Abordagem
O objetivo do tratamento é proporcionar alívio dos sintomas durante a fase lútea, melhorar a qualidade de vida e reduzir o sofrimento para as mulheres com SPM ou TDPM. As estratégias de tratamento devem ser individualizadas para cada mulher com base em seus sintomas específicos e nas suas gravidades. Considere todas as modalidades, incluindo modificações no estilo de vida, intervenções psicossociais e intervenções farmacológicas. Muitos pacientes se beneficiarão de uma abordagem multimodal.[1] A ooforectomia deve ser reservada para os sintomas mais graves e resistentes, após um consentimento bem informado e uma tomada de decisão compartilhada. O tratamento deve refletir recomendações baseadas em evidências.
Não existem critérios formais disponíveis para definir a SPM leve, moderada ou grave, e a gravidade geralmente é baseada no discernimento clínico. O fatores contribuintes incluem a percepção do paciente sobre a gravidade dos sintomas, o impacto sobre a qualidade de vida da paciente e a presença ou ausência de sofrimento ou de disfunção socioeconômica.
Várias ferramentas de classificação estão disponíveis, sendo as mais utilizadas o Registro Diário de Gravidade de Problemas (Daily Record of Severity of Problems, DRSP). Embora o DRSP tenha sido validado, não existem valores de corte que tenham sido utilizados para diferenciar clinicamente a gravidade dos sintomas, e os estudos em SPM/TDPM estabeleceram limiares para o significado clínico dos sintomas com diferentes classificações no DRSP.[56][60]
Exercício, peso e relaxamento
Com frequência, o exercício e as técnicas de relaxamento são recomendadas, mas faltam evidências robustas em relação à sua eficácia. Alguns estudos demonstraram benefícios, mas há apenas evidências de baixa qualidade na SPM/TDPM versus sintomas pré-menstruais.[61] Com base nos benefícios gerais à saúde, essas modalidades podem ser endossadas como tratamento inicial para sintomas leves ou como adjuvante para mulheres com sintomas mais graves.[1] A ausência de evidências de eficácia deve ser informada à paciente.
O exercício aeróbico para diminuir os sintomas físicos e emocionais tem sido sugerido, mas os dados são limitados.[62][63][64] Um estudo controlado de 2018 com 65 mulheres sugeriu que o exercício melhorou os sintomas físicos, mas não os emocionais, da SPM.[65] Uma metanálise concluiu que 45-60 minutos de exercícios, de qualquer intensidade, realizados ≥3 vezes por semana, podem proporcionar uma redução clinicamente significativa da dor menstrual.[66]
O yoga melhorou os sintomas físicos e a sensação geral de bem-estar em um estudo com 64 mulheres, 90% das quais relataram dor menstrual, mas não necessariamente sintomas de SPM/TDPM. Não houve comparador neste estudo.[67]
A relação entre o índice de massa corporal (IMC) e SPM/TDPM também permanece incerta. Alguns estudos sugerem uma relação entre maior IMC (>30.0 ou ≥27.5) e SPM/TDPM.[7][68] Um estudo prospectivo comparou 1057 mulheres com idade entre 27 e 44 anos que não apresentavam SPM na linha basal, mas que desenvolveram SPM durante o período de acompanhamento do estudo (10 anos) com 1968 controles.[68] O estudo revelou que, à medida que o IMC aumentava, também aumentava a incidência de SPM, embora os sintomas fossem principalmente de natureza física, não emocional. Cada aumento de 1 kg/m² no IMC foi associado a um aumento significativo de 3% no risco de SPM. No entanto, outro estudo com 476 mulheres de 18 anos sugeriu que não é o IMC geral, mas parâmetros mais complexos da composição corporal, como massa gorda, massa magra e teor de água corporal total, que estão associados ao risco de SPM.[69]
Dieta e suplementação vitamínica/mineral
Uma dieta na fase lútea rica em carboidratos complexos tem sido considerada útil para controlar os sintomas de SPM/TDPM por meio do mecanismo proposto de aumentar os níveis de triptofano e, por fim, de serotonina, embora os dados sejam limitados. Os únicos estudos randomizados que mostraram esse efeito em relação ao placebo utilizaram bebidas com carboidratos simples e complexos combinados.[3]
A suplementação com cálcio foi melhor do que o placebo na melhora dos sintomas físicos e emocionais da SPM (redução de 48% nos escores totais de sintomas a partir da linha de base em comparação com uma redução de 30% no placebo) em estudos randomizados.[70][71] Atenção deve ser dada à dose máxima, pois o cálcio pode causar constipação; interferir na absorção de medicamentos, vitaminas e minerais; e contribuir para nefrolitíase.
