Abordagem

Os objetivos do tratamento das fraturas do rádio distal são a restauração anatômica e a recuperação da funcionalidade da mão, do punho e do antebraço.

Se o paciente estiver sendo tratado com imobilização por gesso ou tala, ou se estiver aguardando fixação cirúrgica, é importante que a reabilitação da mão seja iniciada na primeira oportunidade; orientar o paciente, tranquilizá-lo e controlar a dor são essenciais logo na visita inicial.

Os membros afetados devem ser elevados. A amplitude de movimentos ativa dos dedos e do ombro deve começar durante os primeiros dias após a lesão. Isso ajuda a controlar o edema na mão, e para prevenir a rigidez nas articulações interfalângicas proximais e metacarpofalângicas, e ombro congelado.[41][42]

Em qualquer paciente, após redução manual ou cirúrgica da fratura, se for observada piora ou persistência da disfunção do nervo mediano, um procedimento de liberação do túnel do carpo deve ser realizado com urgência.[43][44][45]

Iniciar uma investigação da densidade mineral óssea na clínica ortopédica pode melhorar a avaliação da osteoporose e os índices do tratamento após fraturas por fragilidade da parte distal do rádio.[16][46]

O manejo adequado da dor é importante, especialmente durante a reabilitação; contudo, o tratamento específico varia muito, dependendo do paciente, do quadro clínico, do método de tratamento e dos protocolos locais. Alternativas aos opioides, tanto farmacológicas (por exemplo, anestésicos locais, anti-inflamatórios não esteroidais, paracetamol) quanto não farmacológicas (por exemplo, gelo, elevação, compressão, terapias cognitivas), devem ser consideradas juntamente com protocolos poupadores de opioides, quando possível, devido aos riscos dos analgésicos opioides (eventos adversos, uso indevido, transtorno relacionado ao uso de opioides e desvio para uso não médico).[34]

Tratamento inicial, antes dos cuidados definitivos

Fraturas fechadas

Nas fraturas fechadas, o tratamento inicial é a imobilização.

Normalmente, um gesso de braço curto pode ser usado com articulações metacarpofalângicas livres, sem se estender além da prega distal de flexão palmar.

Se a fratura tiver deslocamento, o paciente necessitará de redução ou encaminhamento a um local onde ela possa ser realizada. Uma radiografia pós-redução deve ser obtida na tala. Se a redução for inadequada ou instável, é provável que uma redução aberta e uma fixação sejam necessárias.

Todas as fraturas devem ter acompanhamento adequado, para garantir cuidado oportuno. Nas fraturas instáveis e nas que necessitam de fixação, deve-se providenciar o encaminhamento imediato a um especialista em mão, cirurgião de mão ou cirurgião ortopédico.

Fraturas expostas

As fraturas expostas exigem tratamento urgente com irrigação com soro fisiológico e desbridamento da fratura e da ferida aberta, além de remoção de todo o tecido desvitalizado e de resíduos estranhos, antes da fixação.[47]

Em seguida, se houver previsão de qualquer demora no tratamento definitivo, a fratura pode ser provisoriamente estabilizada com uma tala ou um fixador externo.[16] A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recomenda que os pacientes com fraturas expostas sejam levados ao centro cirúrgico para desbridamento e irrigação assim que possível, até 24 horas após a lesão.[48][49] Recomenda-se o uso de antibióticos pré-operatórios para prevenir infecções cirúrgicas no tratamento cirúrgico de fraturas expostas.[48][49] Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, a AAOS recomenda fortemente a profilaxia com antibióticos com administração sistêmica de cefazolina ou clindamicina, exceto para fraturas expostas de tipo III (uma fratura exposta segmentar, ou uma fratura exposta com dano extenso aos tecidos moles, ou uma amputação traumática) e, possivelmente, de tipo II (laceração com mais de 1 cm sem danos aos tecidos moles, enxertos ou avulsões), para as quais é preferível a cobertura Gram-negativa adicional (por exemplo, piperacilina/tazobactam).[48][49][50]

No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico. Em pacientes com trauma grave de membro submetidos à cirurgia, estratégias profiláticas com antibióticos locais, como vancomicina em pó, tobramicina em gotas ou pinos cobertos de gentamicina, podem ser benéficas, quando disponíveis.[48][49]

