Colangite aguda

Antibióticos intravenosos de amplo espectro são administrados até que o resultado das culturas sanguíneas e biliares seja obtido. O ciclo de tratamento geralmente é de 4-7 dias.[31]Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.518 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090866?tool=bestpractice.com

As bactérias geralmente são gram-negativas, mas bactérias gram-positivas e anaeróbias também estão implicadas na colangite.

Assim que a drenagem biliar for atingida e o paciente apresentar melhora clínica, deve-se considerar alternar para antibióticos orais pelo restante do ciclo de antibióticos.

As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[40]European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics. 11 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/quinolone-fluoroquinolone-article-31-referral-disabling-potentially-permanent-side-effects-lead_en.pdf A Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[41]Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. 20 December 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [42]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. 10 July 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

Inicie o tratamento imediatamente se um clínico sênior fizer um diagnóstico de suspeita de sepse.​​[27]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com ​ Siga os protocolos locais para a investigação e o tratamento de todos os pacientes com suspeita ou risco de sepse, no prazo de 1 hora.[27]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com [28]Nutbeam T, Daniels R on behalf of the UK Sepsis Trust. Sepsis: clinical tools. 2022 [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical-tools [29]Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011 Jun;28(6):507-12. https://www.doi.org/10.1136/emj.2010.095067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com

Para obter mais detalhes sobre quando suspeitar de sepse no tratamento, consulte Sepse em adultos.

Pode haver a necessidade de potássio e/ou magnésio intravenoso conforme indicado pelos resultados dos testes laboratoriais.

Pode haver necessidade de reposição dos fatores da coagulação com plasma fresco congelado e plaquetas em pessoas com parâmetros da coagulação anormais.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com agravamento do estado clínico apesar de tratamento com antibióticos e tratamento clínico intensivo, precisam que as intervenções de descompressão sejam realizadas de forma emergencial, nas primeiras 12 horas após a admissão.[30]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com ​​​​​ Os sinais de piora do estado clínico incluem: dor abdominal persistente, hipotensão apesar da administração de fluidoterapia intravenosa, febre >39 °C (102 °F) ou agravamento do estado confusional. Para os pacientes que respondem ao tratamento inicial (ou seja, sem evidências dos sinais de agravamento mencionados acima), essas intervenções podem ser realizadas em um período de tempo menos urgente, em até 24 a 72 horas após a internação, diminuindo os riscos de consequências adversas associadas ao procedimento.[30]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com ​​​​​ A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) realizada até 48 horas após a internação está associada a uma menor mortalidade em 30 dias e um menor tempo de internação hospitalar do que a CPRE realizada após 48 horas.[35]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.e14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com

A descompressão e a drenagem biliar são necessárias para permitir a administração de antibióticos.

Os procedimentos não cirúrgicos substituíram amplamente a cirurgia de emergência para realização de descompressão biliar, em virtude de sua razão de risco-benefício superior.[43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com

A CPRE com ou sem esfincterotomia e colocação de stent de drenagem permite a descompressão da árvore biliar e a extração de cálculos, sendo a terapia de primeira linha para a colangite aguda.​​[33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com [35]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.e14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com ​[43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com

Estudos observacionais e metanálises subsequentes demonstraram que pacientes com colangite que receberam CPRE precoce apresentaram menor risco de mortalidade hospitalar, menos readmissões hospitalares e menor tempo de internação hospitalar quando comparados com pacientes que receberam CPRE tardia, reconhecendo que alguns pacientes necessitam de estabilização antes da CPRE e que isso também leva tempo.[45]Du L, Cen M, Zheng X, et al. Timing of performing endoscopic retrograde cholangiopancreatography and inpatient mortality in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Transl Gastroenterol. 2020 Mar;11(3):e00158. https://journals.lww.com/ctg/fulltext/2020/03000/timing_of_performing_endoscopic_retrograde.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32352721?tool=bestpractice.com [46]Iqbal U, Khara HS, Hu Y, et al. Emergent versus urgent ERCP in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020 Apr;91(4):753-60.e4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31628955?tool=bestpractice.com ​​[47]Mok SR, Mannino CL, Malin J, et al. Does the urgency of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ercp)/percutaneous biliary drainage (pbd) impact mortality and disease related complications in ascending cholangitis? (deim-i study). J Interv Gastroenterol. 2012 Oct;2(4):161-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3655387 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23687602?tool=bestpractice.com [48]Mulki R, Shah R, Qayed E. Early vs late endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with acute cholangitis: a nationwide analysis. World J Gastrointest Endosc. 2019 Jan 16;11(1):41-53. https://www.wjgnet.com/1948-5190/full/v11/i1/41.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30705731?tool=bestpractice.com ​​

Historicamente, todos os pacientes com colangite foram hospitalizados após a CPRE. No entanto, um número considerável de pacientes pode ser tratado como pacientes ambulatoriais após a CPRE, após fazer a drenagem e iniciar os antibióticos.[49]Parbhu SK, Siddiqui AA, Taylor LJ, et al. Initial report of outpatient management of acute cholangitis via ERCP. Dig Dis Sci. 2017 Jun;62(6):1676-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28315026?tool=bestpractice.com

A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) é realizada inicialmente em pacientes que não sejam bons candidatos a CPRE (por exemplo, estado pós-bypass gástrico em Y de Roux, presença de estenose esofágica) ou naqueles que não obtêm alívio da obstrução do ducto biliar com CPRE.[35]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.e14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com [43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com ​

A colocação de endoprótese endoscópica por CPRE com descompressão por aspiração é uma opção para pacientes que estejam se sentindo muito mal para serem submetidos a CPRE com esfincterotomia ou CTP, ou para aqueles que não obtêm drenagem adequada após a realização de um desses procedimentos.

