Doença de Alzheimer

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O tratamento e o cuidado das pessoas portadoras de DA devem ser individualizados com base nos sintomas e na situação social.[101][102][103][Evidência C]

Informações e apoio

O primeiro passo após o diagnóstico é fornecer treinamento, suporte e recursos ao paciente e à família.[104] Essa notícia geralmente é devastadora e pode suscitar diversas questões sobre o processo da doença, o curso temporal e as potenciais opções de tratamento. Deve-se disponibilizar um assistente social, psicólogo ou outro profissional da saúde mental para oferecer suporte emocional e contribuição psicossocial.

Deve ser feito um encaminhamento para uma organização de serviço comunitário, como a Alzheimer's Association. Alzheimer's Association Opens in new window National Institute on Aging: about Alzheimer's disease - caregiving Opens in new window MedlinePlus: Alzheimer's caregivers Opens in new window Family Caregiver Alliance resource center Opens in new window Observou-se que grupos de apoio para os cuidadores são benéficos para os cuidadores e devem ser considerados, quando disponíveis.[105]

A família deve estar ciente de que déficits inevitáveis relacionados à doença serão desenvolvidos na memória, comportamento, humor e função (por exemplo, incontinência, imobilidade, confusão). Eles devem ser discutidos no contexto do atual estado dos sintomas da doença.

Os benefícios e riscos dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para os aspectos cognitivos e comportamentais da DA devem ser discutidos com o paciente e a família, para que possam tomar uma decisão consciente em relação ao uso dessas intervenções. O tratamento será determinado pelo conjunto de sintomas de cada paciente e pelas necessidades e capacidade de resposta dos cuidadores.

A discussão sobre diretrizes antecipadas e os cuidados no final da vida que possam ser previstos deve ser realizada em estágio inicial e precisa ser feita de forma apropriada, com base em um bom relacionamento entre paciente/provedor e família/provedor.[104][106][107]

Avaliação ambiental

Um terapeuta ocupacional deve realizar uma avaliação da segurança domiciliar, bem como uma avaliação das necessidades de transporte, condução e autocuidados.[108][109]

A DA é um fator de risco para quedas e, por conseguinte, fraturas, especialmente no contexto de certos medicamentos para comportamento e mudanças na marcha.[110][111] Por isso, uma avaliação do risco de quedas e das intervenções para mitigar o risco deve ser incorporada à avaliação da segurança domiciliar.

Comprometimento cognitivo: metas da farmacoterapia

Os principais objetivos do tratamento farmacológico são:

Desacelerar a progressão dos sintomas da doença, preservando a memória e as habilidades funcionais
Reduzir os distúrbios comportamentais
Retardar a entrada no quadro de cuidados institucionais.

Embora uma minoria de pessoas se beneficie com uma melhora notável na memória, a maioria das pessoas que respondem à farmacoterapia atinge somente um platô relativo nos sintomas relacionados à doença por 1-2 anos. Duas principais classes de tratamento farmacológico são utilizadas:

Inibidores de colinesterase[112]
Antagonistas do receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA).

Ambas as classes de medicamentos agem alterando o equilíbrio dos neurotransmissores, que é afetado na DA devido aos danos neuronais. Os inibidores da colinesterase e os antagonistas do receptor de NMDA podem ser combinados para proporcionar benefícios potencialmente maiores.[113][114]

Comprometimento cognitivo: inibidores da colinesterase

Os inibidores da colinesterase devem ser iniciados com a menor dose possível e ajustados de maneira gradual. Isso é particularmente relevante nos pacientes mais idosos, que são mais sensíveis aos efeitos adversos colinérgicos, e naqueles nos quais as comorbidades podem se exacerbar por um metabolismo alterado da acetilcolina. O comprometimento renal e a disfunção hepática também podem afetar a dosagem. O benefício clínico dos inibidores da colinesterase é modesto.[112] No entanto, as extensões abertas sugerem que os benefícios podem continuar por mais 1 ano com o tratamento contínuo.[115][116]

Os inibidores da colinesterase não devem ser interrompidos abruptamente, pois os pacientes podem sofrer uma piora brusca da cognição. Há pouco consenso sobre quando considerar a descontinuação desses tratamentos e quais critérios usar.[117]

Inibidores da colinesterase para a DA leve a moderada

A rivastigmina e a galantamina por via oral são aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a DA leve a moderada.