Um estudo sugere que as fraturas abertas devem ser desbridadas até 6 horas após a lesão.[51] Outro estudo prospectivo concluiu que o tempo até a irrigação e o desbridamento não afeta o desenvolvimento de infecções locais, pois são realizados em até 24 horas após a chegada ao pronto-socorro.[52] Uma revisão sistemática relatou que o desbridamento precoce de fraturas expostas por uma equipe especializada no prazo de 24 horas é adequado.[47]

Se houver preocupação relativa à contaminação, é prudente realizar irrigação e desbridamento, além de estabilizar a fratura provisoriamente, com um fixador externo.[48][49]

Para tratar infecções, devem ser administrados antibióticos de acordo com o tipo de lesão aberta e com a gravidade da contaminação no momento do diagnóstico.[47][48] No entanto, devem-se seguir as sensibilidades e os protocolos locais em relação à escolha do antibiótico.

Depois que a infecção estiver controlada, uma redução aberta formal e uma fixação interna podem ser realizadas mais tarde.[49]

O monitoramento da função do nervo mediano deve ser mantido durante todo o período pós-operatório.

Fraturas do rádio distal sem desvio

Pacientes com fraturas sem deslocamento do rádio distal geralmente sofrem lesões de baixa energia e ficam bastante confortáveis uma vez que o punho é imobilizado.

A escolha do meio de imobilização pode variar de um gesso aplicado por um cirurgião ou por um técnico até uma órtese personalizada preparada por um terapeuta ocupacional.

Os suportes curtos para o braço, feitos de gesso ou de fibra de vidro, são aplicados em posição distal em relação ao cotovelo e, nas fraturas sem desvio, mantêm a posição neutra do punho.[16]

O polegar fica livre e o suporte imobilizador termina na prega distal de flexão palmar, o que permite a livre movimentação das articulações metacarpofalângicas, mantendo, assim, a mobilidade dos dedos à medida que a fratura se consolida, além de minimizar a rigidez pós-traumática.

Os suportes imobilizadores devem ficar bem adaptados e ser bem acolchoados, para evitar qualquer pressão; o paciente deve ser avisado sobre a possibilidade de precisar trocar o suporte. Essas trocas podem ser necessárias caso o suporte fique frouxo depois que o inchaço pós-traumático inicial diminuir. A imobilização com gesso por um período de 3-4 semanas é segura.[16][53][54]

De forma alternativa, em pacientes incapazes de tolerar gesso ou que não querem colocar um, ou ainda em pacientes que apresentam fratura incompleta do rádio distal, é possível utilizar uma órtese baseada no antebraço, que mantém o punho em posição neutra.[55]

As órteses são personalizadas por terapeutas ocupacionais e podem ser moldadas de acordo com a anatomia do paciente. À medida que o inchaço diminui, podem ser necessárias modificações para se adaptar às mudanças de dimensão do membro do paciente.

Os pacientes com fraturas sem desvio ou com fissuras do rádio precisam ser alertados sobre a possibilidade de ruptura espontânea do tendão extensor longo do polegar (ELP). Trata-se de uma complicação rara com incidência de no máximo 5% que tende a ocorrer dentro de 12 semanas após a lesão e, geralmente, é precedida por aumento da dor sobre o aspecto dorsal do rádio distal.[56] Nem todas as rupturas do ELP são sintomáticas e nem todas precisam, necessariamente, de tratamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de uma fratura do rádio distal com gessoDo acervo do Dr. Chaitanya S. Mudgal [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@8b2d69a

Fraturas fechadas do rádio distal com deslocamento

A restauração da anatomia é essencial, em uma tentativa de maximizar o desfecho funcional. Nos estágios iniciais, isso pode ser conseguido por redução manipulativa e, em seguida, planeja-se um tratamento formal.

A análise da geometria da fratura é auxiliada por radiografias pós-redução e, se necessário, pode-se fazer uma tomografia computadorizada. Essas investigações radiográficas oferecem indicações quanto à estabilidade ou instabilidade da fratura e ajudam a orientar o tratamento definitivo.

