Fraturas do punho

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Tratamento 
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

fechada

1ª linha – imobilização

Back

1ª linha –

imobilização

O tratamento inicial de uma fratura fechada é a imobilização.

Normalmente, pode ser usado um gesso curto no braço por 3-4 semanas.

Todas as fraturas devem ter acompanhamento adequado, para garantir a funcionalidade apropriada do punho.

com deslocamento

associado a – redução

Back

associado a –

redução

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A restauração da anatomia é essencial, em uma tentativa de maximizar o desfecho funcional.

Nos estágios iniciais, isso pode ser conseguido por redução manipulativa e, em seguida, planeja-se um tratamento formal.

Nas fraturas instáveis e nas que necessitam de fixação, deve-se providenciar o encaminhamento imediato a um cirurgião especialista em mão.

exposta

1ª linha – desbridamento e estabilização

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1ª linha –

desbridamento e estabilização

As fraturas expostas exigem tratamento urgente com irrigação com soro fisiológico e desbridamento da fratura e da ferida aberta, além de remoção de todo o tecido desvitalizado e de resíduos estranhos, antes da fixação.[47]

Se houver previsão de qualquer demora no tratamento definitivo, a fratura pode ser provisoriamente estabilizada com uma tala ou um fixador externo.[16]

A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, até 24 horas após a lesão.[48][49]

Recomenda-se o uso de antibióticos pré-operatórios para prevenir infecções cirúrgicas no tratamento cirúrgico de fraturas expostas.[48][49] Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a AAOS recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas de tipo III (uma fratura exposta segmentar, ou uma fratura exposta com dano extenso aos tecidos moles, ou uma amputação traumática) e, possivelmente, de tipo II (laceração com mais de 1 cm sem danos aos tecidos moles, enxertos ou avulsões), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[48][49] No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico. Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[48][49]

Um estudo sugere que as fraturas abertas devem ser desbridadas até 6 horas após a lesão.[51] Outro estudo prospectivo concluiu que o tempo até a irrigação e o desbridamento não afeta o desenvolvimento de infecções locais, pois são realizados em até 24 horas após a chegada ao pronto-socorro.[52] Uma revisão sistemática relatou que o desbridamento precoce de fraturas expostas por uma equipe especializada no prazo de 24 horas é adequado.[47]

Se houver preocupação relativa à contaminação, é prudente realizar irrigação e desbridamento, além de estabilizar a fratura provisoriamente, com um fixador externo.

associado a – antibioticoterapia

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associado a –

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para tratar infecções, devem ser administrados antibióticos de acordo com o tipo de lesão aberta e com a gravidade da contaminação no momento do diagnóstico. A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[48][49]

Cefazolina é um agente de primeira linha comum.[67]

Nos pacientes com feridas contaminadas ou com desluvamento extenso, um aminoglicosídeo como a gentamicina é associado ao metronidazol.

A benzilpenicilina é recomendada para feridas consideradas como altamente contaminadas, especialmente com terra.

Opções primárias

cefazolina: 500-1000 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 6-8 horas

gentamicina: 1 a 2.5 mg/kg por via intravenosa/intramuscular a cada 8-12 horas

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas

benzilpenicilina sódica: 2.4 a 4.8 g/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 6 horas

Considerar – profilaxia de tétano

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Considerar –

profilaxia de tétano

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária, dependendo da história de vacinação antitetânica do paciente.[68]

AGUDA

fratura isolada do rádio distal

sem desvio

1ª linha – imobilização: gesso ou tala curta no braço

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1ª linha –

imobilização: gesso ou tala curta no braço

Os suportes curtos para o braço, feitos de gesso ou de fibra de vidro, são aplicados em posição distal em relação ao cotovelo e, nas fraturas sem desvio, mantêm a posição neutra do punho.[16]

O polegar fica livre e o suporte imobilizador termina na prega distal de flexão palmar, o que permite a livre movimentação das articulações metacarpofalângicas, mantendo, assim, a mobilidade dos dedos à medida que a fratura se consolida, além de minimizar a rigidez pós-traumática.