A piridoxina (vitamina B6) pode ser oferecida em casos selecionados, mas a toxicidade (que pode incluir sintomas de neuropatia sensorial) pode ocorrer com doses tão baixas quanto 200 mg/dia. Os sintomas que não respondem não devem levar a um aumento na dosagem. Metanálises reconhecem que a maioria dos estudos com piridoxina são de baixa qualidade, com resultados inconsistentes.[72] Da mesma forma, óleo de prímula, magnésio e vitamina E normalmente mostram pouca evidência de benefício em relação ao placebo.[71] Os estudos de suplementação de zinco variam, com alguns estudos mostrando não haver mudança em relação ao placebo e outros sugerindo alívio após 3 meses de terapia.[28][73] Alguns autores recomendam o tratamento com suplementos apenas se deficiências forem documentadas, embora as diretrizes atuais não deem suporte a essa posição.
Uma metanálise de 2018 que analisou a relação entre o consumo de álcool e a SPM revelou que a ingestão de álcool estava associada a um aumento moderado no risco de SPM, e o consumo excessivo de álcool (média de ≥1 dose de etanol/dia) gerou um aumento maior. O estudo estimou que eliminar o consumo de álcool pode reduzir 1 em cada 12 casos de SPM em áreas com alto consumo de álcool, como Europa e EUA. Os autores postulam que o álcool pode estar relacionado à SPM por alterar os níveis de hormônios esteroides sexuais e gonadotrofina durante o ciclo menstrual, ou por um efeito mais direto na atividade da serotonina e do ácido gama-aminobutírico (GABA).[30] Estudos adicionais são necessários para melhor demonstrar essa relação, bem como o impacto na cessação do consumo álcool e nos sintomas da SPM.
Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
A TCC mostrou-se tão eficaz quanto a fluoxetina isolada ou a fluoxetina combinada com a TCC (escores pré-menstruais de ponto final primário no Calendário de Experiências Pré-Menstruais [COPE] e porcentagem de casos de TDPM [critérios de diagnóstico do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, texto revisado {DSM-5-TR}] em um estudo).[74] A fluoxetina foi associada à melhora mais rápida dos sintomas, mas os efeitos da TCC pareciam ser mais persistentes do que os da fluoxetina.
Uma revisão sistemática avaliou o efeito da TCC nos sintomas comportamentais e somáticos.[75] Em geral, a TCC parece ser um componente importante de um plano de cuidados, isolada ou em combinação com outros tratamentos, em mulheres com SPM/TDPM. A probabilidade de viés nos estudos foi considerada alta.
As diretrizes dos EUA e do Reino Unido recomendam que a TCC seja considerada rotineiramente como uma opção de tratamento na TPM.[1][7]
Em um ensaio clínico randomizado e controlado, a TCC de casal (duas sessões enquanto em lista de espera para TCC individual com controle de lista de espera) mostrou melhora em relação a ausência de tratamento. Além disso, a TCC de casal mostrou benefício na compreensão do parceiro e no relacionamento pós-aconselhamento em relação à TCC individual. A triangulação de medidas de desfecho quantitativas e qualitativas foi utilizada para avaliar as alterações antes e após a intervenção, que incluíram questionários e entrevistas individuais semiestruturadas.[76]
Abordagens farmacológicas
Abordagens farmacológicas incluem tratamentos para suprimir a ovulação ou manipular hormônios, ou medicamentos destinados a tratar os sintomas da SPM/TDPM. Os primeiros incluem contraceptivos orais combinados (COCs), estrogênio transdérmico (com add-back de progestina), terapias somente com progestina ou agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), enquanto os últimos incluem inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSNs), ansiolíticos, diuréticos e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
As terapias farmacológicas são recomendadas para pacientes com sintomas moderados a graves. (Os COCs podem, no entanto, ser usados como uma opção de segunda linha após intervenções no estilo de vida para pacientes com sintomas leves.) O tratamento deve ser adaptado aos sintomas predominantes apresentados pela paciente. Alguns tratamentos são mais adequados para o tratamento de sintomas somáticos e alguns são mais adequados para os aspectos comportamentais. Terapias combinadas podem ser usadas para sintomas mistos ou em pacientes refratárias.
Terapias farmacológicas de primeira linha
COCs:
Usados se a contracepção for desejada.
Os COCs contendo drospirenona e etinilestradiol podem ajudar a tratar sintomas pré-menstruais nas mulheres com sintomas graves. Uma revisão Cochrane, no entanto, relatou que a base de evidências é limitada e encontrou evidências de um efeito placebo forte.[77][78] [
]
A maioria das pesquisas se concentrou em formulações contendo drospirenona, e o único COC aprovado para o tratamento de TDPM entre pacientes que buscam contracepção é uma preparação contendo drospirenona.[1] No entanto, outras formulações de COC também foram associadas a uma redução nos sintomas. Acredita-se que a administração contínua seja a chave para o alívio dos sintomas (e não o tipo de progestina utilizado).Os COCs podem ser prescritos continuamente se um intervalo de 4 dias não aliviar os sintomas, embora o sangramento intermenstrual possa limitar essa opção. Este regime demonstrou ser superior ao placebo com uma pílula contendo levonorgestrel.[79]
As pílulas monofásicas podem ser mais eficazes do que as preparações multifásicas nos sintomas de humor.
As mulheres devem ser informadas do pequeno aumento do risco de eventos tromboembólicos com a drospirenona, mas esse risco não é uma contraindicação ao seu uso.[80]
Embora o adesivo contraceptivo e o anel vaginal tenham o mesmo mecanismo de ação dos COCs, são necessárias pesquisas para confirmar se esses métodos estão associados a uma redução nos sintomas pré-menstruais.[1]
ISRSs/IRSNs:
Mostraram ser eficazes para sintomas moderados a graves de SPM/TDPM e são frequentemente recomendados como terapia de primeira linha.[81] Os ISRSs podem ser usados se os COCs forem contraindicados, ou se a contracepção não for desejada.
Os ISRS têm um rápido início de ação no tratamento dos sintomas pré-menstruais, e podem começar a melhorar os sintomas em poucos dias.[1]
Devido à rápida resposta ao tratamento, os ISRS são efetivos quer sejam administrados continuamente ao longo do mês ou limitados à fase lútea. Algumas mulheres iniciam o tratamento com o início dos sintomas, e essa opção pode ser considerada, principalmente nas mulheres com ciclos irregulares. Recomenda-se uma dose inicial baixa; uma dose maior pode ser prescrita se não houver resposta.[7] Evidências limitadas sugerem que os esquemas de dosagem contínua e intermitente têm eficácias comparáveis.[1]
Os ISRSs são considerados mais eficazes para sintomas comportamentais do que para sintomas físicos de SPM/TDPM, embora tenha sido relatada melhora no edema/distensão abdominal e sensibilidade nas mamas em uma revisão.[82]
A fluoxetina e a sertralina são mais frequentemente prescritas como agentes de primeira linha. A ausência de resposta pode exigir um aumento da dose ou uma mudança para um medicamento diferente. Mudar de um esquema de dosagem intermitente para um esquema contínuo pode ser útil, especialmente para as pacientes que se esquecem de tomar o medicamento conforme as instruções.[1] Nas pacientes que fazem uso continuado com sintomas persistentes, tem-se sugerido o aumento da dose durante a fase lútea.[1][83] O citalopram e o escitalopram são bem estudados na SPM/TDPM.[81] A paroxetina também é eficaz, mas pode ter maior probabilidade de causar ganho de peso do que outros ISRSs.
A taxa de recidiva é alta entre as pacientes que descontinuam o tratamento com ISRS para os transtornos pré-menstruais, e a maioria das pacientes provavelmente precisará continuar o tratamento até a menopausa.[1]
Os IRSNs, como a venlafaxina, também se mostraram eficazes para SPM/TDPM e podem ser uma boa opção para mulheres com sintomas de baixa energia. Os sintomas de abstinência dos IRSNs podem ser piores do que os dos ISRSs.
As doses de ISRS e IRSN para SPM/TDPM são semelhantes às da depressão, mas os efeitos adversos podem afetar a tolerância. Cerca de 30% a 40% das mulheres não respondem aos ISRSs/IRSNs; não há fortes preditores de resposta.[84]
Dificuldade sexual e sofrimento sexual foram relatados em mulheres com SPM/TDPM.[85] Como os ISRSs têm efeitos adversos sexuais, a escolha do agente pode ser afetada por problemas sexuais preexistentes, ou modificada se esses efeitos adversos surgirem. As alterações na função sexual e na libido normalmente duram enquanto o tratamento for mantido.[1]
Terapias farmacológicas de segunda linha
Estradiol transdérmico:
As evidências para o tratamento de SPM/TDPM com estradiol são limitadas. Estudos demonstraram melhora dos sintomas usando adesivos de estradiol transdérmicos, citando a supressão da ovulação como o mecanismo de ação.[86]
A proteção do endométrio com uma progestina é necessária com essa estratégia de tratamento. Como a supressão da ovulação não é completa, essa estratégia não fornece contracepção. O RCOG recomenda que, em mulheres com útero, o uso contínuo de estradiol necessita da adição de progestina cíclica por 10-12 dias por ciclo. Isto pode ser administrado por via oral ou vaginal com progesterona micronizada, que é potencialmente a menos provável de exacerbar os sintomas em comparação com outras progestinas.[7] Essa estratégia não foi recomendada nos EUA.[1][87] A adição de progestina cíclica aos adesivos transdérmicos de estradiol não oferece contracepção.
O dispositivo intrauterino contendo levonorgestrel fornece proteção endometrial e controle de natalidade. A absorção sistêmica nos primeiros 3-4 meses afetará negativamente algumas mulheres. No entanto, não existem estudos que observem o uso de estrogênio transdérmico com um dispositivo intrauterino contendo levonorgestrel no tratamento da SPM/TDPM. Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa qualidade para apoiar a efetividade do estrogênio contínuo (implantes transdérmicos ou subcutâneos) associado a uma progestina, com um tamanho do efeito de pequeno a moderado. A revisão incluiu três estudos que compararam o estrogênio contínuo (associado a uma progestina) versus placebo com um desfecho favorável, mas observaram que esses estudos foram de baixa qualidade e tiveram uma alta taxa de atrito. Alguns estudos também mostraram piora dos sintomas.[88]
Terapias farmacológicas de terceira linha
Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH):
Pode ser considerado se ISRSs e COCs não obtiverem êxito ou não forem tolerados em mulheres com sintomas graves de SPM/TDPM.[1] É vital descartar gestação e investigar eventuais sangramentos vaginais inexplicados antes do uso.
O benefício dos agonistas de GnRH para a SPM/TDPM tem sido bem demonstrado, mas existe um risco de perda óssea com o tratamento. Recomenda-se a "terapia add-back" com um estrogênio e uma progestina quando houver sintomas graves, como fogacho ou após 6 meses de tratamento.[1][7] Podem ser usados estradiol oral ou transdérmico diário, associado a progesterona micronizada oral ou vaginal.