A redução manipulativa em contextos agudos é realizada, na maioria das vezes, usando-se um bloqueio do hematoma (instilação de um anestésico local no hematoma da fratura) e distração do local da fratura auxiliada por tiras de dedos.[57][58][59] O anestésico pode difundir-se na região volar em torno dos nervos mediano e ulnar; deve-se tranquilizar o paciente quanto a uma dormência nos dedos, a qual é esperada. A fratura é reduzida aplicando-se pressão dorsal sobre o fragmento distal; ela é, então, "ordenhada" de volta para a posição.

A redução adequada é verificada por palpação em busca de desníveis ao longo das superfícies dorsal e radial. A fratura é, então, mantida em sua posição reduzida com uma órtese bem moldada.

Se o paciente não for um candidato adequado à imobilização prolongada ou se for observada uma redução inadequada após a redução manual, deve-se considerar a redução cirúrgica e fixação.

A decisão sobre a necessidade de uma intervenção cirúrgica deve ser discutida entre o paciente e o cirurgião. Fortes evidências sugerem que não há diferença significativa nos desfechos radiográficos ou relatados pelo paciente entre as técnicas de fixação para fraturas articulares completas ou fraturas instáveis do rádio distal. Embora as placas volares bloqueadas causem uma recuperação mais precoce da função em curto prazo (3-6 meses), os resultados se igualam até 1 ano após a lesão.[34][60] Um ensaio clínico randomizado e controlado envolvendo 90 pacientes (46 no grupo não cirúrgico e 44 no grupo cirúrgico) revelou que 28% dos pacientes com manejo não cirúrgico foram submetidos a um procedimento cirúrgico subsequente.[60] Outro ensaio clínico randomizado e controlado relatou que os pacientes com fratura do rádio distal extra-articular aceitavelmente reduzida com redução aberta e fixação por placas volares apresentam melhores desfechos funcionais após 12 meses, comparados com pacientes tratados de maneira não cirúrgica. Um total de 42% dos pacientes com manejo não cirúrgico foram submetidos a um procedimento cirúrgico subsequente.[61] Evidências moderadas dão suporte a que, para pacientes não geriátricos (mais comumente definidos em estudos como abaixo de 65 anos de idade), o tratamento cirúrgico para fraturas com encurtamento radial pós-redução >3 mm, inclinação dorsal >10º ou deslocamento intra-articular ou afastamento >2 mm resulta em melhores desfechos radiográficos e relatados pelo paciente.[34]

Fortes evidências sugerem que o tratamento cirúrgico para pacientes geriátricos (mais comumente definido em estudos como 65 anos de idade ou mais) não resulta em melhores desfechos em longo prazo relatados pelo paciente em comparação com o tratamento não cirúrgico.[34]

Após a fixação por placas volares, os pacientes podem ser tratados de maneira segura com uma atadura de pressão.[62] Alguns cirurgiões preferem uma tala para controle da dor. No entanto, esse período não deve ser superior a 3 semanas.[63]

Nos pacientes idosos com poucas demandas funcionais, a presença de deformidade não impede bons desfechos funcionais.[64] O monitoramento da função do nervo mediano deve ser mantido durante todo o período pós-operatório.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fixação com placa, após redução aberta, com placa e parafusos colocados em posição volarDo acervo do Dr. Chaitanya S. Mudgal [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7632abb4 Não há benefício aparente de tratamento para o uso da artroscopia do punho no momento da fixação da fratura do rádio distal.[34][65][66]

Fraturas expostas do rádio distal com deslocamento

Fraturas expostas do rádio distal são lesões raras.[67] Na maioria das situações, as fraturas expostas constituem uma emergência cirúrgica e esse tratamento, realizado o mais rápido possível, é o método preferido de manejo.

Nos pacientes que apresentam comorbidades significativas ou outras lesões, uma criteriosa avaliação do risco de uma intervenção cirúrgica de urgência é fundamental e será orientada por uma discussão ampla com outras equipes clínicas e com os anestesistas.

