ao tratamento, eles são efetivos quer sejam administrados continuamente ao longo do mês ou limitados à fase lútea. Evidências limitadas sugerem que os esquemas de dosagem contínua e intermitente têm eficácias comparáveis.[1]

Os efeitos adversos incluem redução da libido, agitação, cefaleia, boca seca e perturbação do sono.[81][83][100]​​ As alterações na função sexual e na libido podem ser problemáticas em algumas mulheres, e normalmente duram enquanto o tratamento for mantido.[1]​

Recomenda-se uma dose inicial baixa; uma dose maior pode ser prescrita se não houver resposta.[7]

A fluoxetina e a sertralina são mais frequentemente prescritas como agentes de primeira linha. A ausência de resposta pode exigir um aumento da dose ou uma mudança para um medicamento diferente. Mudar de um esquema de dosagem intermitente para um esquema contínuo pode ser útil, especialmente para as pacientes que se esquecem de tomar o medicamento conforme as instruções.[1]​ Nas pacientes que fazem uso continuado com sintomas persistentes, tem-se sugerido o aumento da dose durante a fase lútea.[1][83]​​​ O citalopram e o escitalopram são bem estudados na SPM/TDPM.[81] A paroxetina também é eficaz, mas pode ter maior probabilidade de causar ganho de peso do que outros ISRSs.

A taxa de recidiva é alta entre as pacientes que descontinuam o tratamento com ISRS para os transtornos pré-menstruais, e a maioria das pacientes provavelmente precisará continuar o tratamento até a menopausa.[1]

Os IRSN, como a venlafaxina, também demonstraram ser efetivos para a SPM/TDPM. Eles podem ser uma boa escolha para as mulheres com sintomas de baixa energia. Os sintomas de abstinência dos IRSNs podem ser piores que os dos ISRSs.

Podem ser usados em associação a um contraceptivo oral combinado em pacientes que não respondem à monoterapia.

Opções primárias

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia

ou

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia; 12.5 por via oral (liberação controlada) uma vez ao dia

ou

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

venlafaxina: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

Considerar – modificação no estilo de vida

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

modificação no estilo de vida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As recomendações de exercícios e relaxamento podem ser oferecidas como tratamento inicial para sintomas leves, embora a falta de evidências de eficácia deva ser informada.

Embora os dados sejam limitados para apoiar o exercício aeróbico para diminuir os sintomas físicos e emocionais, ele deve ser recomendado como parte da prescrição de saúde.[1]​ Um estudo controlado de 2018 com 65 mulheres sugeriu que os exercícios melhoraram os sintomas físicos, mas não os emocionais, da SPM.[65] Uma metanálise concluiu que 45-60 minutos de exercícios, de qualquer intensidade, realizados ≥3 vezes por semana, podem proporcionar uma redução clinicamente significativa da dor menstrual.[66]

O yoga melhorou os sintomas físicos e a sensação geral de bem-estar em um estudo com 64 mulheres, 90% das quais relataram dor menstrual, mas não necessariamente sintomas de SPM/TDPM. Não houve comparador neste estudo.[67]

Uma dieta na fase lútea rica em carboidratos complexos pode ser útil para controlar os sintomas de SPM/TDPM por meio do mecanismo proposto de aumentar os níveis de triptofano e, por fim, de serotonina.[3] No entanto, os dados são limitados.

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC deve ser considerada na rotina como uma opção de tratamento para a SPM.[1][7]​​​ O envolvimento do parceiro pode melhorar o desfecho do tratamento.[76]

Considerar – alívio dos sintomas

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|
SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

alívio dos sintomas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Anti-inflamatórios não esteroidais podem ser usados para tratar dismenorreia, geralmente em associação com outras terapias para SPM/TDPM.[1]

A espironolactona pode ser usada para sintomas físicos, como distensão abdominal e mastalgia. Ela não deve ser administrada em conjunto com um contraceptivo oral combinado contendo drospirenona devido a um risco teórico de hipercalemia, embora isto não tenha sido observado quando este tratamento combinado é utilizado para acne.[92]

Não há evidências que demonstrem a eficácia da bromocriptina ou da cabergolina para SPM/TDPM, mas ambas podem ser consideradas para o tratamento da mastalgia pré-menstrual. A cabergolina parece ser tão eficaz quanto a bromocriptina, com um melhor perfil de efeitos adversos.[93]

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

ácido mefenâmico: 500 mg por via oral no início da menstruação, seguido por 250 mg a cada 6 horas por até 3 dias

