Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

crise renal esclerodérmica

1ª linha – inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)

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AGUDA
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crise renal esclerodérmica
1ª linha – 

inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)

A doença renal grave e com risco de vida se desenvolve em 10% a 15% dos pacientes com esclerodermia.

A crise renal esclerodérmica é caracterizada por: início de insuficiência renal aguda; início abrupto de hipertensão moderada ou acentuada; sedimento urinário normal ou que revele apenas proteinúria leve com poucas células ou cilindros; e anemia hemolítica microangiopática.

Os corticosteroides de dose alta são associados ao risco elevado de crise renal.[55][56]

Os pacientes são tratados com inibidores da ECA, ajustada até a dose máxima permitida e tolerada. A progressão agressiva da dose pode ser necessária. Consulte um especialista para obter orientação adicional sobre a progressão da dose.

A crise renal normotensa pode ocorrer em uma minoria dos pacientes e tende a ser menos passível de uma intervenção bem-sucedida.[55][57][58]

Opções primárias

captopril: 12.5 a 25 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

ou

enalapril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

ou

enalaprilate: 0.625 a 1.25 mg por via intravenosa a cada 6 horas inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

ou

lisinopril: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

associado a – terapia anti-hipertensiva adicional

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AGUDA
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crise renal esclerodérmica
associado a – 

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo é estabelecer uma pressão arterial (PA) absolutamente normal, para otimizar as chances de recuperação renal.

Os inibidores da ECA são muito eficazes na redução da PA, porém outros agentes anti-hipertensivos podem ser adicionados após a administração máxima de inibição da ECA.

Há muitos agentes que podem ser usados. Os bloqueadores de canal de cálcio são apropriados; geralmente um bloqueador do receptor de angiotensina deve ser evitado, junto com a dose máxima do inibidor de ECA, para evitar a hipercalemia; os betabloqueadores não seletivos também devem ser evitados se piorarem o fenômeno de Raynaud.

A crise renal normotensa pode ocorrer em uma minoria dos pacientes e tende a ser menos passível de uma intervenção bem-sucedida.[55][57][58]

2ª linha – diálise ou transplante renal

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AGUDA
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crise renal esclerodérmica
2ª linha – 

diálise ou transplante renal

A diálise pode ser necessária apenas temporariamente.

A função renal pode se recuperar para níveis que não exigem mais a diálise, se a PA for bem controlada.

Transplante renal é geralmente bem tolerado, com a crise renal esclerodérmica raramente recorrendo após o transplante.

A crise renal normotensa pode ocorrer em uma minoria dos pacientes e tende a ser menos passível de uma intervenção bem-sucedida.[55][57][58]

tamponamento cardíaco

1ª linha – janela pericárdica + prednisolona oral

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AGUDA
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tamponamento cardíaco
1ª linha – 

janela pericárdica + prednisolona oral

O desenvolvimento do tamponamento exige uma janela pericárdica aguda juntamente com a administração de prednisolona.

Há um risco de crise renal esclerodérmica com essa dose de prednisolona, portanto a PA deve ser monitorada rigorosamente.

Os inibidores da ECA podem ser iniciados de maneira profilática se a PA tolerar, embora existam poucos dados que deem respaldo.

Opções primárias

prednisolona: 10 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar a dose se não houver resposta mas usar pela menor duração possível

Considerar – profilaxia com inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA)

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AGUDA
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tamponamento cardíaco
Considerar – 

profilaxia com inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da ECA podem ser iniciados de maneira profilática (para reduzir o risco de crise renal esclerodérmica associada às doses altas de corticosteroide) se a PA tolerar, embora existam poucos dados que deem respaldo.

Opções primárias

captopril: 12.5 a 25 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

ou

enalapril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

ou

enalaprilate: 0.625 a 1.25 mg por via intravenosa a cada 6 horas inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

ou

lisinopril: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

CONTÍNUA

Fenômeno de Raynaud: sem úlceras

1ª linha – modificação do estilo de vida

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: sem úlceras
1ª linha – 

modificação do estilo de vida

O tratamento de primeira linha inclui medidas conservadoras, como evitar a exposição ao frio. Outros métodos simples incluem terapia de relaxamento, exercícios para a mão, biofeedback e abandono do hábito de fumar, mas não há evidências para essas medidas.[65]

Considerar – bloqueador dos canais de cálcio

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: sem úlceras
Considerar – 

bloqueador dos canais de cálcio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os bloqueadores de canal de cálcio de di-hidropiridina (por exemplo, anlodipino, nifedipino) podem ser usados se as medidas conservadoras estiverem falhando. Foi observado que tais bloqueadores são um tratamento eficaz para esses pacientes.[25]

É necessário tomar cuidado com a titulação, porque a PA pode se tornar muito baixa.