Os suportes imobilizadores devem ficar bem adaptados e ser bem acolchoados, para evitar qualquer pressão; o paciente deve ser avisado sobre a possibilidade de precisar trocar o suporte. Essas trocas podem ser necessárias caso o suporte fique frouxo depois que o inchaço pós-traumático inicial diminuir. Os suportes imobilizadores, nesses casos, são mantidos por um período de 3-4 semanas.[16][53][54]

Nos pacientes incapazes de tolerar os suportes ou que não querem colocar um, ou ainda nos pacientes que apresentam fratura incompleta do rádio distal, pode ser usada uma órtese baseada no antebraço, que mantém o punho em posição neutra.[55]

As órteses são personalizadas por terapeutas ocupacionais e podem ser moldadas de acordo com a anatomia do paciente. À medida que o inchaço diminui, podem ser necessárias modificações para se adaptar às mudanças de dimensão do membro do paciente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de uma fratura do rádio distal com gessoDo acervo do Dr. Chaitanya S. Mudgal [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@1ec2e710

associado a – reabilitação

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associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente estiver sendo tratado com imobilização por gesso ou tala, ou se estiver aguardando fixação cirúrgica, é importante que a reabilitação da mão seja iniciada na primeira oportunidade.

Os membros afetados devem ser elevados. A amplitude de movimentos ativa dos dedos e do ombro deve começar durante os primeiros dias após a lesão. Isso ajuda a controlar o edema na mão, e para prevenir a rigidez nas articulações interfalângicas proximais e metacarpofalângicas, e ombro congelado.[41][42]

O manejo adequado da dor é importante, especialmente durante a reabilitação; contudo, o tratamento específico varia muito, dependendo do paciente, do quadro clínico, do método de tratamento e dos protocolos locais. Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anestésicos locais, anti-inflamatórios não esteroidais, paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, gelo, elevação, compressão, terapias cognitivas), devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides, quando possível, devido aos riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para uso não médico).[34]

fechada com deslocamento

1ª linha – redução fechada e imobilização

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1ª linha –

redução fechada e imobilização

A redução manipulativa em contextos agudos é realizada, na maioria das vezes, usando-se um bloqueio do hematoma (instilação de um anestésico local no hematoma da fratura) e distração do local da fratura auxiliada por tiras de dedos.[57][58][59] O anestésico pode difundir-se na região volar em torno dos nervos mediano e ulnar; deve-se tranquilizar o paciente quanto a uma dormência nos dedos, a qual é esperada.

A fratura é reduzida aplicando-se pressão dorsal sobre o fragmento distal; ela é, então, "ordenhada" de volta para a posição.

A redução adequada é verificada por palpação em busca de desníveis ao longo das superfícies dorsal e radial. A fratura é, então, mantida em sua posição reduzida com uma tala bem moldada.

associado a – reabilitação

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associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo adequado da dor é importante, especialmente durante a reabilitação. Contudo, o tratamento específico varia muito, dependendo do paciente, do quadro clínico, do método de tratamento e dos protocolos locais.

Considerar – liberação do túnel do carpo

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Considerar –

liberação do túnel do carpo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – redução cirúrgica e fixação

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2ª linha –

redução cirúrgica e fixação

A decisão sobre a necessidade de uma intervenção cirúrgica deve ser discutida entre o paciente e o cirurgião. Fortes evidências sugerem que não há diferença significativa nos desfechos radiográficos ou relatados pelo paciente entre as técnicas de fixação para fraturas articulares completas ou fraturas instáveis do rádio distal. Embora as placas volares bloqueadas causem uma recuperação mais precoce da função em curto prazo (3-6 meses), os resultados se igualam até 1 ano após a lesão.[34][60] Um ensaio clínico randomizado e controlado envolvendo 90 pacientes (46 no grupo não cirúrgico e 44 no grupo cirúrgico) revelou que 28% dos pacientes com manejo não cirúrgico foram submetidos a um procedimento cirúrgico subsequente.[60] Outro ensaio clínico randomizado e controlado relatou que em pacientes com uma fratura radial distal extra-articular aceitavelmente reduzida tratada com redução aberta e fixação com placa volar, 42% dos pacientes com manejo não cirúrgico são submetidos a um procedimento cirúrgico subsequente.[61] Nos pacientes idosos com poucas demandas funcionais, a presença de deformidade não impede bons desfechos funcionais.[64] Evidências moderadas dão suporte a que, para pacientes não geriátricos (mais comumente definidos em estudos como abaixo de 65 anos de idade), o tratamento cirúrgico para fraturas com encurtamento radial pós-redução >3 mm, inclinação dorsal >10º ou deslocamento intra-articular ou afastamento >2 mm resulta em melhores desfechos radiográficos e relatados pelo paciente.[34] Fortes evidências sugerem que o tratamento cirúrgico para pacientes geriátricos (mais comumente definido em estudos como 65 anos de idade ou mais) não resulta em melhores desfechos em longo prazo relatados pelo paciente em comparação com o tratamento não cirúrgico.[34]