A fratura pode ser provisoriamente reduzida no pronto-socorro, se houver previsão de demora no encaminhamento do paciente à sala de cirurgia. Isso ajuda a reduzir deformidades e o inchaço do tecido mole e pode aliviar quaisquer sintomas de compressão de nervo. Redução aberta e fixação interna são realizadas na sala de cirurgia. É necessária a irrigação completa com soro fisiológico e o desbridamento da fratura e da ferida aberta, antes da fixação.[47][48][49] Caso a contaminação gere apreensão e haja muita preocupação com infecção, a fixação interna pode ser protelada ou a fixação externa pode ser utilizada como tratamento definitivo.[48][49][67]

Para tratar infecções, devem ser administrados antibióticos de acordo com o tipo de lesão aberta e com a gravidade da contaminação no momento do diagnóstico.[48] Na maioria dos centros, o regime específico é decidido em conjunto com especialistas em doenças infecciosas. Cefazolina é um agente de primeira linha comum.[67] Nos pacientes com feridas contaminadas ou com desluvamento extenso, um aminoglicosídeo como a gentamicina é associado ao metronidazol. A benzilpenicilina é recomendada para feridas consideradas como altamente contaminadas, especialmente com terra.

A profilaxia de tétano pode ser necessária, dependendo da história de vacinação antitetânica do paciente.[68]

As fraturas expostas são, em sua maioria, lesões de alta energia e há um limiar baixo para realizar a liberação do túnel do carpo concomitante. Essas lesões podem ser acompanhadas por trauma significativo dos tecidos moles. Não é incomum que esses pacientes apresentem antebraços muito edemaciados e tensos. Nesses pacientes é importantíssimo investigar a possibilidade de síndrome compartimental no antebraço. Se houver sinais e sintomas óbvios de síndrome compartimental, um diagnóstico clínico é estabelecido e a fasciotomia cirúrgica é realizada.[69] Esse procedimento é realizado no pronto-socorro e uma pressão compartimental >30 mmHg comprova o diagnóstico de síndrome compartimental (caso o paciente esteja normotenso). Essa é uma emergência cirúrgica e é fundamental realizar uma fasciotomia urgente, combinada com redução aberta e fixação da fratura, além de liberação do túnel do carpo, para minimizar os efeitos adversos em longo prazo. Consulte Síndrome compartimental dos membros.

Fratura do escafoide sem deslocamento

As fraturas isoladas sem desvio do escafoide podem ser tratadas por meios não cirúrgicos na maioria dos pacientes, com altas taxas de consolidação e bons desfechos clínicos.[70][71]

Coloca-se no paciente uma tala no antebraço, sem envolver o polegar. Não há um consenso universal sobre a duração da tala, mas geralmente a imobilização é mantida por 8-12 semanas no total, ou até que a fratura esteja consolidada.[72]

Pacientes com fraturas do polo proximal, com deslocamento da fratura ou que não estão dispostos a aceitar a imobilização por tempo prolongado são considerados candidatos à fixação com parafusos percutâneos ou à redução aberta e fixação interna do escafoide.[73][74]

Fraturas do rádio distal com lesões associadas do carpo ou dos seus ligamentos

Lesões concomitantes do osso carpal, dos ligamentos ou do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT) podem ter impacto negativo sobre o desfecho dos pacientes com fraturas do rádio distal.[2][75][76] Os padrões de fratura em que a linha da fratura do rádio distal sai na crista escafo-semilunar da superfície articular são particularmente propensos a lesões do ligamento interósseo escafo-semilunar.

Evidências sugerem que a fratura do rádio distal sem lesão concomitante no ligamento é rara. Estudos artroscópicos relatam a incidência de lesões no ligamento escafossemilunar (LE) e no complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT) de 78% e 54%, respectivamente, em pacientes com fratura do rádio distal.[77][78][79]

Dois estudos prospectivos de acompanhamento de 13 a 15 anos realizados com pacientes com lesões do ligamento escafossemilunar (LE) completas (grau 3) ou parciais (grau 1 ou 2) não tratadas, e ruptura do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT) associada à fratura do rádio distal sem deslocamento, não encontraram diferenças importantes nos desfechos subjetivo, objetivo ou radiográfico para pacientes com lesões do LE. No entanto, nenhum paciente apresentou laceração de grau 4, e apenas um paciente com ruptura do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT) precisou de operação para instabilidade dolorosa desde a fratura.[77][78] O estudo de ruptura do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT) concluiu que não há evidências suficientes de que a ruptura do CFCT no momento da fratura do rádio distal influenciaria o desfecho subjetivo de longo prazo.[78]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal