Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

tempestade tireoidiana

1ª linha – medicamentos antitireoidianos em altas doses, corticosteroides, betabloqueadores, solução de iodo com cuidados de suporte

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AGUDA
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tempestade tireoidiana
1ª linha – 

medicamentos antitireoidianos em altas doses, corticosteroides, betabloqueadores, solução de iodo com cuidados de suporte

A tempestade tireoidiana é rara, mas tipicamente se desenvolve nos pacientes não tratados ou parcialmente tratados com acesso inadequado ao sistema de saúde.[84] Ela pode ocorrer a qualquer momento, dependendo dos fatores desencadeadores. Raramente, a tempestade tireoidiana pode ser a apresentação inicial.

A tempestade tireoidiana ocorre mais comumente no pós-operatório em um paciente que não estiver clinicamente preparado para a cirurgia (ou seja, o paciente não atingiu o eutireoidismo perioperatório) ou posteriormente à liberação do hormônio tireoidiano após a terapia com iodo radioativo.[85][86]​ A prevenção com medicamentos antitireoidianos é importante.

A tempestade tireoidiana manifesta-se com depleção de volume, insuficiência cardíaca congestiva, confusão, náuseas e vômitos e extrema agitação. O manejo inclui tratamento de suporte, como resfriamento, correção da volemia, suporte respiratório, se indicado, e tratamento da sepse subjacente, se apropriado. A tempestade tireoidiana deve ser tratada em um ambiente de terapia intensiva com a colaboração de especialistas endócrinos.

Altas doses de medicamentos antitireoidianos, corticosteroides, betabloqueadores e uma solução de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou solução saturada de iodeto de potássio [SSKI]) também devem ser administradas.[87][88]​ A solução de Lugol não deve ser administrada antes de 30 minutos após a primeira dose de medicação antitireoidiana, para evitar exacerbação de tireotoxicose decorrente de escape do efeito de Wolff-Chaikoff. Uma alternativa à solução de Lugol e à SSKI é o iodeto de sódio, que é administrado por via intravenosa; no entanto, ele não está disponível em alguns países.[89]

Opções primárias

propiltiouracila: adultos: 500-1000 mg por via oral inicialmente como dose de ataque, seguidos por 250 mg por via oral a cada 4 horas; 400-600 mg por via retal a cada 6 horas

ou

carbimazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tiamazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

hidrocortisona: adultos: 300 mg por via intravenosa inicialmente como dose de ataque, seguidos por 100 mg a cada 8 horas

--E--

propranolol: adultos: 60-80 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas

ou

esmolol: adultos: 50-100 microgramas/kg/minuto em infusão intravenosa

--E--

iodo/iodeto de potássio: (Solução de Lugol: iodo 5%/iodeto de potássio 10%) adultos: 5 gotas (250 mg) por via oral a cada 6 horas; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose retal

ou

iodeto de potássio: adultos: (SSKI 1 g/mL) 0.1 a 0.3 mL (3-5 gotas) por via oral três vezes ao dia

Considerar – colestiramina

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AGUDA
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tempestade tireoidiana
Considerar – 

colestiramina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colestiramina, um agente quelante de ácido biliar, pode ser administrada para pacientes com tempestade tireoidiana para reduzir a circulação entero-hepática dos hormônios tireoidianos.

Opções primárias

colestiramina: adultos: 1-4 g por via oral duas vezes ao dia

Considerar – lítio

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AGUDA
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tempestade tireoidiana
Considerar – 

lítio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O lítio pode ser administrado para pacientes com tempestade tireoidiana para reduzir a secreção dos hormônios tireoidianos.

Opções primárias

lítio: adultos: 300 mg por via oral (liberação regular) a cada 8 horas

CONTÍNUA

doença de Graves subclínica

1ª linha – tratamento individualizado

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CONTÍNUA
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doença de Graves subclínica
1ª linha – 

tratamento individualizado

O tratamento da doença subclínica é individualizado. O hipertireoidismo subclínico está associado com o aumento do risco de fibrilação atrial e de perda óssea nas mulheres no pós-menopausa que não fazem reposição de estrogênio.[90] Quando o hormônio estimulante da tireoide (TSH) é persistentemente <0.1 mUI/L, as diretrizes dos EUA recomendam o tratamento do hipertireoidismo subclínico nas seguintes populações de pacientes: todos os indivíduos com idade ≥65 anos; aqueles com fatores de risco cardíaco, cardiopatia ou osteoporose; mulheres no pós-menopausa que não estiverem tomando estrogênios ou bifosfonatos; indivíduos com sintomas do hipertireoidismo.[49]

