Abordagem
A superdosagem de benzodiazepínicos (BZDs) geralmente é determinada pela história do paciente, pelo relato do próprio paciente ou por evidências circunstanciais, como prescrições de BZDs, história de doença psiquiátrica ou superdosagem prévia.
Os aspectos principais para efetuar o diagnóstico são sinais e sintomas de inibição do sistema nervoso central (SNC), principalmente torpor sem complicações de sinais vitais e inexistência de sinais focais no exame neurológico.
Avaliação clínica
A ataxia e o estado mental alterado são as características mais comuns, mas os sintomas e sinais podem ser inespecíficos e altamente variáveis. Os sinais típicos de depressão do SNC incluem fala indistinta, falta de coordenação, marcha instável e comprometimento da atenção ou memória, principalmente perda de memória anterógrada (deve-se perguntar aos pacientes sobre eventos recentes desde a exposição, como quem os levou para o hospital e de que forma). Outros sinais físicos podem incluir nistagmo e redução dos reflexos profundos tendinosos. Sinais mais sutis do comprometimento do estado mental incluem comportamento ou julgamento inadequado e humor lábil.
A superdosagem também pode ocorrer com estimulação paradoxal, principalmente em pacientes com transtornos psiquiátricos, hiperativos ou agressivos.
Investigações laboratoriais
Os primeiros exames para descartar outras causas incluem uma determinação rápida, à beira do leito, da glicose, da oximetria de pulso, do hemograma completo, perfil bioquímico sérico, nível sérico de etanol, exame toxicológico da urina e ECG. O ECG pode mostrar anormalidades, incluindo bloqueio transitório de primeiro e segundo graus e prolongamento do intervalo QT, mas as investigações são geralmente normais nas superdosagens de BZD puras. Qualquer anormalidade deve levar a investigações adicionais, conforme apropriadas. Uma depressão do SNC pode significar uma depressão respiratória; portanto, os pacientes com níveis deteriorantes de consciência devem ser observados atentamente em relação a qualquer deterioração na saturação de oxigênio.
Os exames de rastreamento por imunoensaio para BZDs que são normalmente usados em ambientes de pronto-socorro apresentam muitos resultados falso-positivos e falso-negativos; assim, o seu uso deve ser desencorajado.[33] A maioria dos exames de rastreamento para BZDs detectam apenas alguns metabólitos dos BZDs (nomeadamente o desmetildiazepam ou o oxazepam); assim, muitos BZDs não são detectados de maneira rotineira. Portanto, exames de rastreamento negativos não descartam a superdosagem de BZDs. Além disso, devido à meia-vida longa de muitos BZDs e seus metabólitos, um rastreamento positivo pode não diferenciar entre o uso de BZDs em algum período no passado (às vezes, até mesmo em semanas anteriores) e a superdosagem aguda.
Os profissionais da saúde devem levar em consideração que a fentanila (um analgésico opioide) é uma causa cada vez mais comum de superdosagem, com ou sem um BZD, mas geralmente não é incluída no exame toxicológico da urina. Em 2021, 70% de todas as mortes relacionadas a BZD nos EUA também envolveram fentanila.[15]
Ensaio terapêutico com flumazenil
Anteriormente realizada em usuários de BZD pela primeira vez ou pouco frequentes, apresentando depressão do SNC e suspeita de superdosagem de BZD. Quando realizada a tentativa, a resolução da depressão do SNC após a administração de flumazenil confirmou as superdosagens de BZD.
O flumazenil não deve ser usado em pacientes que sabidamente, ou nos quais se suspeitar, estejam tomando BZDs há muito tempo, nem em pacientes que sabidamente tomem medicamentos que possam aumentar o risco de convulsão, como antidepressivos tricíclicos. O flumazenil pode provocar convulsão nos pacientes que têm histórico de convulsões, são dependentes de BZDs ou tomam antidepressivos tricíclicos.[34][35] Ele também pode causar disritmias nos pacientes que tomam medicamentos pró-disrítmicos, como antidepressivos tricíclicos ou carbamazepina.
É importante notar que os riscos associados ao uso do flumazenil superam quaisquer benefícios potenciais para a maioria dos pacientes, e o National Poisons Information Service do Reino Unido desaconselha fortemente uma tentativa com flumazenil ou a utilização do flumazenil como teste diagnóstico.[36] Entretanto, a American Heart Association recomenda que flumazenil pode ser eficaz em pacientes selecionados com depressão respiratória ou parada respiratória causada por intoxicação pura por BZD, que não têm contraindicação para o uso de flumazenil.[37] Também pode ser seguro em algumas apresentações de baixo risco (por exemplo, ingestões exploratórias pediátricas e superdosagem iatrogênica durante a sedação para o procedimento).[37]
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