Opções secundárias

espironolactona: 25 mg por via oral duas a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta; ou 100 mg por via oral uma vez ao dia do dia 12 do ciclo até a menstruação

ou

cabergolina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

bromocriptina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – vitaminas e minerais

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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

vitaminas e minerais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação com cálcio foi melhor do que o placebo na melhora dos sintomas físicos e emocionais da SPM (redução de 48% nos escores totais de sintomas a partir da linha de base em comparação com uma redução de 30% no placebo) em estudos randomizados.[70][71] Atenção deve ser dada à dose máxima, pois o cálcio pode causar constipação; interferir na absorção de medicamentos, vitaminas e minerais; e contribuir para nefrolitíase.

A piridoxina (vitamina B6) pode ser oferecida em casos selecionados, mas a toxicidade (que pode incluir sintomas de neuropatia sensorial) pode ocorrer com doses tão baixas quanto 200 mg/dia. A falha terapêutica não deve provocar um aumento na posologia. Metanálises reconhecem que a maioria dos estudos com piridoxina são de baixa qualidade, com resultados inconsistentes.[72]

Opções primárias

carbonato de cálcio: 600 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

piridoxina: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapias alternativas

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SPM moderada a grave ou TDPM
Considerar – 

terapias alternativas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O fitoterápico mais promissor parece ser o extrato de Vitex agnus-castus, que se mostrou eficaz contra o placebo em pelo menos um estudo.[7] As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) alertam que estudos adicionais são necessários antes que uma recomendação possa ser feita sobre o uso deste tratamento no manejo de pacientes com SPM/TDPM.[1]​

O gingko biloba tem resultados mistos e Hypericum perforatum (Erva-de-são-joão) tem algum benefício.[40][94][95] Os estudos são limitados por números pequenos.

Com qualquer suplemento fitoterápico, a qualidade e a consistência da preparação continuam sendo uma preocupação ao aconselhar seu uso.

Evidências limitadas sugerem que a acupuntura pode trazer benefícios modestos para o tratamento da SPM/TDPM e as diretrizes do ACOG recomendam que ela possa ser incluída como parte de uma abordagem holística de tratamento em pacientes com sintomas pré-menstruais.[1][95][96]​​​​ Muitos estudos são metodologicamente falhos; ensaios rigorosos são necessários.

Pequenos estudos mostram um benefício da reflexologia sobre o placebo.[97][98][99]

2ª linha – estradiol transdérmico mais uma progestina

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SPM moderada a grave ou TDPM
2ª linha – 

estradiol transdérmico mais uma progestina

As evidências para o tratamento de SPM/TDPM com estradiol são limitadas. Estudos demonstraram melhora dos sintomas usando adesivos de estradiol transdérmicos, citando a supressão da ovulação como o mecanismo de ação.[86]

A proteção do endométrio com uma progestina é necessária com essa estratégia. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomenda que, nas mulheres com útero, o uso contínuo de estradiol necessita da adição de progestina cíclica por 10-12 dias por ciclo. Esta pode ser administrada por via oral ou vaginal com progesterona micronizada, que é potencialmente a menos provável de exacerbar os sintomas em comparação com outras progestinas.[7] Essa estratégia não foi recomendada nos EUA.[1][87]​​​

Como a supressão da ovulação não é completa, essa estratégia não fornece controle de natalidade.

O dispositivo intrauterino contendo levonorgestrel fornece proteção endometrial e contracepção. A absorção sistêmica nos primeiros 3-4 meses afetará negativamente algumas mulheres. No entanto, não existem estudos que observem o uso de estradiol transdérmico com dispositivos intrauterinos contendo levonorgestrel no tratamento de SPM/TDPM.

Opções primárias

estradiol transdérmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

progesterona micronizada: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

estradiol transdérmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

dispositivo intrauterino de levonorgestrel: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – dose mais alta do inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

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SPM moderada a grave ou TDPM
2ª linha – 

dose mais alta do inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Os ISRSs inibem a recaptação de serotonina e determinam a deficiência do neurotransmissor que acredita-se ser a causa subjacente da patogênese da SPM ou do TDPM. Eles são considerados mais eficazes para sintomas comportamentais do que para sintomas físicos de SPM/TDPM, embora tenha sido relatada melhora no edema/distensão abdominal e sensibilidade das mamas em uma revisão.[82] Os ISRS têm um rápido início de ação no tratamento dos sintomas pré-menstruais, e podem começar a melhorar os sintomas em poucos dias.[1]​ Devido à rápida resposta ao tratamento, eles são efetivos quer sejam administrados continuamente ao longo do mês ou limitados à fase lútea. Evidências limitadas sugerem que os esquemas de dosagens contínua e intermitente têm eficácia comparável.[1]