O hipertireoidismo subclínico decorrente da doença de Graves tem uma evolução imprevisível. Em um estudo (acompanhamento mediano de 32 meses), aproximadamente um terço dos pacientes permaneceu em um estado hipertireoidiano subclínico, um terço evoluiu para hipertireoidismo manifesto e um terço apresentou remissão espontânea (função tireoidiana normalizada); os indivíduos idosos e aqueles com anticorpos antitireoperoxidase (TPO) positivos apresentaram maior risco de progressão.[16]

adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes

1ª linha – tratamento prolongado com medicamentos antitireoidianos

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CONTÍNUA
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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
1ª linha – 

tratamento prolongado com medicamentos antitireoidianos

Medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo e cirurgia são opções eficazes e relativamente seguras para o tratamento do hipertireoidismo de Graves.[79] Os medicamentos antitireoidianos são cada vez mais a terapia predominante nos países desenvolvidos.[92][93]​​​​[94]

Discuta os possíveis benefícios e riscos dessas opções de tratamento e a probabilidade de uma boa resposta com os pacientes (e seus pais e cuidadores, conforme apropriado) e leve em consideração suas preferências e valores, além de suas características clínicas.

Os medicamentos antitireoidianos bloqueiam a síntese do hormônio tireoidiano. O grupo inclui o carbimazol, o tiamazol e a propiltiouracila. A propiltiouracila também inibe a conversão periférica de T4 em T3. Isso pode ser benéfico nas primeiras semanas de tratamento no hipertireoidismo grave ("tempestade"), mas o tiamazol é um medicamento mais potente e propicia um retorno mais rápido dos níveis de T3 para a faixa normal, semanas antes que com a propiltiouracila.

Os medicamentos antitireoidianos são usados por um período prolongado (geralmente de 12 a 18 meses, mas ocasionalmente mais) para controlar o hipertireoidismo, na esperança de que o processo autoimune subjacente entre em remissão. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

Exceto quando o hipertireoidismo é leve, os medicamentos antitireoidianos são geralmente administrados em doses iniciais altas e ajustados para doses de manutenção menores, dependendo da resposta bioquímica. De forma alternativa, os medicamentos antitireoidianos de alta dosagem podem ser administrados continuamente, e só então a levotiroxina será administrada para terapia de reposição quando o paciente se tornar eutireoideo, o que geralmente ocorre de 4 a 8 semanas após o início do tratamento (isto é, a abordagem de "bloqueio e reposição").[100] A estratégia de "bloqueio e reposição" tem sido utilizada com menos frequência nos EUA em comparação com a Europa. A American Thyroid Association afirma que essa abordagem geralmente não é recomendada porque resulta em uma taxa maior de efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos.[49]

As agências regulatórias europeias emitiram alertas de segurança de medicamentos em relação ao risco de pancreatite aguda e aumento do risco de malformações congênitas (quando administrados durante a gestação) com o uso do carbimazol e do tiamazol.[105][106][107]​ A propiltiouracila está associada à toxicidade hepática. O tiamazol deve ser usado inicialmente em todas as pacientes, exceto durante o primeiro trimestre da gestação, devido à sua maior associação com malformação congênita.[48][108]

Os efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos incluem os seguintes.

Erupção cutânea: em 7% a 12% dos pacientes; se leve, pode melhorar com tratamento anti-histamínico.[101][109]

Agranulocitose: um efeito adverso raro observado em 0.1% a 0.5% dos pacientes.[110]​ Todos os pacientes recebendo medicamentos antitireoidianos devem ser orientados e alertados sobre os sintomas iniciais da agranulocitose, bem como aconselhados a interromper o uso da medicação e procurar atendimento médico com urgência se esses sintomas aparecerem.[111]

Vasculite de pequenos vasos positiva para anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA): os sintomas se manifestam em aproximadamente 3% dos pacientes tratados com medicamentos antitireoidianos; o risco é maior com a propiltiouracila, pacientes mais jovens e maior duração do tratamento.[112]

A taxa de recidivas relatada após um ciclo completo de terapia varia entre 50% e 70% dos pacientes, mas pode ser menor nas áreas com carência de iodo.[101][102]​​ Se os medicamentos antitireoidianos forem descontinuados devido a efeitos adversos ou se ocorrer recidiva após um ciclo de terapia, o tratamento com iodo radioativo ou, em casos selecionados, tireoidectomia cirúrgica, pode ser considerado.[108]​ Alguns pacientes preferem um segundo ciclo ou tratamento em longo prazo com medicamentos antitireoidianos; há algumas evidências de que o tratamento prolongado pode melhorar as taxas de remissão.[45][103][104]​

Opções primárias

carbimazol: adultos: 20-40 mg/dia por via oral inicialmente, ajustar de acordo com a resposta; dose de manutenção habitual: 5-15 mg/dia

ou

tiamazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

Esquema de bloqueio e substituição

carbimazol: adultos: 40-60 mg/dia por via oral, ajustar de acordo com a resposta

e

levotiroxina: adultos: 100-150 microgramas/dia por via oral quando o paciente estiver eutireoideo

ou

Esquema de bloqueio e substituição

tiamazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

levotiroxina: adultos: 100-150 microgramas/dia por via oral quando o paciente estiver eutireoideo