Após a fixação por placas volares, os pacientes podem ser tratados de maneira segura com uma atadura de pressão.[62] Alguns cirurgiões preferem uma tala para controle da dor. No entanto, esse período não deve ser superior a 3 semanas.[63]

O monitoramento da função do nervo mediano deve ser mantido durante todo o período pós-operatório.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fixação com placa, após redução aberta, com placa e parafusos colocados em posição volarDo acervo do Dr. Chaitanya S. Mudgal [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@5fc05f6e Não há benefício aparente de tratamento para o uso da artroscopia do punho no momento da fixação da fratura do rádio distal.[34][65][66]

associado a – reabilitação

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associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – liberação do túnel do carpo

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Considerar –

liberação do túnel do carpo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

exposta com deslocamento

1ª linha – redução cirúrgica e fixação

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1ª linha –

redução cirúrgica e fixação

Na maioria das situações, as fraturas expostas constituem uma emergência cirúrgica e esse tratamento, realizado o mais rápido possível, é o método preferido.

A fratura pode ser provisoriamente reduzida no pronto-socorro, se houver previsão de demora no tratamento. Isso ajuda a reduzir deformidades e o inchaço do tecido mole e pode aliviar quaisquer sintomas de compressão de nervo.

Recomenda-se o uso de antibióticos pré-operatórios para prevenir infecções cirúrgicas no tratamento cirúrgico de fraturas expostas.[48][49] Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas de tipo III (uma fratura exposta segmentar, ou uma fratura exposta com dano extenso aos tecidos moles, ou uma amputação traumática) e, possivelmente, de tipo II (laceração com mais de 1 cm sem danos aos tecidos moles, enxertos ou avulsões), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[48][49] No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico. Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[48][49]

É necessária a irrigação completa com soro fisiológico e o desbridamento da fratura e da ferida aberta, antes da fixação.[47][48][49]

Se houver preocupação relativa à contaminação, é prudente realizar irrigação e desbridamento, além de estabilizar a fratura provisoriamente, com um fixador externo.

Depois que a infecção estiver controlada, uma redução aberta formal e uma fixação interna podem ser realizadas mais tarde.

O monitoramento da função do nervo mediano deve ser mantido durante todo o período pós-operatório.

associado a – antibioticoterapia

Back

associado a –

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para tratar infecções, devem ser administrados antibióticos de acordo com o tipo de lesão aberta e com a gravidade da contaminação no momento do diagnóstico.[47] A administração precoce de antibióticos é indicada para reduzir o risco de infecção profunda em caso de fratura exposta em traumas graves de membros.[48][49]

Na maioria dos centros, o regime específico é decidido em conjunto com especialistas em doenças infecciosas.

Cefazolina é um agente de primeira linha comum.[67]

Nos pacientes com feridas contaminadas ou com desluvamento extenso, um aminoglicosídeo como a gentamicina é associado ao metronidazol.

A benzilpenicilina é recomendada para feridas consideradas como altamente contaminadas, especialmente com terra.

Opções primárias

cefazolina: 500-1000 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 6-8 horas

gentamicina: 1 a 2.5 mg/kg por via intravenosa/intramuscular a cada 8-12 horas

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas

benzilpenicilina sódica: 2.4 a 4.8 g/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 6 horas

associado a – reabilitação

Back

associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

À medida que a fratura se consolida, um programa de terapia ocupacional (programa gradual de amplitude de movimento) deve ser iniciado.

Considerar – liberação do túnel do carpo

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Considerar –

liberação do túnel do carpo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após redução manual ou cirúrgica da fratura, se for observada piora ou persistência da disfunção do nervo mediano, um procedimento de liberação do túnel do carpo deve ser realizado com urgência.[43][44][45] As fraturas expostas são, em sua maioria, lesões de alta energia e há um limiar baixo para realizar a liberação do túnel do carpo concomitante.[43][44][45]

Considerar – fasciotomia do antebraço

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Considerar –

fasciotomia do antebraço

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maior parte das fraturas expostas do rádio distal é atribuída a lesões de alta energia, que podem ser acompanhadas por trauma significativo dos tecidos moles.

Nesses pacientes é importantíssimo investigar a possibilidade de síndrome compartimental no antebraço. Se houver sinais e sintomas óbvios de síndrome compartimental, um diagnóstico clínico é estabelecido e a fasciotomia cirúrgica é realizada.[69]

Essa é uma emergência cirúrgica e é fundamental realizar uma fasciotomia urgente, combinada com redução aberta e fixação da fratura, além de liberação do túnel do carpo, para minimizar os efeitos adversos em longo prazo. Consulte Síndrome compartimental dos membros.