Uma formulação em uma dose diária de liberação prolongada da galantamina também está disponível e deve ser considerada quando a adesão terapêutica ou a racionalização da dosagem forem um problema.[118]

Inibidores da colinesterase para a DA leve a grave

A donepezila oral e a rivastigmina transdérmica são aprovadas pela FDA para a DA leve a grave.[119]

Foi demonstrado que a donepezila é benéfica em todos os estágios da doença.[120] Os efeitos adversos, sobretudo gastrointestinais, são significativamente mais comuns com a formulação em dose mais elevada aprovada para a doença moderada a grave.[121] O aumento da dose até o limite superior da faixa de dosagem pode conferir um benefício apenas modesto.

O adesivo de rivastigmina transdérmica pode aumentar a adesão terapêutica e reduzir os efeitos adversos colinérgicos, além de ser preferido pelos cuidadores em vez das formulações orais.[122][123][124][125][126] [ ] Os pacientes que apresentarem efeitos adversos com os inibidores orais da colinesterase podem passar para a terapia com rivastigmina transdérmica sem complicações significativas.[127]

Eficácia dos inibidores da colinesterase

Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, sobre pacientes que viviam na comunidade e eram portadores de DA moderada a grave, e que haviam sido tratados com donepezila por, pelo menos, 3 meses, constatou benefícios cognitivos (que excederam a diferença mínima clinicamente importante) e benefícios funcionais com a continuação do tratamento com donepezila ao longo de 12 meses.[128] Pacientes que foram designados a descontinuar a donepezila e iniciaram a memantina obtiveram benefícios semelhantes.[128] É improvável que a donepezila seja única em termos dos efeitos que tem na doença em estágio avançado, mas é o único inibidor da colinesterase que foi testado e aprovado nesta população.

O tratamento farmacológico com inibidores da colinesterase foi associado à redução do risco de morte em um grande estudo observacional de base comunitária.[129] Dados retrospectivos fornecidos pelo Reino Unido indicam que os inibidores da colinesterase estão associados a um período de estabilização cognitiva (2 a 5 meses) antes da ocorrência de declínio contínuo da função cognitiva à taxa anterior ao tratamento.[130]

Comprometimento cognitivo: antagonistas do receptor de NMDA

A memantina é indicada na DA moderada a grave e é amplamente usada off-label para a DA leve.[131]

A memantina deve ser administrada como único tratamento, caso os inibidores da colinesterase sejam contraindicados, não sejam tolerados ou tenham se mostrado ineficazes.[132]

A administração concomitante de memantina com um inibidor da colinesterase pode ser considerada à medida que os sintomas de DA aumentarem e a gravidade dos sintomas comportamentais e psicológicos piorar.

Eficácia dos antagonistas do receptor de NMDA

A memantina é bem tolerada e melhora modestamente os desfechos em comparação com o placebo na DA moderada a grave, mas as evidências sugerem não haver nenhum benefício na DA leve.[131][133][134] [ ] [Evidência A] Metanálises sugerem que acrescentar memantina a um inibidor da colinesterase pode melhorar modestamente a cognição em pessoas com DA moderada a grave.[131][135][136]

Comprometimento cognitivo: tratamentos não farmacológicos com evidências limitadas ou ineficazes

Exercício físico: metanálises sugerem que o exercício físico pode melhorar a cognição, sendo que o exercício aeróbico está associado ao maior benefício.[137][138] Uma revisão Cochrane anterior constatou que o exercício físico não beneficiou a cognição, mas pode melhorar as atividades da vida diária em pacientes com demência.[139]

Terapia de estimulação cognitiva/treinamento cognitivo: pode melhorar a função cognitiva em pacientes com demência leve a moderada, mas as evidências são de baixa qualidade.[51][Evidência C]Quais são os efeitos do treinamento cognitivo, em comparação com os cuidados habituais ou nenhuma intervenção para reduzir o risco de declínio cognitivo e/ou demência em idosos com comprometimento cognitivo leve?[51][137][140][141][142][143]

Terapia ocupacional: intervenções baseadas em ocupações, exercícios físicos e técnicas de redução de erros podem retardar o declínio funcional nas pessoas com DA.[144]

Auxílios de memória: podem melhorar a comunicação verbal entre os indivíduos com DA e seus cuidadores.[145]

Musicoterapia: relata-se que ela melhora moderadamente os sintomas de depressão e, possivelmente, o comportamento, o bem-estar emocional e a ansiedade nos pacientes com demência, mas com pouco ou nenhum efeito sobre a cognição, a agitação ou a agressividade.[146] [ ] [Evidência B] Esta é uma intervenção segura que pode beneficiar algumas pessoas, mas não outras, o que faz valer a pena testá-la clinicamente.