Opções secundárias

propiltiouracila: adultos: 150-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta; dose de manutenção habitual: 50-150 mg/dia

ou

Esquema de bloqueio e substituição

propiltiouracila: adultos: 400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta

e

levotiroxina: adultos: 100-150 microgramas/dia por via oral quando o paciente estiver eutireoideo

Considerar – terapia sintomática

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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
Considerar – 

terapia sintomática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático precoce até que a terapia específica normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano. Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade. Reduzir a dose quando a terapia específica começar a fazer efeito. Os betabloqueadores não são indicados se houver história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2] Ofereça bloqueadores dos canais de cálcio se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.

Opções primárias

propranolol: adultos: 80-160 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

atenolol: adultos: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

diltiazem: adultos: 120-240 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: adultos: 120-240 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Considerar – radioiodo para falha do tratamento

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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
Considerar – 

radioiodo para falha do tratamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O iodo radioativo pode ser usado como terapia de resgate após uma falha dos medicamentos antitireoidianos ou da cirurgia.[2]

1ª linha – iodo radioativo ± corticosteroide

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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
1ª linha – 

iodo radioativo ± corticosteroide

Medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo e cirurgia são opções eficazes e relativamente seguras para o tratamento do hipertireoidismo de Graves.[79]

Discuta os possíveis benefícios e riscos dessas opções de tratamento e a probabilidade de uma boa resposta com os pacientes (e seus pais e cuidadores, conforme apropriado) e leve em consideração suas preferências e valores, além de suas características clínicas.

O iodo radioativo é usado tanto como tratamento de primeira linha quanto como terapia de resgate após uma falha dos medicamentos antitireoidianos ou da cirurgia.[2]

O tratamento com iodo radioativo está associado a uma menor taxa de recorrência do hipertireoidismo em comparação ao tratamento com medicamentos antitireoidianos.[96][113]​ A intenção da terapia com iodo radioativo é a ablação da tireoide. A principal sequela é o hipotireoidismo permanente, o qual requer terapia de reposição de tiroxina por toda a vida.[2][91][114]

O hipotireoidismo transitório e a recorrência do hipertireoidismo podem ocorrer nos primeiros meses após a terapia.[115][116][117]​​​​ A maioria dos pacientes desenvolverá hipotireoidismo após 6 meses de terapia com iodo radioativo se não for substituída por levotiroxina. O objetivo deve ser iniciar o tratamento com levotiroxina antes que os pacientes se tornem clinicamente hipotireoideos. É necessário monitoramento rigoroso.[49][117]​​ O hipotireoidismo após o iodo radioativo deve ser evitado, pois constitui um fator de risco para desenvolvimento ou progressão de orbitopatia.[118][119]

As tentativas de realizar ablação parcial da tireoide e tornar o paciente eutireoideo não são bem-sucedidas e resultam em hipotireoidismo de início tardio ou recidiva do hipertireoidismo. As diretrizes dos EUA recomendam uma única aplicação de iodo radioativo suficiente para tornar os pacientes com doença de Graves hipotireoideos (10-15 milicuries [mCi] [370-555 megabecquerel {MBq}]). A dose fixa estabelecida deve ser administrada após confirmação da captação adequada pela tireoide.[49]

O iodo radioativo é contraindicado na gestação e durante a lactação.[49]​ Todas as mulheres em idade fértil devem realizar um teste de gravidez antes da terapia.

O iodo radioativo é considerado uma escolha ruim para os pacientes com orbitopatia ativa.[49]​ Estudos constataram desenvolvimento ou agravamento da orbitopatia em 15% a 38% dos pacientes após o tratamento com iodo radioativo.[113][120][121]​​​ Isto pode ser evitado por corticoterapia concomitante, sobretudo nos pacientes com orbitopatia leve ou moderada preexistente.[58][121][122]​​ Os corticosteroides juntamente com a terapia com iodo radioativo podem ser administrados nos pacientes com orbitopatia ativa na ausência de contraindicações, e quando outras opções de tratamento para hipertireoidismo forem inapropriadas ou falharem.[58][123]​​ Um ciclo curto com prednisolona, com redução gradual ao longo de 2 a 3 meses, é razoável. Os riscos e benefícios devem ser discutidos com o paciente.

Uma abordagem alternativa é esperar até que a orbitopatia fique inativa antes do tratamento com radioiodo (sem corticosteroides).

Para os pacientes com orbitopatia inativa ou sem evidência de orbitopatia, a observação (sem corticosteroides) é razoável após a terapia com iodo radioativo sem corticosteroides.

O iodo radioativo pode apresentar barreiras logísticas ao seu uso devido à necessidade de precauções contra a radiação (por exemplo, para pais com crianças pequenas ou pacientes idosos com incontinência [que podem apresentar risco inaceitável para seus cuidadores]).[125]​

Opções primárias

prednisolona: adultos: 30-40 mg por via oral uma vez ao dia por 4 semanas, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 2-3 meses; doses mais baixas podem ser igualmente eficazes

Considerar – medicamento antitireoidiano antes e/ou depois de iodo radioativo

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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
Considerar – 

medicamento antitireoidiano antes e/ou depois de iodo radioativo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os medicamentos antitireoidianos podem ser usados como terapia adjuvante para normalizar a função tireoidiana antes da terapia com iodo radioativo.

O pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos pode ser considerado para os pacientes com aumento do risco de complicações (por exemplo, idosos, pacientes muito sintomáticos e aqueles com comorbidades).[49]

​​​Tomados até que o paciente esteja eutireoideo (geralmente várias semanas), os medicamentos antitireoidianos devem ser interrompidos antes da terapia com iodo radioativo (geralmente 3 dias antes) e então reiniciados 3-5 dias após a conclusão da terapia com iodo radioativo. Os medicamentos antitireoidianos são então reduzidos e interrompidos conforme o paciente se torna eutireoideo ou hipotireoideo após a terapia com iodo radioativo (geralmente de 1 a 3 meses).[49]

As agências regulatórias europeias emitiram alertas de segurança de medicamentos em relação ao risco de pancreatite aguda e aumento do risco de malformações congênitas (quando administrados durante a gestação) com o uso do carbimazol e do tiamazol.[105][106][107]​ A propiltiouracila está associada à toxicidade hepática. O tiamazol deve ser usado inicialmente em todas as pacientes, exceto durante o primeiro trimestre da gestação, devido à sua maior associação com malformação congênita.[48][108]

Os efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos incluem os seguintes.

Erupção cutânea: ocorre em 7% a 12% dos pacientes; se for leve, pode melhorar com tratamento anti-histamínico.[101][109]

Agranulocitose: um efeito adverso raro observado em 0.1% a 0.5% dos pacientes.[110]​ Todos os pacientes recebendo medicamentos antitireoidianos devem ser orientados e alertados sobre os sintomas iniciais da agranulocitose, bem como aconselhados a interromper o uso da medicação e procurar atendimento médico com urgência se esses sintomas aparecerem.[111]

Vasculite de pequenos vasos positiva para anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA): os sintomas se manifestam em aproximadamente 3% dos pacientes tratados com medicamentos antitireoidianos; o risco é maior com a propiltiouracila, pacientes mais jovens e maior duração do tratamento.[112]​

Exceto quando o hipertireoidismo é leve, os medicamentos antitireoidianos são geralmente administrados em doses iniciais altas e ajustados para doses de manutenção menores, dependendo da resposta bioquímica. De forma alternativa, os medicamentos antitireoidianos de alta dosagem podem ser administrados continuamente, e só então a levotiroxina será administrada para terapia de reposição quando o paciente se tornar eutireoideo, o que geralmente ocorre de 4 a 8 semanas após o início do tratamento (isto é, a abordagem de "bloqueio e reposição").[100]​ A estratégia "bloqueio e reposição" tem sido utilizada com menos frequência nos EUA em comparação com a Europa. A American Thyroid Association afirma que essa abordagem geralmente não é recomendada porque resulta em uma taxa maior de efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos.[49]

Opções primárias

carbimazol: adultos: 20-40 mg/dia por via oral inicialmente, ajustar de acordo com a resposta; dose de manutenção habitual: 5-15 mg/dia

ou

tiamazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

Esquema de bloqueio e substituição

carbimazol: adultos: 40-60 mg/dia por via oral, ajustar de acordo com a resposta

e

levotiroxina: adultos: 100-150 microgramas/dia por via oral quando o paciente estiver eutireoideo

ou

Esquema de bloqueio e substituição

tiamazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

levotiroxina: adultos: 100-150 microgramas/dia por via oral quando o paciente estiver eutireoideo

Opções secundárias

propiltiouracila: adultos: 150-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta; dose de manutenção habitual: 50-150 mg/dia

ou

Esquema de bloqueio e substituição

propiltiouracila: adultos: 400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta

e

levotiroxina: adultos: 100-150 microgramas/dia por via oral quando o paciente estiver eutireoideo

Considerar – terapia sintomática

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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
Considerar – 

terapia sintomática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático inicial até que a terapia específica normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano.

Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade.[2]​ Reduzir a dose quando a terapia específica começar a fazer efeito. Os betabloqueadores não são indicados se houver história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2]​ Os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.