Drenagens nasobiliares também podem ser usadas nesse ambiente, porém são difíceis de posicionar e geralmente se deslocam espontaneamente.[43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com Embora eficaz, a colocação de drenagens nasobiliares raramente é realizada na prática (já que esses pacientes geralmente podem se submeter a implante de endoprótese).

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pedras no ducto biliar que são grandes ou de difícil remoção, pode-se realizar uma litotripsia endoscópica para fragmentação do cálculo durante a endoscopia a fim de facilitar a remoção endoscópica.[33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com [44]Yasuda I, Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc. 2013 Jul;25(4):376-85. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/den.12118/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23650878?tool=bestpractice.com ​

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opioides são usados para controle da dor.

Os procedimentos não cirúrgicos substituíram amplamente a cirurgia de emergência para realização de descompressão biliar, em virtude de sua razão de risco-benefício superior.

Caso não seja realizada uma descompressão/drenagem biliar adequada por meios não cirúrgicos, o paciente pode precisar ser submetido a uma coledocotomia com colocação de tubo-T ou colecistectomia com exploração do ducto colédoco.[43]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com

Pacientes com colangite aguda com agravamento clínico têm risco significativo de morbidade cirúrgica (sangramento, infecção dos tecidos, formação aguda de abscesso; formação de adesão e obstrução do intestino delgado mais remotamente) e mortalidade.

A cirurgia eletiva em pacientes estabilizados traz um risco muito menor de morbidade e mortalidade em comparação com a cirurgia de emergência.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos intravenosos de amplo espectro são administrados até que o resultado das culturas sanguíneas e biliares seja obtido. O ciclo de tratamento geralmente é de 4-7 dias.[31]Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.518 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090866?tool=bestpractice.com

As bactérias geralmente são gram-negativas, mas bactérias gram-positivas e anaeróbias também estão implicadas na colangite.

Assim que o paciente apresentar melhora clínica, deve-se considerar alternar para antibióticos orais pelo restante do ciclo de antibióticos.

As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[40]European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics. 11 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/quinolone-fluoroquinolone-article-31-referral-disabling-potentially-permanent-side-effects-lead_en.pdf A Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[41]Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. 20 December 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [42]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. 10 July 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

Inicie o tratamento imediatamente se um clínico sênior fizer um diagnóstico de suspeita de sepse.​[27]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com ​​​ Siga os protocolos locais para a investigação e o tratamento de todos os pacientes com suspeita ou risco de sepse, dentro de 1 hora.​[27]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com [28]Nutbeam T, Daniels R on behalf of the UK Sepsis Trust. Sepsis: clinical tools. 2022 [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical-tools [29]Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011 Jun;28(6):507-12. https://www.doi.org/10.1136/emj.2010.095067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com ​ Para obter mais detalhes sobre quando suspeitar de sepse no tratamento, consulte Sepse em adultos.

Pode haver a necessidade de potássio e/ou magnésio intravenoso conforme indicado pelos resultados dos testes laboratoriais.

Pode haver necessidade de reposição dos fatores da coagulação com plasma fresco congelado e plaquetas em pessoas com parâmetros da coagulação anormais.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opioides são usados para controle da dor.

Os pacientes que desenvolvem colangite devido à coledocolitíase e são submetidos à remoção de um cálculo da árvore biliar posteriormente devem ser submetidos a uma colecistectomia caso haja colelitíase presente.[33]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com ​ Pacientes com colelitíase ou com colecistectomia anterior que agora apresentam menor risco de colangite recorrente podem ser acompanhados de forma expectante. Os pacientes que parecem bem (isto é, sem sinais sistêmicos de sepse) podem ser tratados como pacientes ambulatoriais após a descompressão ductal via colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).

Se houver presença de colangite esclerosante primária, ela quase sempre será identificada no colangiograma (obtido através de CPRE ou colangiografia trans-hepática percutânea). Pacientes com colangite esclerosante primária devem ser encaminhados a um hepatologista para avaliação formal e possível consideração para transplante de fígado, dependendo da gravidade da doença e escore do modelo para doença hepática terminal (Model for end-stage liver disease). O manejo endoscópico em longo prazo da colangite esclerosante primária é complexo e individualizado, mas muitas vezes inclui CPREs frequentes com amostragem tecidual para descartar colangiocarcinoma e o uso de dilatações por balão e stent para manejo de estenoses do ducto biliar obstrutoras e sintomáticas.

Pacientes com colangiopatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) submetidos a esfincterotomia devem ser acompanhados quanto à melhora da bioquímica do fígado e dos sintomas, e devem ser encaminhados a um especialista em HIV para cuidados em longo prazo.