A tibolona em combinação com um agonista de GnRH foi usada com sucesso em um estudo comparado ao placebo.[89]
Se os sintomas da SPM recomeçarem com a "terapia add-back" com progestina, diferentes preparações ou esquemas devem ser tentados. O tratamento em longo prazo é possível se a "terapia add-back" for administrada. A "terapia add-back" não parece interferir na eficácia do tratamento.[90]
Alguns autores recomendam o monitoramento da densidade óssea, com descontinuação do tratamento quando há perda óssea documentada.[7]
A suplementação de cálcio e de vitamina D deve ser rotineiramente recomendada nas mulheres submetidas a tratamento com GnRH de longo prazo.
Tratamento cirúrgico
A ooforectomia cirúrgica (com ou sem histerectomia) deve ser reservada para os casos de distúrbios refratários graves que tiverem tido fracasso nas outras opções de tratamento e, geralmente, após o estabelecimento de alívio sintomático com um período de 3 a 6 meses de um agonista de GnRH. O tratamento com agonista de GnRH é recomendado no pré-operatório como um teste de cura e para assegurar que a terapia de reposição hormonal será tolerada.[1][7]
O aconselhamento cuidadoso em relação aos riscos e benefícios da cirurgia e da terapia hormonal pós-operatória deve ocorrer antes de qualquer intervenção cirúrgica. A idade fértil deve estar concluída, e se espera vários anos de benefício para que essa intervenção seja justificada.
Bons desfechos foram relatados mesmo com o tratamento com estrogênio no pós-operatório.[38]
Outras terapias
Ansiolíticos
Os ansiolíticos, especificamente o alprazolam, têm sido usados por alguns médicos em mulheres sem resposta ou como adjuvantes aos ISRSs.[91]
Se um profissional da saúde considerar o alprazolam necessário, o tratamento deve ser limitado a apenas 2-3 dias dos piores sintomas, com monitoramento cuidadoso do uso.
A International Society for Premenstrual Disorders não considera que os benzodiazepínicos sejam um tratamento baseado em evidências para o TDPM e não recomenda seu uso.[3]
Diuréticos
A espironolactona pode ser usada para sintomas físicos, como distensão abdominal e mastalgia.
A espironolactona não deve ser administrada em conjunto com um COC contendo drospirenona devido a um risco teórico de hipercaliemia, embora isto não tenha sido observado quando este tratamento combinado é utilizado para acne.[92]
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
Os AINEs podem ser usados para tratar dismenorreia em pacientes com sintomas leves a graves, geralmente associados com outras terapias para SPM/TDPM.[1]
Bromocriptina/cabergolina
A bromocriptina ou a cabergolina podem ser consideradas para o tratamento de mastalgia pré-menstrual. A cabergolina parece ser tão efetiva quanto a bromocriptina, com um melhor perfil de efeitos adversos.[93]
Não há evidências que demonstrem a eficácia da bromocriptina ou da cabergolina para SPM/TDPM.
Terapias alternativas
O fitoterápico mais promissor parece ser o extrato de Vitex agnus-castus, que se mostrou eficaz contra o placebo em pelo menos um estudo.[7] As diretrizes do ACOG alertam que mais estudos são necessários antes que uma recomendação possa ser feita sobre o uso deste tratamento no manejo das pacientes com SPM/TDPM.[1] O gingko biloba tem resultados mistos, e a Hypericum perforatum (Erva-de-são-joão) tem algum benefício.[40][94][95]
Os estudos são limitados por números pequenos. Com qualquer suplemento fitoterápico, a qualidade e a consistência da preparação continuam sendo uma preocupação ao aconselhar seu uso.
Evidências limitadas sugerem que a acupuntura pode trazer benefícios modestos para o tratamento da SPM/TDPM e as diretrizes do ACOG recomendam que ela possa ser incluída como parte de uma abordagem holística de tratamento em pacientes com sintomas pré-menstruais.[1][95][96] Muitos estudos são metodologicamente falhos; ensaios clínicos rigorosos são necessários.
Pequenos estudos mostram um benefício da reflexologia sobre o placebo.[97][98][99]
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