Opções primárias

propranolol: adultos: 80-160 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

atenolol: adultos: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

diltiazem: adultos: 120-240 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

verapamil: adultos: 120-240 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – reposição do hormônio tireoidiano após o tratamento

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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
Considerar – 

reposição do hormônio tireoidiano após o tratamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos pacientes se tornará hipotireoidea em 6 meses após a terapia com iodo radioativo se ele não for substituído por levotiroxina. O objetivo deve ser iniciar o tratamento com levotiroxina antes que os pacientes se tornem clinicamente hipotireoides. É necessário monitoramento rigoroso.[49][117]​ O hipotireoidismo após iodo radioativo deve ser evitado, pois constitui um fator de risco para desenvolvimento ou progressão de orbitopatia.[119]

A terapia de reposição de tiroxina deve, inicialmente, ser monitorada com hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico e T4 livre em intervalos de 6 semanas até a estabilização; em seguida, com TSH sérico ao menos uma vez por ano. A medida de T4 livre é um parâmetro muito menos sensível do estado metabólico da tireoide. Contudo, quando a produção hipofisária de TSH é suprimida por um período prolongado de estado tirotóxico devido ao alto teor de anticorpos antirreceptor de TSH, podem ser necessários alguns meses para que a função da hipófise se restabeleça. Durante esse intervalo, as medidas de TSH sérico podem ser enganosas, e o T4 livre pode ser um indicador melhor do estado da tireoide.

Opções primárias

levotiroxina: adultos: 1.7 micrograma/kg/dia por via oral, ajustar a dose de acordo com a resposta e os valores laboratoriais

1ª linha – cirurgia de tireoide

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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
1ª linha – 

cirurgia de tireoide

Medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo e cirurgia são opções eficazes e relativamente seguras para o tratamento do hipertireoidismo de Graves.[79]​

Discuta os possíveis benefícios e riscos dessas opções de tratamento e a probabilidade de uma boa resposta com os pacientes (e seus pais e cuidadores, conforme apropriado) e leve em consideração suas preferências e valores, além de suas características clínicas.

A cirurgia pode ser preferencial nos seguintes cenários:[49]​

mulheres que planejam engravidar em <6 meses, desde que os níveis do hormônio tireoidiano estejam normais

compressão sintomática ou bócios grandes

captação relativamente baixa de iodo radioativo

casos em que há documentação ou suspeita de neoplasia maligna da tireoide

nódulos tireoidianos grandes

hiperparatireoidismo coexistente com necessidade de cirurgia; e

pacientes com orbitopatia de Graves ativa moderada a grave.

A cirurgia pode ser por via aberta ou empregar uma abordagem minimamente invasiva. A tireoidectomia total ou quase total é preferível à subtotal bilateral, pois evita o hipertireoidismo recorrente; se o paciente estiver eutireoideo no momento da cirurgia, inicia-se a administração de levotiroxina imediatamente após a cirurgia.[127][128]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​[Evidência B]

As incidências de hipoparatireoidismo e paralisia das pregas vocais (dano do nervo laríngeo recorrente) após cirurgias realizadas por cirurgiões experientes são de aproximadamente 2% e 1%, respectivamente.[129] É controverso se o monitoramento intraoperatório do nervo laríngeo recorrente reduz as complicações.[130][131]​

Os outros riscos cirúrgicos incluem sangramento, infecção e formação de queloide. A cirurgia endoscópica minimamente invasiva parece estar associada a uma redução do sangramento e a melhores resultados estéticos em comparação com a cirurgia por via aberta, mas com maior duração da operação.[132]​ As taxas de paralisia transitória do nervo laríngeo recorrente, hipocalcemia transitória, hipotireoidismo pós-operatório e hipertireoidismo recorrente foram equivalentes entre a cirurgia minimamente invasiva e a cirurgia por via aberta.[132] Vários fatores determinam a adequação para a cirurgia minimamente invasiva, incluindo volume total da tireoide não superior a 25 mL, conforme medido por ultrassonografia.[133] A tireoidectomia total ou quase total é preferível à subtotal bilateral, pois evita o hipertireoidismo recorrente; se o paciente estiver eutireoideo no momento da cirurgia, inicia-se a levotiroxina imediatamente após a cirurgia.[128][146][147] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

associado a – preparo pré-operatório

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associado a – 

preparo pré-operatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os medicamentos antitireoidianos podem ser usados como terapia adjuvante para normalizar a função tireoidiana antes da cirurgia. Os medicamentos antitireoidianos são interrompidos no momento da tireoidectomia.[49]

Algumas clínicas tratam os pacientes de 7 a 10 dias antes da cirurgia com doses farmacológicas de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou SSKI) para reduzir a vascularização da glândula tireoide, resultando em menor sangramento intraoperatório.[126]​​​​​​ O iodo é contraindicado na gestação em todos os momentos, pois pode inibir a função tireoidiana do feto a ponto de causar bócio e até mesmo hipotireoidismo congênito.

