Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
inibidor da colinesterase
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tratamento deve ser iniciado quando for realizado o diagnóstico de DA leve.
A rivastigmina e a galantamina por via oral são aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a DA leve a moderada.
A donepezila oral e a rivastigmina transdérmica são aprovadas pela FDA para a DA leve a grave.[119]
Uma formulação diária de galantamina de liberação prolongada também está disponível e deve ser considerada quando a adesão do paciente ou a racionalização da dosagem forem um problema.[118]
Foi demonstrado que a donepezila é benéfica em todos os estágios da doença.[120] Os efeitos adversos, sobretudo gastrointestinais, são significativamente mais comuns com a formulação em dose mais elevada aprovada para a doença moderada a grave.[121] O aumento da dose até o limite superior da faixa de dosagem pode conferir um benefício apenas modesto.
O adesivo de rivastigmina transdérmica pode aumentar a adesão terapêutica e reduzir os efeitos adversos colinérgicos, além de ser preferido pelos cuidadores em vez das formulações orais.[122][123][124][125][126]
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Os pacientes que apresentarem efeitos adversos com os inibidores orais da colinesterase podem passar para a terapia com rivastigmina transdérmica sem complicações significativas.[127]
O benefício clínico dos inibidores da colinesterase é modesto.[112] Extensões abertas sugerem que os benefícios podem continuar por mais de 1 ano com o tratamento continuado.[115][116] No entanto, dados retrospectivos fornecidos pelo Reino Unido indicam que os inibidores da colinesterase estão associados a um período de estabilização cognitiva (2 a 5 meses) antes da ocorrência de declínio continuado da função cognitiva à taxa anterior ao tratamento.[130]
Os inibidores da colinesterase devem ser iniciados com a menor dose possível e ajustados gradualmente. Isso é particularmente relevante em pacientes mais idosos, que são mais sensíveis aos efeitos adversos colinérgicos, e naqueles nos quais as comorbidades podem exacerbar-se por alteração no metabolismo da acetilcolina. Comprometimento renal e disfunção hepática também podem afetar a dosagem.
Os inibidores da colinesterase não devem ser interrompidos abruptamente, pois os pacientes podem sofrer uma piora brusca da cognição. Há pouco consenso sobre quando considerar a descontinuação desses tratamentos e quais critérios usar.[117]
Opções primárias
donepezila: doença leve a moderada: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia; doença moderada a grave: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 23 mg/dia
Maisou
rivastigmina: 1.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia
ou
rivastigmina transdérmica: adesivo de 4.6 mg/24 horas aplicado uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, adesivo com máximo de 13.3 mg/24 horas uma vez ao dia
Maisou
galantamina: 4 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia; 8 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia
Maismanejo da depressão
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A depressão é muito comum nas pessoas com DA e tem um impacto significativo sobre a função cognitiva, bem como no aumento do estresse do cuidador.
As estratégias não farmacológicas mostram algumas evidências de benefícios para os pacientes com demência: há relatos de alguns benefícios funcionais de um programa educacional e de exercícios físicos no tratamento da depressão.[161] As intervenções psicológicas (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapias interpessoais) e a musicoterapia podem reduzir os sintomas de ansiedade nas pessoas com demência leve.[146][163]
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[Evidência B]
A prática clínica inclui o uso de um antidepressivo, particularmente um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) (juntamente com a consideração de intervenções não farmacológicas) e o monitoramento rigoroso da eficácia, uma vez que não se sabe ao certo quem se beneficiará.[169] São recomendados ensaios de tempo limitado (por exemplo, 3-6 meses) e o monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos e da eficácia (por exemplo, usando a escala de depressão geriátrica ou a escala Cornell de depressão na demência).
Os ISRSs são considerados o tratamento farmacológico de escolha para a depressão nas pessoas com DA, mas as evidências sugerem que sua eficácia clínica pode ser muito limitada nesses pacientes.[170][171][172][173]
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[Evidência A]
A sertralina, o citalopram e o escitalopram são os preferidos; os ISRSs com meia-vida mais longa (ou seja, fluoxetina), aqueles com maior potencial para interação medicamentosa mediada pelo citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) ou os reconhecidamente mais ativantes (por exemplo, paroxetina) devem ser usados com cautela.
A mirtazapina, um antidepressivo atípico, é um tratamento adequado quando houver inapetência e insônia.
O uso dos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina pode ser considerado de acordo com a preferência do paciente, as comorbidades e a experiência do médico.
As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta. Os medicamentos devem ser ajustados para fazerem efeito por 1-2 meses, até que se atinja a dose desejada.