Considerar – profilaxia de tétano

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Considerar –

profilaxia de tétano

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária, dependendo da história de vacinação antitetânica do paciente.[68]

fratura isolada do escafoide

1ª linha – imobilização: bandagem baseada no antebraço

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1ª linha –

imobilização: bandagem baseada no antebraço

As fraturas isoladas sem desvio do escafoide podem ser tratadas por meios não cirúrgicos na maioria dos pacientes, com altas taxas de consolidação e bons desfechos clínicos.[70][71]

Coloca-se no paciente uma tala no antebraço, sem envolver o polegar. Não há um consenso universal sobre a duração da tala, mas geralmente a imobilização é mantida por 8-12 semanas no total, ou até que a fratura esteja consolidada.[72]

associado a – reabilitação

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associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

À medida que a fratura se consolida, um programa de terapia ocupacional (programa gradual de amplitude de movimento) deve ser iniciado.

2ª linha – redução cirúrgica e fixação

Back

2ª linha –

redução cirúrgica e fixação

Pacientes com fraturas do polo proximal, com deslocamento da fratura ou que não estão dispostos a aceitar a imobilização por tempo prolongado são considerados candidatos à fixação com parafusos percutâneos ou à redução aberta e fixação interna do escafoide.[73][74]

associado a – reabilitação

Back

associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

À medida que a fratura se consolida, um programa de terapia ocupacional (programa gradual de amplitude de movimento) deve ser iniciado.

fraturas concomitantes do rádio distal e do escafoide

sem desvio

1ª linha – imobilização: gesso ou tala curta no braço

Back

1ª linha –

imobilização: gesso ou tala curta no braço

Fraturas estáveis sem desvio do escafoide e rádio podem ser tratadas, na maioria dos casos, por meios não cirúrgicos.[70][71]

associado a – reabilitação

Back

associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

À medida que a fratura se consolida, um programa de terapia ocupacional (programa gradual de amplitude de movimento) deve ser iniciado.

2ª linha – redução cirúrgica e fixação

Back

2ª linha –

redução cirúrgica e fixação

associado a – reabilitação

Back

associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

À medida que a fratura se consolida, um programa de terapia ocupacional (programa gradual de amplitude de movimento) deve ser iniciado.

fechada com deslocamento

1ª linha – redução cirúrgica e fixação

Back

1ª linha –

redução cirúrgica e fixação

É essencial fixar o escafoide no momento da fixação da fratura do rádio.

A opção cirúrgica primária é redução aberta e fixação.[73] No entanto, as fraturas com deslocamento também podem ser tratadas com fixação por placas.[61][80][81]

associado a – reabilitação

Back

associado a –

reabilitação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É importante que o paciente inicie a reabilitação o mais rápido possível.

À medida que a fratura se consolida, um programa de terapia ocupacional (programa gradual de amplitude de movimento) deve ser iniciado.

Considerar – liberação do túnel do carpo

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Considerar –

liberação do túnel do carpo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após a redução cirúrgica da fratura, se for observada piora ou persistência da disfunção do nervo mediano, um procedimento de liberação do túnel do carpo deve ser realizado com urgência.[43][44][45]

CONTÍNUA

fratura do punho confirmada

1ª linha – avaliação da osteoporose

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1ª linha –

avaliação da osteoporose

A solicitação de um exame da densidade mineral óssea em pacientes com mais de 50 anos de idade pode melhorar a avaliação da osteoporose e os índices do tratamento após fraturas por fragilidade da parte distal do rádio.[16][46]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Fraturas do punho

Algoritmo de tratamento

fechada

imobilização

redução

exposta

desbridamento e estabilização

antibioticoterapia

Opções primárias

profilaxia de tétano

fratura isolada do rádio distal

imobilização: gesso ou tala curta no braço

reabilitação

redução fechada e imobilização

reabilitação

liberação do túnel do carpo

redução cirúrgica e fixação

reabilitação

liberação do túnel do carpo

redução cirúrgica e fixação

antibioticoterapia

Opções primárias

reabilitação

liberação do túnel do carpo

fasciotomia do antebraço

profilaxia de tétano

fratura isolada do escafoide

imobilização: bandagem baseada no antebraço

reabilitação

redução cirúrgica e fixação

reabilitação

fraturas concomitantes do rádio distal e do escafoide

imobilização: gesso ou tala curta no braço

reabilitação

redução cirúrgica e fixação

reabilitação

redução cirúrgica e fixação

reabilitação

liberação do túnel do carpo

fratura do punho confirmada

avaliação da osteoporose