As agências regulatórias europeias emitiram alertas de segurança de medicamentos em relação ao risco de pancreatite aguda e aumento do risco de malformações congênitas (quando administrados durante a gestação) com o uso do carbimazol e do tiamazol.[105][106][107]​​​ A propiltiouracila está associada a toxicidade hepática. O tiamazol deve ser usado inicialmente em todas as pacientes, exceto durante o primeiro trimestre da gestação, devido à sua maior associação com malformação congênita.[48][108]

Os efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos incluem os seguintes.

Erupção cutânea: ocorre em 7% a 12% dos pacientes; se for leve, pode melhorar com tratamento anti-histamínico.[101][109]

Agranulocitose: um efeito adverso raro observado em 0.1% a 0.5% dos pacientes.[110]​ Todos os pacientes recebendo medicamentos antitireoidianos devem ser orientados e alertados sobre os sintomas iniciais da agranulocitose, bem como aconselhados a interromper o uso da medicação e procurar atendimento médico com urgência se esses sintomas aparecerem.[111]

Vasculite de pequenos vasos positiva para anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA): os sintomas se manifestam em aproximadamente 3% dos pacientes tratados com medicamentos antitireoidianos; o risco é maior com a propiltiouracila, pacientes mais jovens e maior duração do tratamento.[112]

Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático precoce até que a cirurgia normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano. Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade.[2]​ Reduza a dose após a cirurgia. Os betabloqueadores não são indicados se houver uma história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2]​ Os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.

Opções primárias

propranolol: adultos: 80-160 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

atenolol: adultos: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

--E/OU--

carbimazol: adultos: 20-40 mg/dia por via oral inicialmente, ajustar de acordo com a resposta; dose de manutenção habitual: 5-15 mg/dia

ou

tiamazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

propiltiouracila: adultos: 150-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta; dose de manutenção habitual: 50-150 mg/dia

--E/OU--

iodo/iodeto de potássio: (Solução de Lugol: iodo 5%/iodeto de potássio 10%) adultos: 5 gotas (250 mg) por via oral a cada 6 horas por 7-10 dias antes da cirurgia

ou

iodeto de potássio: adultos: (iodeto de potássio em solução saturada [SSKI] 1 g/mL) 0.1 a 0.3 mL (3-5 gotas) por via oral três vezes ao dia por 7-10 dias antes da cirurgia

associado a – reposição hormonal pós-operatória

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associado a – 

reposição hormonal pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com levotiroxina é igualmente indicado para o hipotireoidismo. A terapia de reposição de tiroxina deve, inicialmente, ser monitorada com hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico e T4 livre em intervalos de 6 semanas até a estabilização; em seguida, com TSH sérico ao menos uma vez por ano. A medida de T4 livre é um parâmetro muito menos sensível do estado metabólico da tireoide. Contudo, quando a produção hipofisária de TSH é suprimida por um período prolongado de estado tirotóxico devido ao alto teor de anticorpos antirreceptor de TSH, podem ser necessários alguns meses para que a função da hipófise se restabeleça. Durante esse intervalo, as medidas de TSH sérico podem ser enganosas, e o T4 livre pode ser um indicador melhor do estado da tireoide.

Opções primárias

levotiroxina: adultos: 1.7 micrograma/kg/dia por via oral, ajustar a dose de acordo com a resposta e os valores laboratoriais

Considerar – radioiodo para falha do tratamento

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adultos sintomáticos não lactantes e não gestantes
Considerar – 

radioiodo para falha do tratamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O iodo radioativo pode ser usado como terapia de resgate após uma falha dos medicamentos antitireoidianos ou da cirurgia.[2]

gestantes

1ª linha – medicamentos antitireoidianos

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gestantes
1ª linha – 

medicamentos antitireoidianos

Os medicamentos antitireoidianos são usados para tratar gestantes; o iodo radioativo é contraindicado na gravidez.

Os medicamentos antitireoidianos podem atravessar a placenta e afetar a função tireoidiana fetal, portanto, deve-se usar a menor dose possível.[105]​ O objetivo do tratamento é obter um nível de T4 livre sérico na faixa normal para a gestação, ou um valor moderadamente acima.[76]​ Portanto, muitas mulheres com hipertireoidismo leve durante a gravidez são cuidadosamente monitoradas, mas não tratadas. Contudo, dados de um estudo de coorte prospectivo de base populacional indicaram um impacto negativo da tireotoxicose materna leve sobre o QI dos filhos.[134]

As mulheres que já estiverem em tratamento com medicamentos antitireoidianos para a doença de Graves e que estiverem contemplando uma gestação devem passar a usar a propiltiouracila (se estiverem fazendo uso de carbimazol). Se a gravidez for confirmada e se a doença estiver aparentemente em remissão (anticorpos antirreceptor de hormônio estimulante da tireoide [TSH] baixos ou negativos), será possível suspender os medicamentos antitireoidianos e repetir os testes da função tireoidiana.[76]