Os efeitos adversos incluem redução da libido, agitação, cefaleia, boca seca e perturbação do sono.[81][83][100]​​ As alterações na função sexual e na libido podem ser problemáticas em algumas mulheres, e normalmente duram enquanto o tratamento for mantido.[1]​

Cerca de 30% a 40% das mulheres não respondem a esse tratamento e não há fortes preditores de resposta.[84]

A fluoxetina e a sertralina são mais frequentemente prescritas primeiro. A ausência de resposta pode exigir a mudança para um medicamento diferente. Mudar de um esquema de dosagem intermitente para um esquema contínuo pode ser útil, especialmente para pacientes que se esquecem de tomar o medicamento conforme as instruções.[1]​ Nas pacientes que fazem uso continuado com sintomas persistentes, tem-se sugerido o aumento da dose durante a fase lútea.[1][83]​​ O citalopram e o escitalopram são bem estudados na SPM/TDPM.[81] A paroxetina também é eficaz, mas pode ter maior probabilidade de causar ganho de peso do que outros ISRSs.

A taxa de recidiva é alta entre as pacientes que descontinuam o tratamento com ISRS para os transtornos pré-menstruais, e a maioria das pacientes provavelmente precisará continuar o tratamento até a menopausa.[1]

Os IRSN, como a venlafaxina, também demonstraram ser efetivos para a SPM/TDPM. Eles podem ser uma boa escolha para as mulheres com sintomas de baixa energia. Os sintomas de abstinência dos IRSNs podem ser piores que os dos ISRSs.

Podem ser usados em associação a um contraceptivo oral combinado em pacientes que não respondem à monoterapia.

Opções primárias

fluoxetina: 20-60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sertralina: 50-150 mg por via oral uma vez ao dia

ou

citalopram: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

paroxetina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia; 12.5 a 25 mg por via oral (liberação controlada) uma vez ao dia

ou

escitalopram: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

venlafaxina: 25-100 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

3ª linha – agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

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SPM moderada a grave ou TDPM
3ª linha – 

agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

Pode ser considerado se os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e os contraceptivos orais combinados não obtiverem êxito ou não forem tolerados em mulheres com sintomas graves de SPM/TDPM.[1]

Essa classe de medicamentos suprime a função ovariana (ooforectomia clínica), com efeitos adversos que ocorrem devido ao hipogonadismo induzido.

É vital excluir gestação e investigar sangramento vaginal inexplicado antes do uso.

Recomenda-se a "terapia add-back" contínua com estrogênio (com ou sem progestina) para reduzir os efeitos em longo prazo da deficiência de estrogênio (risco de perda óssea), especialmente se houver sintomas graves de deficiência de estrogênio ou após 6 meses de tratamento com GnRH.[1][7]​​ Podem ser usados estradiol oral ou transdérmico diários, associados a progesterona micronizada oral ou vaginal. Se os sintomas da SPM recomeçarem com a "terapia add-back" com progestina, diferentes preparações ou esquemas devem ser tentados.

Terapia de longo prazo é aceitável se for fornecida "terapia add-back".

A suplementação de cálcio e de vitamina D deve ser rotineiramente recomendada nas mulheres submetidas a tratamento com GnRH de longo prazo.

Alguns autores recomendam o monitoramento da densidade óssea, com descontinuação do tratamento quando há perda óssea documentada.[7]

Opções primárias

leuprorrelina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

4ª linha – ooforectomia cirúrgica

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CONTÍNUA
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SPM moderada a grave ou TDPM
4ª linha – 

ooforectomia cirúrgica

A ooforectomia cirúrgica (com ou sem histerectomia) deve ser reservada para os distúrbios refratários graves que tiverem tido falhas em outras opções de tratamento e, geralmente, após o estabelecimento do alívio dos sintomas com um período de 3 a 6 meses de um agonista de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). O tratamento com agonista de GnRH é recomendado no pré-operatório como um teste de cura e para assegurar que a terapia de reposição hormonal será tolerada.[1][7]​​​

O aconselhamento cuidadoso em relação aos riscos e benefícios da cirurgia e da terapia hormonal pós-operatória deve ocorrer antes de qualquer intervenção cirúrgica. A idade fértil deve estar concluída, e são esperados vários anos de benefício para que essa intervenção seja justificada.

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