Abordagem

Quando o diagnóstico de colangite for suspeito, o tratamento inicial consiste na administração de antibióticos intravenosos de amplo espectro e hidratação intravenosa. Obtenção de hemoculturas, estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, correção de anormalidades de eletrólitos e da coagulação e fornecimento de analgesia para controle da dor também são outras intervenções prioritárias para esses pacientes.[30]

Segue-se uma descompressão biliar, em caráter de emergência ou com um prazo menos urgente, de acordo com a gravidade da doença[30][39] Os cuidados geralmente são fornecidos em um ambiente que proporcione monitoramento médico intensivo.

Tratamento da sepse

A colangite pode rapidamente se tornar uma infecção aguda, séptica e com risco de vida se não for identificada e tratada imediatamente. Considere sepse se houver deterioração aguda em um paciente com evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[22]​

O tratamento deve ser iniciado imediatamente se um decisor clínico sênior fizer um diagnóstico de suspeita de sepse.​[27]

Siga os protocolos locais para a investigação e o tratamento de todos os pacientes com suspeita ou risco de sepse, no prazo de 1 hora.[27][28][29]

Para obter mais detalhes sobre quando suspeitar de sepse no tratamento, consulte Sepse em adultos.

Tratamento com antibiótico

A antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro é iniciada na hospitalização, com tratamento mais específico orientado pelos resultados das culturas sanguíneas e biliares. As bactérias geralmente são gram-negativas, mas bactérias gram-positivas e anaeróbias também estão implicadas na colangite.

Piperacilina/tazobactam, imipeném/cilastatina ou cefepima associada a metronidazol são escolhas iniciais razoáveis. Metronidazol associado a ciprofloxacino ou levofloxacino, ou gentamicina associada a metronidazol, são regimes alternativos para pacientes com alergia à penicilina. As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[40] A Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[41][42]

Assim que a drenagem biliar for atingida e o paciente apresentar melhora clínica, deve-se considerar alternar para antibióticos orais pelo restante do ciclo de antibióticos.

Tratamento clínico

Requer atenção para vários fatores críticos.[30][39] Esses pacientes geralmente precisarão de administração de solução salina em bolus seguida de fluidos de manutenção com monitoramento para sinais de sobrecarga hídrica. Pode haver a necessidade de potássio e/ou magnésio intravenoso conforme indicado pelos resultados dos testes laboratoriais.

A reposição dos fatores da coagulação com plasma fresco congelado e plaquetas pode ser necessária em pessoas com parâmetros da coagulação anormais (plaquetopenia, tempo de protrombina elevado).

Analgésicos adequados para o controle da dor incluem morfina, petidina e fentanila.

Descompressão biliar: não cirúrgica

A descompressão e a drenagem biliar são necessárias para permitir a melhora clínica.[30][43]

Os cronogramas recomendados variam de acordo com a gravidade:

  • Até 12 horas após a internação: para os pacientes com piora do estado clínico (com dor abdominal persistente, hipotensão apesar de administração de fluidoterapia intravenosa, febre >39 °C [>102 °F], agravamento do estado de confusão).[30][33]​​​ 

  • Até 24 a 72 horas após a internação: aqueles para os quais o tratamento com antibióticos e o tratamento clínico proporcionarem estabilidade.​[30][31][33]​​​​​[39]​

​A CPRE realizada em até 48 horas após a internação está associada a menor mortalidade a 30 dias e um menor tempo de internação hospitalar que a CPRE realizada após 48 horas.[35]

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Para pedras no ducto biliar que são grandes ou de difícil remoção, pode-se realizar uma litotripsia endoscópica para fragmentação do cálculo durante a endoscopia a fim de facilitar a remoção endoscópica.[33][44]​

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com ou sem esfincterotomia e a colocação de um stent de drenagem permitem a descompressão da árvore biliar e a extração de cálculos, e é a terapia de primeira linha para a colangite aguda.​[33][35][43]

  • A CPRE de emergência realizada em até 48 horas após a internação pode melhorar os desfechos.[45][46]​​​ Estudos observacionais e metanálises subsequentes demonstraram que pacientes com colangite que receberam CPRE precoce apresentaram menor risco de mortalidade hospitalar, menos readmissões hospitalares e menor tempo de internação hospitalar quando comparados com pacientes que receberam CPRE tardia, reconhecendo que alguns pacientes necessitam de estabilização antes da CPRE e que isso também leva tempo.[45][46]​​​[47][48]​​​​

  • Historicamente, todos os pacientes com colangite foram hospitalizados após a CPRE. No entanto, um número considerável de pacientes pode ser tratado como pacientes ambulatoriais após a CPRE, após fazer a drenagem e iniciar os antibióticos.[49]

Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP)

A CTP pode ser realizada inicialmente em pacientes que não sejam bons candidatos a CPRE (por exemplo, estado pós-bypass gástrico em Y de Roux, presença de estenose esofágica) ou para aqueles que não obtêm alívio da obstrução do ducto biliar com CPRE.[35][43]​​​ Tanto a CPRE quanto a CTP podem ser utilizadas para fins de extração de cálculos do ducto colédoco e colocação de stent.[35]​

Indivíduos não candidatos a intervenções iniciais ou drenagem biliar inadequada

A colocação de endoprótese endoscópica por CPRE com descompressão por aspiração é uma opção para pacientes que estejam se sentindo muito mal para serem submetidos a CPRE com esfincterotomia ou CTP, ou para aqueles que não obtêm drenagem adequada após a realização de um desses procedimentos.

Drenagens nasobiliares também podem ser usadas nesse ambiente, porém são difíceis de posicionar e geralmente se deslocam espontaneamente.[43] Embora eficaz, a colocação de drenagens nasobiliares raramente é realizada na prática (já que esses pacientes geralmente podem se submeter a implante de endoprótese).

Descompressão biliar: cirurgia

Os procedimentos não cirúrgicos substituíram amplamente a cirurgia de emergência para a realização de descompressão biliar, pois sua razão de risco-benefício é superior.[43]

Caso não seja realizada uma descompressão/drenagem biliar adequada por meios não cirúrgicos, o paciente pode precisar ser submetido a uma coledocotomia com colocação de tubo-T ou colecistectomia com exploração do ducto colédoco.​[43] Pacientes com colangite aguda com agravamento clínico têm risco significativo de morbidade cirúrgica (sangramento, infecção dos tecidos, formação aguda de abscesso; formação de adesão e obstrução do intestino delgado mais remotamente) e mortalidade. A cirurgia eletiva em pacientes estabilizados traz um risco muito menor de morbidade e mortalidade em comparação com a cirurgia de emergência.

Cuidados médicos e cirúrgicos subsequentes

Os pacientes que desenvolvem colangite devido à coledocolitíase e são submetidos à remoção de um cálculo da árvore biliar posteriormente devem ser submetidos a uma colecistectomia caso haja colelitíase presente.[33]​ Os pacientes com colelitíase ou com colecistectomia anterior que agora apresentam um baixo risco de colangite recorrente podem ser acompanhados de forma expectante. Os pacientes que parecem bem (isto é, sem sinais sistêmicos de sepse) podem ser tratados ambulatorialmente após a descompressão ductal via CPRE.

Se houver presença de colangite esclerosante primária, ela quase sempre será identificada no colangiograma (obtido através de CPRE ou CTP). Pacientes com colangite esclerosante primária devem ser encaminhados a um hepatologista para avaliação formal e possível consideração para transplante de fígado, dependendo da gravidade da doença e escore do modelo para doença hepática terminal (Model for end-stage liver disease). O manejo endoscópico em longo prazo da colangite esclerosante primária é complexo e individualizado, mas muitas vezes inclui CPREs frequentes com amostragem tecidual para descartar colangiocarcinoma e o uso de dilatações por balão e stent para manejo de estenoses do ducto biliar obstrutoras e sintomáticas.[50] Pacientes com colangiopatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) submetidos a esfincterotomia devem ser acompanhados quanto à melhora da bioquímica do fígado e dos sintomas, e devem ser encaminhados a um especialista em HIV para cuidados em longo prazo.

Canulação venosa periférica – Vídeo de demonstração
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