A propiltiouracila é preferencial no primeiro trimestre da gestação. Embora todos os medicamentos antitireoidianos tenham sido associados a malformação congênita, aquelas associadas ao tiamazol e ao carbimazol são mais comuns e mais graves que aquelas associadas à propiltiouracila.[135][136][137]

Uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais relatou os seguintes riscos excessivos absolutos associados à exposição a medicamentos antitireoidianos (em comparação com uma população geral não exposta) para malformação congênita (qualquer/importante): propiltiouracila (10.2/1.3 por 1000 nascidos vivos); tiamazol/carbimazol (17.8/2.3); hipertireoidismo não tratado (9.6/1.2).[137]

As diretrizes dos EUA sobre o tratamento de doenças tireoidianas na gravidez afirmam que pode-se considerar a interrupção da propiltiouracila após o primeiro trimestre e a troca para tiamazol para diminuir o risco de insuficiência hepática na mãe. No entanto, por insuficiência de evidências, a diretriz não faz nenhuma recomendação.[76]​ O tratamento pode ser mantido por 12 a 18 meses. A taxa de recidiva relatada após um ciclo completo de terapia varia entre 50% e 70% dos pacientes.[101]​ É possível descontinuar o tratamento com medicamentos antitireoidianos em 20% a 30% das mulheres no último trimestre de gestação.[76]

Acredita-se que medicamentos antitireoidianos em doses baixas a moderadas são seguros para bebês de lactantes.[76]

As agências regulatórias europeias emitiram alertas de segurança de medicamentos em relação ao risco de pancreatite aguda e aumento do risco de malformações congênitas (quando administrados durante a gestação) com o uso do carbimazol e do tiamazol.[105][106][107]​ A propiltiouracila está associada à toxicidade hepática. O tiamazol deve ser usado inicialmente em todas as pacientes, exceto durante o primeiro trimestre da gestação, devido à sua maior associação com malformação congênita.[48][108]

Os efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos incluem os seguintes.

Erupção cutânea: ocorre em 7% a 12% dos pacientes; se for leve, pode melhorar com tratamento anti-histamínico.[101][109]

Agranulocitose: um efeito adverso raro observado em 0.1% a 0.5% dos pacientes.[110]​ Todos os pacientes recebendo medicamentos antitireoidianos devem ser orientados e alertados sobre os sintomas iniciais da agranulocitose, bem como aconselhados a interromper o uso da medicação e procurar atendimento médico com urgência se esses sintomas aparecerem.

Se for necessário suspender os medicamentos antitireoidianos devido aos efeitos adversos durante a gravidez, a tireoidectomia no segundo trimestre é a única alternativa para pacientes sintomáticas.[108]

Opções primárias

propiltiouracila: adultos: 50-300 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas inicialmente, consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carbimazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tiamazol: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia sintomática

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gestantes
Considerar – 

terapia sintomática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático inicial até que a terapia específica normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano.

Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade. Reduzir a dose quando a terapia específica começar a fazer efeito. Os betabloqueadores não são indicados se houver história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2]

O propranolol foi associado a hipoglicemia, apneia e bradicardia neonatais, bem como a restrição do crescimento intrauterino, motivo pelo qual seu uso deve ser minimizado ou o crescimento fetal deve ser acompanhado rigorosamente, se ele for usado em longo prazo.[148]

Os bloqueadores de canal de cálcio devem ser evitados, pois seus efeitos sobre o feto não são conhecidos.

Opções primárias

propranolol: adultos: 80-160 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

labetalol: adultos: 100-200 mg por via oral duas vezes ao dia

2ª linha – cirurgia de tireoide

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gestantes
2ª linha – 

cirurgia de tireoide

A cirurgia durante a gestação raramente é necessária, já que, em geral, o tratamento com uma dose baixa de medicamentos antitireoidianos é suficiente. Se for necessário suspender os medicamentos antitireoidianos devido aos efeitos adversos durante a gravidez, a tireoidectomia no segundo trimestre é a única alternativa para as pacientes sintomáticas.[108]

associado a – preparo pré-operatório

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gestantes
associado a – 

preparo pré-operatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os betabloqueadores são iniciados na preparação para a tireoidectomia no segundo trimestre nas pacientes com efeitos adversos aos medicamentos antitireoidianos.

Os betabloqueadores são interrompidos após a cirurgia.

Opções primárias

propranolol: adultos: 80-160 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

labetalol: adultos: 100-200 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – reposição hormonal pós-operatória

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gestantes
associado a – 

reposição hormonal pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O hipotireoidismo deve ser evitado durante a gravidez para evitar efeitos adversos sobre o feto.