Iniciar o medicamento antes de dormir pode minimizar os efeitos adversos. É melhor iniciar com doses mínimas para evitar a hipotensão.

Opções primárias

anlodipino: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

nifedipino: 30 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

Considerar – aspirina ou pentoxifilina

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: sem úlceras
Considerar – 

aspirina ou pentoxifilina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A aspirina (um agente antiplaquetário) ou pentoxifilina (um agente de redução da viscosidade do sangue) pode ser usada isolada ou adicionada ao tratamento existente com um bloqueador dos canais de cálcio.

Opções primárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pentoxifilina: 400 mg por via oral duas a três vezes ao dia

associado a – nitrato tópico

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: sem úlceras
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resposta inadequada ao tratamento inicial, ausência de úlceras
associado a – 

nitrato tópico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usado em associação com os agentes de primeira linha quando a resposta é inadequada.

A combinação de agentes pode resultar em efeitos adversos inaceitáveis (particularmente, hipotensão), exigindo a descontinuação de uma das terapias existentes.

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: adesivo de 0.1 mg/hora por 12 horas seguido por intervalo de 12 horas inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 0.8 mg/hora

Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital

1ª linha – inibidor da fosfodiesterase-5 ou inibidor do receptor da endotelina 1 + mudanças de estilo de vida

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
1ª linha – 

inibidor da fosfodiesterase-5 ou inibidor do receptor da endotelina 1 + mudanças de estilo de vida

Pode ser usado para tratar o fenômeno de Raynaud grave com ulceração digital.

Pode ser adicionado ao tratamento existente, mas é necessário cuidado para evitar a hipotensão. A terapia existente pode precisar ser descontinuada.

Pode ser fornecido apenas para um tratamento de curto prazo. A avaliação da hipertensão pulmonar deve ser realizada antes do início. Pode ser necessário continuar o tratamento indefinidamente, se houver hipertensão pulmonar.

Geralmente, apenas um agonista da prostaciclina, sildenafila, tadalafila ou um inibidor receptor da endotelina 1 seria usado em um dado momento.

Os inibidores da PDE-5 parecem ter eficácia moderada, mas significativa, no fenômeno de Raynaud secundário.​[26][27]​​ A sildenafila pode ser útil para diminuir o desenvolvimento de novas úlceras.[28]Algumas evidências dão suporte ao uso de bosentana (um antagonista do receptor de endotelina 1), particularmente em pessoas com úlceras múltiplas ou recorrentes.[29]

Os testes da função hepática devem ser monitorados ao longo do tratamento com o antagonista do receptor da endotelina 1 (bosentana e ambrisentana).

As medidas conservadoras, como evitar a exposição ao frio, são o padrão para todos os pacientes com Raynaud, mas não há evidências para essas medidas.[65]

Opções primárias

sildenafila: 20-80 mg por via oral três vezes ao dia

ou

tadalafila: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bosentana: peso <40 kg: 62.5 mg por via oral duas vezes ao dia; peso >40 kg: 62.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 4 semanas, seguidos por 125 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

ambrisentana: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

Considerar – bloqueador dos canais de cálcio conforme tolerado

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
Considerar – 

bloqueador dos canais de cálcio conforme tolerado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os bloqueadores de canal de cálcio de di-hidropiridina (por exemplo, anlodipino, nifedipino) podem ser um tratamento existente em pessoas que apresentam agudamente o fenômeno de Raynaud grave e a ulceração.

O tratamento existente pode ser continuado, mas apenas se tolerado.

É necessário cuidado para observar a PA sistêmica para evitar hipotensão, que pode ocorrer na combinação de tratamentos vasodilatadores.