Opções primárias
sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia
ou
citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
escitalopram: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
mirtazapina: 15-45 mg por via oral uma vez ao dia
manejo da psicose relacionada à demência
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de antipsicóticos em pessoas com DA é controverso.[182][183][192]
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A Food and Drug Administration dos EUA emitiu advertências de caixa preta para todos os antipsicóticos típicos e atípicos quanto à psicose relacionada à demência, já que eles se mostraram capazes de aumentar a mortalidade.[182][183][193] No entanto, em casos de agitação intensa ou perigo para si mesmo ou os outros, os antipsicóticos demonstraram algum benefício no manejo.
A risperidona, um antipsicótico atípico, pode reduzir os sintomas comportamentais da demência.[184][185]
Todos os antipsicóticos podem causar sintomas extrapiramidais, mas esses efeitos adversos são menos comuns com os antipsicóticos atípicos do que com os antipsicóticos convencionais (típicos) mais recentes.[186] Uma revisão sistemática e uma metanálise concluíram que os antipsicóticos atípicos (e os inibidores da colinesterase) podem melhorar os sintomas neuropsiquiátricos em pacientes com DA, mas devem ser usados com cautela.[187][Evidência A]
Se houver evidências de demência vascular, os antipsicóticos devem ser utilizados com extrema cautela, com monitoramento dos efeitos adversos cardiovasculares, por causa da associação constatada com um aumento nas incidências de AVC e de eventos cardiovasculares.
As diretrizes da American Psychiatric Association recomendam reservar os antipsicóticos para sintomas considerados graves e perigosos e/ou que causem sofrimento significativo, e avaliar a eficácia e os efeitos colaterais para equilibrar continuamente a relação de risco/benefício em cada caso.[188] Os fatores modificáveis, como a dor, devem ser abordados antes de se instituir o tratamento.
Doses baixas de antipsicóticos podem ser prescritas cautelosamente em pacientes com sintomas neuropsiquiátricos.
Opções primárias
risperidona: 0.25 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2 mg/dia
ou
olanzapina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 5 mg/dia
ou
quetiapina: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia
ou
aripiprazol: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
Opções secundárias
haloperidol: 0.25 mg a 0.5 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2 mg/dia
ou
ziprasidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
manejo dos outros sintomas comportamentais e psicológicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A agressividade e a agitação têm diversas causas nas pessoas com DA. Os sintomas podem decorrer de depressão comórbida, efeitos adversos de medicamentos, agravamento do quadro clínico, dor ou confusão tipo delirium à realização de tarefas complexas. A primeira tarefa do clínico é descartar uma causa clínica subjacente para os sintomas.
Estratégias não farmacológicas podem ajudar a diminuir a ansiedade e a agitação, além de melhorar a confiança e reduzir o estresse do cuidador.[164][165] Medidas simples, como oferecer um ambiente confortável e encorajar reuniões sociais, ajudam os pacientes a se ajustarem aos seus ambientes e diminuem a ansiedade e a agitação. Atividades como cuidar do jardim, passar o aspirador de pó e arrumar a mesa propiciam uma rotina e estimulam o senso de utilidade.
As intervenções psicológicas (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapias interpessoais) e a musicoterapia podem reduzir os sintomas de ansiedade em pessoas com demência.[146][163]
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[Evidência B]
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) reduzem os sintomas de agitação em comparação com o placebo em pessoas com demência.[175] Dados de um ensaio clínico randomizado e controlado sugerem que o citalopram reduz a agitação, a irritabilidade, a ansiedade, os delírios e o sofrimento do cuidador.[176][177] Os pacientes com comprometimento cognitivo mais leve e agitação moderada apresentaram maior probabilidade de responder ao citalopram.[178] O monitoramento de efeitos colaterais cardíacos, como o intervalo QT prolongado, é importante. Pacientes que já estão tomando um ISRS para depressão não devem iniciar o uso de citalopram para sintomas comportamentais ou psicológicos devido ao risco de síndrome serotoninérgica.
Há evidências de que a carbamazepina é eficaz no tratamento da agitação e da agressividade nos casos de demência, embora a tolerabilidade possa ser um problema.[179]
A trazodona pode ser considerada quando os comportamentos agitados associados à demência forem prevalentes.[180][181]
Os medicamentos existentes, como os benzodiazepínicos ou antipsicóticos, podem causar agitação paradoxal ou acatisia, e talvez seja necessário reduzir ou interrompê-los todos.
Opções primárias
citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia
ou
carbamazepina: 50 mg por via oral (comprimido de liberação convencional) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200-400 mg/dia
ou
trazodona: 50 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia (ambulatorial) ou 600 mg/dia (paciente hospitalizado)
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