Intervenções de reminiscência: podem apresentar algum benefício, mas são necessárias mais pesquisas.[147][148]

Terapia da validação: as evidências são insuficientes para recomendar esta intervenção.[149] A terapia da validação reforça a realidade e a verdade pessoal da pessoa afetada.

Comprometimento cognitivo: tratamentos farmacológicos com evidências limitadas ou ineficazes

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): nenhuma diferença estatisticamente significativa na cognição entre os AINEs (tradicionais ou inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 [COX-2]) e o placebo em pessoas com DA leve a moderada que vivem na comunidade.[150] [ ] Hemorragias digestivas e efeitos adversos de natureza cardiovascular ocorreram mais comumente nas pessoas que tomaram AINEs em comparação com o placebo.

Aspirina: há insuficiência de dados para determinar se a aspirina tem alguma função no tratamento do declínio cognitivo em pacientes com DA. [ ]

Vitamina E: não há evidências de que a vitamina E administrada a pessoas com comprometimento cognitivo leve (CCL) previna a progressão para demência ou que melhore a função cognitiva em pessoas com CCL ou demência por DA.[151][152] [ ] [Evidência B]

Ginkgo biloba: na melhor das hipóteses, as evidências são inconsistentes.[153][154] O ginkgo biloba não é rotineiramente recomendado porque as preparações (que estão disponíveis sem prescrição) podem diferir quanto à pureza e à concentração do princípio ativo.

Sintomas comportamentais e psicológicos da DA:

Sintomas comportamentais são intrínsecos à DA e podem ser cada vez mais difíceis de controlar conforme a doença evolui. Os sintomas comportamentais e psicológicos da DA incluem:

Ansiedade
Agitação
Agressividade
Apatia
Deambulação
Alucinações
Delírios
Depression
Insônia
Psicose relacionada à demência.

O manejo dessas manifestações deve envolver a coordenação entre o cuidador, a família, o médico e a instituição que oferece cuidados ao paciente. Devem-se tentar todas as estratégias comportamentais possíveis antes de considerar o uso de estratégias farmacológicas. É importante notar que os sintomas comportamentais estão associados a uma progressão rápida[155] e são preditivos de admissões não psiquiátricas nessa população, embora o mecanismo dessa correlação seja desconhecido.[156]

Manejo dos sintomas comportamentais e psicológicos: estratégias não farmacológicas

As famílias e os cuidadores devem ser encorajados a promover o funcionamento independente pelo máximo tempo possível. Medidas simples, como oferecer um ambiente confortável e encorajar reuniões sociais, ajudam os pacientes a se ajustarem aos seus ambientes e diminuem a ansiedade e a agitação. Atividades como cuidar do jardim, passar o aspirador de pó e arrumar a mesa propiciam uma rotina e estimulam o senso de utilidade.

Medidas como colocar pulseiras de identificação ou instalar detectores de som e de movimentos tornam o ambiente mais seguro para os pacientes deambuladores e reduzem a carga dos cuidadores. Foi proposta a rotulagem com dispositivos que possuem tecnologia de posicionamento global (GPS); isso pode tranquilizar os cuidadores quanto à segurança do paciente. Alzheimer's Society: assistive technology Opens in new window

Os pacientes com DA muitas vezes têm insônia. Medidas para manter o paciente ativo e ocupado durante o dia podem reduzir a vigília noturna. Outras medidas, como higiene do sono, caminhadas diárias e terapia com luz intensa demonstraram melhorar a qualidade do sono.[157][158]

Oferecer uma rotina diária calma e bem estruturada ajuda a modular comportamentos como agitação, delírios e alucinações. Ações que podem ser úteis incluem:

Sempre explicar as ações dos cuidadores antecipadamente, como vestir as roupas e ajudar no banho
Dar instruções por escrito sempre que possível
Garantir que a doença comórbida seja tratada adequadamente pelo médico e pela equipe de enfermagem
Assegurar o tratamento adequado da dor
Usar calendários, relógios e mapas para ajudar os pacientes a se orientarem quanto à hora e local
Usar iluminação para reduzir a confusão e a inquietação no período noturno
Garantir um ambiente seguro e remover mobília e itens desnecessários que possam ferir os pacientes caso perambulem.

Deve-se fornecer o apoio de um cuidador e aconselhamento verbal, pois isso pode ajudar a retardar a entrada no quadro de cuidados institucionais e reduz a depressão do cuidador.[159][160]

Alguns benefícios funcionais de um programa educacional e de exercícios no manejo da depressão foram identificados em pessoas com demência.[161] Técnicas como afirmação, redirecionamento, um ambiente calmo, música, cuidado personalizado e evitação da restrição física podem atenuar o comportamento de resistência nos idosos com demência.[162]

Intervenções psicológicas (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapias interpessoais) e a musicoterapia podem reduzir os sintomas de ansiedade e depressão nas pessoas com demência.[146][163] [ ] [Evidência B]

Embora sejam fracas as evidências em relação à eficácia de intervenções não farmacológicas para agitação e agressividade na demência, essas abordagens tendem a aumentar a confiança do cuidador e a reduzir seu sofrimento.[164][165]

Manejo dos sintomas comportamentais e psicológicos: tratamento farmacológico

Os objetivos do tratamento devem ser:

Reduzir a gravidade dos sintomas
Melhorar a qualidade de vida do paciente
Reduzir o estresse do cuidador.

Sintomas comportamentais são comuns em pessoas com DA: apatia (50%); agitação (50% a 70%); ansiedade (30% a 50%); depressão (25% a 50%); delírios (15% a 50%); distúrbios do sono (39%); alucinações (≤25%).[157][166]

Os inibidores da colinesterase podem ter benefício modesto no manejo dos sintomas comportamentais da demência, mas a base de evidências é limitada.[167][168]

Depression

Muito comum na DA e com impacto significativo sobre a função cognitiva, além de aumentar o estresse do cuidador. A prática clínica inclui o uso de um antidepressivo, particularmente um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) (juntamente com a consideração de intervenções não farmacológicas) e o monitoramento rigoroso da eficácia, uma vez que não se sabe ao certo quem se beneficiará.[169] São recomendados ensaios de tempo limitado (por exemplo, 3-6 meses) e o monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos e da eficácia (por exemplo, usando a escala de depressão geriátrica ou a escala Cornell de depressão na demência).

Os ISRSs são considerados o tratamento de escolha para a depressão nas pessoas com DA, mas as evidências sugerem que sua eficácia clínica pode ser muito limitada nesses pacientes.[170][171][172][173] [ ] [Evidência A] A sertralina, o citalopram e o escitalopram são os preferidos; os ISRSs com meia-vida mais longa (ou seja, fluoxetina), aqueles com maior potencial para interação medicamentosa mediada pelo citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) ou os reconhecidamente mais ativantes (por exemplo, paroxetina) devem ser usados com cautela.

A mirtazapina, um antidepressivo atípico, é adequada quando houver inapetência e insônia.

O uso dos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina pode ser considerado de acordo com a preferência do paciente, as comorbidades e a experiência do médico.

De modo geral, deve-se evitar o uso dos antidepressivos tricíclicos, pois eles exigem monitoramento contínuo por um cuidador, por causa do risco de superdosagem letal, e podem ter efeitos adversos anticolinérgicos ou cardiovasculares significativos.

Insônia

A trazodona em baixa dose ou os antagonistas de orexina podem melhorar o sono nas pessoas com DA.[174]

Agitação e agressividade

Os ISRSs reduzem os sintomas de agitação em comparação com o placebo nas pessoas com demência.[175] Dados de um ensaio clínico randomizado e controlado sugerem que citalopram reduz agitação, irritabilidade, ansiedade, delírios e também o estresse do cuidador.[176][177] Pacientes com comprometimento cognitivo mais leve e agitação moderada apresentaram maior probabilidade a responder ao citalopram.[178] O monitoramento de efeitos colaterais cardíacos, como o intervalo QT prolongado, é importante.