Opções primárias

anlodipino: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

nifedipino: 30 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

Considerar – aspirina ou pentoxifilina

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
Considerar – 

aspirina ou pentoxifilina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A aspirina (um agente antiplaquetário) ou pentoxifilina (um agente de redução da viscosidade do sangue) pode ser um tratamento existente em pessoas que apresentam agudamente o fenômeno de Raynaud grave e a ulceração.

O tratamento existente pode ser continuado, mas apenas se tolerado.

É necessário cuidado para observar os efeitos adversos.

Opções primárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pentoxifilina: 400 mg por via oral duas a três vezes ao dia

Considerar – nitrato tópico conforme tolerado

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
Considerar – 

nitrato tópico conforme tolerado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os nitratos tópicos podem ser um tratamento existente em pessoas que apresentam agudamente o fenômeno de Raynaud grave e a ulceração.

Ele pode ser continuado. No entanto, a combinação de agentes pode resultar em efeitos adversos inaceitáveis, particularmente relacionados à hipotensão. Isso pode exigir sua descontinuação.

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: adesivo de 0.1 mg/hora por 12 horas seguido por intervalo de 12 horas inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 0.8 mg/hora

associado a – cuidados com a ferida e analgesia

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
associado a – 

cuidados com a ferida e analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As medidas de suporte incluem cuidados com a ferida, manejo da dor e tratamento de qualquer infecção secundária da ferida.[31]

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4 a 6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

2ª linha – agonista da prostaciclina + mudanças de estilo de vida

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
2ª linha – 

agonista da prostaciclina + mudanças de estilo de vida

Agonistas da prostaciclina intravenosa, como iloprosta,[30] epoprostenol ou treprostinila, podem ser usados para tratar o fenômeno de Raynaud grave com ulceração digital. O iloprosta intravenoso pode ser considerado como agente de primeira linha no Reino Unido e Europa, onde está disponível e é aprovado para essa indicação.

Pode ser adicionado ao tratamento existente, mas é necessário observar a PA para evitar a hipotensão.

A internação é necessária para a infusão intravenosa contínua.[30]resistente.

O epoprostenol (infusão intravenosa) pode ser usado se outros agentes forem ineficazes. Os efeitos adversos limitantes comuns são a cefaleia e náuseas. Um monitoramento rigoroso e cuidadoso da pressão arterial e da frequência cardíaca é necessário durante a titulação da infusão.

A terapia intravenosa (por exemplo, epoprostenol) não deve ser administrada como infusão de curto prazo para portadores de hipertensão pulmonar.

As medidas conservadoras, como evitar a exposição ao frio, são o padrão para todos os pacientes com Raynaud, mas não há evidências para essas medidas.[65]

Opções primárias

iloprosta: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

epoprostenol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – bloqueador dos canais de cálcio conforme tolerado

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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
Considerar – 

bloqueador dos canais de cálcio conforme tolerado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os bloqueadores de canal de cálcio de di-hidropiridina (por exemplo, anlodipino, nifedipino) podem ser um tratamento existente em pessoas que apresentam agudamente o fenômeno de Raynaud grave e a ulceração.

O tratamento existente pode ser continuado, mas apenas se tolerado.

É necessário cuidado para observar a PA sistêmica para evitar hipotensão, que pode ocorrer na combinação de tratamentos vasodilatadores.

Opções primárias

anlodipino: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

nifedipino: 30 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia

Considerar – aspirina ou pentoxifilina

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
Considerar – 

aspirina ou pentoxifilina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A aspirina (um agente antiplaquetário) ou pentoxifilina (um agente de redução da viscosidade do sangue) pode ser um tratamento existente em pessoas que apresentam agudamente o fenômeno de Raynaud grave e a ulceração.

O tratamento existente pode ser continuado, mas apenas se tolerado.

É necessário cuidado para observar os efeitos adversos.

Opções primárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pentoxifilina: 400 mg por via oral duas a três vezes ao dia

Considerar – nitrato tópico conforme tolerado

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
Considerar – 

nitrato tópico conforme tolerado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os nitratos tópicos podem ser um tratamento existente em pessoas que apresentam agudamente o fenômeno de Raynaud grave e a ulceração.

Ele pode ser continuado. No entanto, a combinação de agentes pode resultar em efeitos adversos inaceitáveis, particularmente relacionados à hipotensão. Isso pode exigir sua descontinuação.

Opções primárias

nitroglicerina transdérmica: adesivo de 0.1 mg/hora por 12 horas seguido por intervalo de 12 horas inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 0.8 mg/hora

associado a – cuidados com a ferida e analgesia

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
associado a – 

cuidados com a ferida e analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As medidas de suporte incluem cuidados com a ferida, manejo da dor e tratamento de qualquer infecção secundária da ferida.[31]

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4 a 6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

3ª linha – simpatectomia digital + cuidados com a ferida e analgesia

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CONTÍNUA
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Fenômeno de Raynaud: com desenvolvimento de úlcera digital
3ª linha – 

simpatectomia digital + cuidados com a ferida e analgesia

Para úlceras refratárias que não respondem a outras modalidades.

A simpatectomia digital é difícil nesta população de pacientes, e deve ser realizada apenas por cirurgiões experientes em esclerodermia.

Dados limitados para dar suporte à eficácia.

As medidas de suporte incluem cuidados com a ferida, manejo da dor e tratamento de qualquer infecção secundária da ferida.[31]

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4 a 6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

envolvimento generalizado da pele

1ª linha – emoliente tópico

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CONTÍNUA
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envolvimento generalizado da pele
1ª linha – 

emoliente tópico

Usado para tratar o ressecamento da pele, mas deve ser usado com frequência e tem apenas um efeito limitado.

associado a – corticosteroide oral em dose baixa ou corticosteroide tópico

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CONTÍNUA
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envolvimento generalizado da pele
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com prurido
associado a – 

corticosteroide oral em dose baixa ou corticosteroide tópico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamentos que podem ser benéficos incluem prednisolona de baixa dose ou um creme de corticosteroide tópico (efeito dura algumas horas, portanto deve ser usado antes de dormir). Doses de prednisolona de 15 mg ou acima devem ser evitadas, devido ao risco elevado de precipitar a crise renal.[55][56] Doses de prednisolona ainda mais baixas devem ser usadas com cuidado, porque podem contribuir com um risco elevado de crise renal.

Há numerosas opções de corticosteroides tópicos. Inicialmente, o creme de hidrocortisona de venda livre (0.5%) pode ser iniciado uma ou duas vezes ao dia. Caso não seja eficaz, então pode ser usada, uma ou duas vezes ao dia, uma preparação de baixa a média concentração como fluocinolona acetonida 0.025%, propionato de fluticasona 0.05%, valerato de hidrocortisona 0.2%, prednicarbato 0.1%, dipropionato de alclometasona 0.05%, desonida 0.05%, fluocinolona acetonida 0.01%.

As áreas deterioradas da pele podem se tornar secundariamente infectadas.

O prurido geralmente melhora. Ele é pior na doença difusa inicial.

Opções primárias

prednisolona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

hidrocortisona tópica: (0.5%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

Opções secundárias

fluocinolona tópica: (0.025 a 0.01%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

ou

fluticasona tópica: (0.05%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

ou

hidrocortisona tópica: (0.2%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

ou

prednicarbato tópico: (0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

ou

alclometasona tópica: (0.05%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

ou

desonida tópica: (0.05%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

Considerar – anti-histamínico oral

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CONTÍNUA
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envolvimento generalizado da pele
|
com prurido
Considerar – 

anti-histamínico oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os anti-histamínicos orais geralmente oferecem benefício limitado. Um anti-histamínico pode ser usado para o prurido, mas pode causar torpor. Não há motivo médico algum para escolher um ou outro, exceto que a difenidramina é a mais sedativa. A combinação desses produtos com pseudoefedrina deve ser evitada por causa da natureza vasoconstritora da pseudoefedrina, que pode piorar o fenômeno de Raynaud. Além disso, é necessário cuidado se houver comprometimento renal.

Opções primárias

cetirizina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

desloratadina: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ou

difenidramina: 25-50 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

fexofenadina: 60 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

levocetirizina: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia

ou

loratadina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ciclofosfamida

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CONTÍNUA
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envolvimento generalizado da pele
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com espessamento
Considerar – 

ciclofosfamida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ciclofosfamida foi o único tratamento considerado benéfico, porém é usada com hesitação por causa de seus efeitos adversos.[32][33]

O encaminhamento deve ser feito a um especialista em esclerodermia.

