Síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico

A SPM e o TDPM ocorrem em mulheres com ciclos ovulatórios, e não ocorrem antes da puberdade ou após a menopausa. Esta associação implica haver um papel dos hormônios esteroides gonadais. A ausência de SPM/TDPM durante a gravidez (em associação com evidências de apoio) sugere que a alteração dos níveis de hormônios esteroides gonadais desempenha um papel na SPM/TDPM.[15] No entanto, há evidências crescentes de que mulheres com história de SPM/TDPM têm um aumento do risco de depressão pós-parto, mesmo na ausência de história de depressão.[16] A resposta de uma mulher à alteração nos níveis hormonais desencadeará sintomas nas mulheres suscetíveis, os quais se acredita que ocorram por meio de interação com, e sob influência de, neurotransmissores centrais.[17][18][19][20][21] Os estudos não mostram diferenças nos níveis absolutos de hormônios esteroides gonadais, suas proporções ou seus metabólitos entre mulheres com SPM ou TDPM e os controles.[22][23]

Fatores alimentares e deficiências vitamínicas têm sido implicados, bem como o consumo de bebidas alcoólicas.[24][25][26][27][28][29][30] São necessárias pesquisas adicionais para elucidar seus papéis.

Estudos com gêmeos demonstraram um componente genético para o desenvolvimento de SPM/TDPM (com influência ambiental como efeito aditivo).[31]

Observou-se que as mulheres com SPM grave têm uma maior prevalência de transtornos de personalidade, principalmente no transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo, que, embora não esteja necessariamente associado à maior gravidade dos sintomas pré-menstruais, foi relacionado à funcionalidade vital menos favorável.[32] É mais provável que a SPM e o TDPM causem estresse do que vice-versa. Há poucas evidências que comprovem o papel do estresse ou dos transtornos de personalidade como fatores etiológicos externos para a SPM ou para o TDPM.[33] Um estudo constatou que uma história de trauma na infância foi mais frequente em mulheres que apresentavam SPM/TDPM.[34] Uma metanálise constatou que mulheres com SPM/TDPM também apresentam risco de comportamentos suicidas. Os resultados dessa revisão de 13 estudos revelaram que as mulheres com TDPM tiveram probabilidade sete vezes maior de tentar suicídio, e probabilidade quase quatro vezes maior de apresentarem ideação suicida, em comparação com mulheres sem TDPM. As mulheres com SPM apresentam alto risco de ideação suicida, mas não de tentativa de suicídio.[35]

Os hormônios esteroides gonadais têm um papel implícito na fisiopatologia de SPM/TDPM, pois ocorre apenas em mulheres ovulatórias e é caracterizada pela ciclicidade menstrual. A resolução dos sintomas utilizando agonistas do hormônio liberador de gonadotropina para suprimir a função ovariana sustenta essa hipótese.[26][36][37][38]

Embora o estrogênio e a progesterona sejam considerados necessários para os sintomas de SPM/TDPM, sua presença não é suficiente para causar a síndrome, nem excessos ou deficiências simples. Em vez disso, a exposição a níveis variáveis desses hormônios é necessária, e a resposta da mulher a essas alterações leva aos sintomas.[18] Por exemplo, os níveis séricos de progesterona são normais nas mulheres com SPM, e o bloqueio do efeito da progesterona com mifepristona (um antagonista do receptor de progesterona) não demonstrou aliviar a SPM.[39]

Evidências atuais sugerem que há uma interação entre a alteração dos níveis hormonais e os neurotransmissores centrais.[21] O sistema serotoninérgico é mais frequentemente implicado, mas a beta-endorfina, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o sistema nervoso autônomo foram considerados na patogênese desses transtornos.[40][41][42][43]

Estudos sobre variações nos níveis de progesterona e estrogênio durante o ciclo menstrual encontraram alterações induzidas por corticosteroides nos sistemas opioide, ácido gama-aminobutírico (GABA) e serotoninérgico e diferenças nos níveis de serotonina em mulheres com SPM em comparação aos de mulheres sem SPM.[44][45][46][47] Medicamentos serotoninérgicos, como a fenfluramina, e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), como a fluoxetina, aliviam os sintomas da SPM.[41]

Apesar de reconhecer a interação da alteração nos níveis hormonais e dos neurotransmissores centrais, não está claro por que algumas mulheres apresentam respostas sintomáticas à ciclicidade dos esteroides gonadais e outras não. As teorias incluem uma resposta patológica à exposição ou supressão de progesterona através do metabolito de progesterona agonista de GABA, alopregnanolona. Demonstrou-se que os ISRSs, que são eficazes no tratamento de SPM/TDPM, afetam os níveis de alopregnanolona.[40][48]

Acredita-se que as variantes polimórficas do receptor de estrogênio alfa em mulheres com SPM/TDPM estejam envolvidas na regulação de comportamentos não reprodutivos, embora o significado clínico ainda seja desconhecido.[43][49][50]

O espectro de transtornos pré-menstruais é uma questão de grau. Central para todos é a sua relação com a fase do ciclo menstrual e a cessação dos sintomas com o início da menstruação. A classificação adicional inclui:

Sintomas pré-menstruais: sintomas físicos como distensão abdominal, sensibilidade nas mamas, cefaleia ou pequenas alterações no humor
Síndrome pré-menstrual (SPM): sintomas repetitivos, cíclicos, comportamentais e físicos que ocorrem na fase lútea do ciclo menstrual normal
O transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM): uma forma mais grave do transtorno, é classificado no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, texto revisado (DSM-5-TR) como um transtorno mental.

A International Society for Premenstrual Disorders também reconhece os "transtornos pré-menstruais variantes", que incluem exacerbações pré-menstruais de outra condição médica ou psicológica, sintomas de administração de progesterona exógena, sintomas de atividade ovariana além da ovulação e sintomas de atividade ovariana contínua na presença de suprimida.[6] Os transtornos pré-menstruais variantes não são discutidos mais detalhadamente neste tópico.

Fisiopatologia

Classificação