O tratamento com levotiroxina é igualmente indicado para o hipotireoidismo. A terapia de reposição de tiroxina deve ser monitorada com hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico em intervalos de 4 semanas até a estabilização durante a gravidez. A medida do T4 livre é um parâmetro muito menos sensível do estado metabólico da tireoide. Contudo, quando a produção hipofisária de TSH é suprimida por um período prolongado de estado tirotóxico devido ao alto teor de anticorpos antirreceptor de TSH, podem ser necessários alguns meses para que a função da hipófise se restabeleça. Durante esse intervalo, as medidas de TSH sérico podem ser enganosas, e o T4 livre pode ser um indicador melhor do estado da tireoide. A necessidade das doses pode diminuir após o parto, e será necessário ajustá-las novamente. Uma vez estável, o TSH deve ser medido pelo menos uma vez ao ano.

Opções primárias

levotiroxina: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

crianças

1ª linha – medicamentos antitireoidianos (prolongado)

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crianças
1ª linha – 

medicamentos antitireoidianos (prolongado)

Os medicamentos antitireoidianos, o iodo radioativo e a cirurgia são opções para tratar o hipertireoidismo de Graves nas crianças.[48][138]​

Discuta os possíveis benefícios e riscos dessas opções de tratamento e a probabilidade de uma boa resposta com os pacientes (e seus pais e cuidadores, conforme apropriado) e leve em consideração suas preferências e valores, além de suas características clínicas.

Nas crianças, o tratamento com medicamentos antitireoidianos é considerado a primeira escolha, mas resulta em uma taxa de recidiva de cerca de 70% após 1-2 anos.[49]​​​​[139][140] Contudo, o tratamento prolongado (8 a 10 anos) pode estar associado a uma taxa de remissão de até 50%.[141] Nesses casos, é adequado o tratamento com baixas doses do medicamento até a maturidade; depois, deve-se considerar cirurgia (realizada apenas por cirurgiões pediátricos experientes) ou radioiodo.[142]

A propiltiouracila apresenta risco inaceitável de lesão hepática com risco de vida em crianças e só deve ser usada raramente, por breves períodos (por exemplo, enquanto o paciente aguarda tireoidectomia).[108]

Opções primárias

carbimazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tiamazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

propiltiouracila: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia sintomática

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crianças
Considerar – 

terapia sintomática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático inicial até que a terapia específica normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano.

Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade. Reduzir a dose quando a terapia específica começar a fazer efeito. Os betabloqueadores não são indicados se houver história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2]

Os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.

Opções primárias

propranolol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

atenolol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

diltiazem: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

verapamil: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – cirurgia de tireoide

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crianças
2ª linha – 

cirurgia de tireoide

A cirurgia é preferencial para as crianças mais novas (por exemplo, <5 anos) e aquelas com orbitopatia de Graves ou nódulos tireoidianos.[49][138][143]

No entanto, a cirurgia é geralmente uma opção de segunda linha para as crianças, e pode ser considerada: se uma criança apresentar efeitos adversos graves com a terapia antitireoidiana; quando a terapia prolongada não resultar em remissão; ou quando ocorrer recidiva após um ciclo de tratamento antitireoidiano.

As complicações cirúrgicas são mais comuns nas crianças que nos adultos.[143][144]​​​​ A cirurgia minimamente invasiva da tireoide pode ser considerada em alguns pacientes.[133][145]​​ A tireoidectomia total ou quase total é preferível à subtotal bilateral, pois evita o hipertireoidismo recorrente; se o paciente estiver eutireoideo no momento da cirurgia, inicia-se a levotiroxina imediatamente após a cirurgia.[128][146][147]

O iodo radioativo pode ser uma opção alternativa para as crianças com mais de 10 anos. Ele só deve ser considerado para aquelas de 5 a 10 anos se a cirurgia não for uma opção. O iodo radioativo deve ser evitado nas crianças menores de 5 anos de idade.

associado a – preparo pré-operatório

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crianças
associado a – 

preparo pré-operatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

No caso de indicação para cirurgia, os pacientes são preparados com medicamentos antitireoidianos até que seja alcançado o eutireoidismo. Alguns médicos tratam os pacientes por 7 a 10 dias antes da cirurgia com doses farmacológicas de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou SSKI), para diminuir a vascularidade da glândula tireoide.

Os betabloqueadores são usados para terapia sintomática; os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.[2][143]

Opções primárias

propranolol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

atenolol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E/OU--

carbimazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tiamazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

propiltiouracila: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E/OU--

iodo/iodeto de potássio: (Solução de Lugol: iodo 5%/iodeto de potássio 10%) crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

iodeto de potássio: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – reposição hormonal pós-operatória

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crianças
associado a – 

reposição hormonal pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tireoidectomia total ou quase total é preferível à subtotal bilateral, pois evita o hipertireoidismo recorrente; se o paciente estiver eutireoideo no momento da cirurgia, inicia-se a levotiroxina imediatamente após a cirurgia.[128][146][147]

Opções primárias

levotiroxina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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