Algumas evidências sugerem que a carbamazepina é eficaz no manejo da agitação e da agressividade na demência.[179]

A trazodona pode ser considerada quando os comportamentos de agitação associados à demência forem prevalentes; ela foi associada a uma taxa de mortalidade menor que a dos antipsicóticos atípicos, mas a um risco semelhante de quedas e fraturas, em idosos com demência.[180][181]

Psicose relacionada à demência

O uso de antipsicóticos em pessoas com DA é controverso.[182][183] [ ] A FDA emitiu advertências de caixa preta para todos os antipsicóticos típicos e atípicos quanto à psicose relacionada à demência, já que eles mostraram aumentar a mortalidade. No entanto, em casos de agitação intensa ou perigo para si mesmo ou os outros, os antipsicóticos demonstraram algum benefício no manejo.

A risperidona, um antipsicótico atípico, pode reduzir os sintomas comportamentais da demência.[184][185]

Todos os antipsicóticos podem causar sintomas extrapiramidais, mas esses efeitos adversos são menos comuns com os antipsicóticos atípicos do que com os antipsicóticos convencionais (típicos) mais recentes.[186] Uma revisão sistemática e uma metanálise concluíram que os antipsicóticos atípicos (e os inibidores da colinesterase) podem melhorar os sintomas neuropsiquiátricos em pacientes com DA, mas devem ser usados com cautela.[187][Evidência A]Quais são os efeitos do tratamento farmacológico sobre os sintomas neuropsiquiátricos em pessoas com demência de Alzheimer?[187]

Se houver evidências de demência vascular, os antipsicóticos devem ser utilizados com extrema cautela, com monitoramento dos efeitos adversos cardiovasculares, por causa da associação constatada com um aumento nas incidências de AVC e de eventos cardiovasculares.

A American Psychiatric Association recomenda reservar os antipsicóticos para sintomas considerados graves e perigosos e/ou que causem sofrimento significativo, e avaliar a eficácia e os efeitos colaterais para equilibrar continuamente a relação de risco/benefício em cada caso.[188] Os fatores modificáveis, como a dor, devem ser abordados antes de se instituir o tratamento.

Doses baixas de antipsicóticos podem ser prescritas cautelosamente em pacientes com sintomas neuropsiquiátricos. No entanto:

Deve-se tentar primeiro todas as estratégias comportamentais e psicológicas.[189]
A cognição e a orientação devem ser monitoradas assiduamente.
Deve-se discutir os riscos com os cuidadores e deve-se tomar uma decisão em colaboração com eles.
Deve-se ter especial atenção nos ambientes institucionais: pode ocorrer aumento não proposital da dose sem consciência adequada dos riscos, por causa das dificuldades no manejo dos comportamentos desafiadores.
O tratamento deve ser interrompido se houver evidências de sintomas neurológicos, aumento da confusão ou declínio da mobilidade. Além disso, o monitoramento dos efeitos colaterais cardíacos e metabólicos deve ser usado adequadamente.
É necessário monitorar os efeitos colaterais metabólicos e cardiovasculares nos pacientes (por exemplo, ECGs, hemoglobina A1c).
Devem-se avaliar os pacientes frequentemente quanto à eficácia da intervenção e, periodicamente, quanto à necessidade de se manter o tratamento.[188]

Cuidados em estágio tardio/terminal

Os cuidados na fase avançada/terminal incluem medidas paliativas, escolhas de fim da vida e discussão dos objetivos dos cuidados com a família.[104][106] Essas questões são resumidas em informações sobre planejamento para o fim da vida da Alzheimer's Association. Alzheimer's Association: end-of-life planning Opens in new window É importante avaliar essas questões no estágio final da demência, já que cuidados excessivamente agressivos, como as sondas de gastrostomia endoscópica percutânea (GEP), podem causar agravamento da morbidade e não melhorar a qualidade de vida ou a longevidade.[190] Muitos pacientes não estão dispostos a medidas extremas se não há possibilidade de função independente. Explorar as preferências da família e do paciente no contexto da literatura médica e das informações é extremamente útil.[102]

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