Opções primárias

ciclofosfamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – metotrexato

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CONTÍNUA
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envolvimento generalizado da pele
|
com espessamento
Considerar – 

metotrexato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em uma reanálise de um ensaio clínico de metotrexato versus placebo, o uso do metotrexato foi associado à melhora nos escores de pele e na avaliação global física.[34]

O encaminhamento deve ser feito a um especialista em esclerodermia.

Opções primárias

metotrexato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de células-tronco

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CONTÍNUA
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envolvimento generalizado da pele
|
com espessamento
Considerar – 

quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de células-tronco

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para indivíduos com grave comprometimento de pele e doença interna de órgão, particularmente doença pulmonar intersticial, quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de células-tronco demonstrou melhorar a sobrevida livre de eventos em longo prazo. No entanto, essa abordagem terapêutica está associada a uma maior mortalidade relacionada ao tratamento que a ciclofosfamida intravenosa isolada no primeiro ano após o tratamento.[35]

O encaminhamento deve ser feito a um especialista em esclerodermia.

Envolvimento gastrointestinal

1ª linha – aconselhamento sobre o estilo de vida associado a inibidor da bomba de prótons

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CONTÍNUA
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Envolvimento gastrointestinal
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com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
1ª linha – 

aconselhamento sobre o estilo de vida associado a inibidor da bomba de prótons

Os sintomas leves incluem refluxo decorrente da alteração da motilidade esofágica.

O aconselhamento sobre o estilo de vida inclui: não se alimentar 2 a 3 horas antes de deitar, evitar cafeína e bebidas carbonatadas e elevar a cabeceira da cama.

O aconselhamento é fornecido junto com os inibidores da bomba de prótons.

O tratamento é geralmente vitalício.

O dexlansoprazol não está disponível no Reino Unido.

Opções primárias

esomeprazol: 40 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

omeprazol: 20 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

lansoprazol: 30 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

dexlansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

1ª linha – agentes procinéticos

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CONTÍNUA
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Envolvimento gastrointestinal
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com gastroparesia e/ou alteração da motilidade do intestino
1ª linha – 

agentes procinéticos

Se houver náuseas, distensão abdominal pós-prandial e saciedade precoce, a gastroparesia e/ou a alteração da motilidade intestinal são prováveis. Isso pode ser avaliado com um estudo de esofagografia baritada.

Agentes pró-motilidade como eritromicina de dose baixa, azitromicina ou domperidona podem ser úteis.[36]

Após uma revisão europeia, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency e a European Medicines Agency publicaram recomendações sobre o uso de domperidona. A revisão demonstrou que o medicamento está associado a um risco ligeiramente aumentado de efeitos cardíacos com potencial risco de vida. Como consequência, as agências recomendam que a domperidona seja usada apenas no tratamento de sintomas de náuseas e vômitos e não mais para o tratamento de afecções como pirose, distensão abdominal ou desconforto estomacal. Os riscos e benefícios devem ser levados em consideração antes do uso desse medicamento para essa indicação off-label. Ele deve ser usado na mínima dose eficaz pela menor duração possível, e a duração máxima do tratamento geralmente não deve ultrapassar 1 semana. A nova dose máxima recomendada para adultos é 30 mg/dia. A domperidona é contraindicada em pacientes com comprometimento hepático grave ou doença cardíaca subjacente. Ela não deve ser administrada com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT ou que inibem a CYP3A4.[37]

A octreotida é usada nos casos graves que não respondem a outros agentes pró-motilidade. As possíveis desvantagens incluem efeitos inibidores no esvaziamento gástrico, secreção pancreática e contratilidade da vesícula biliar.

Opções primárias

eritromicina: 100-150 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

azitromicina: 400 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

domperidona: 10 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 7 dias, máximo de 30 mg/dia

ou

octreotida: 50 microgramas por via subcutânea ao deitar

Considerar – antibióticos

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CONTÍNUA
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Envolvimento gastrointestinal
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com gastroparesia e/ou alteração da motilidade do intestino
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com alteração da motilidade do intestino, as complicações da perda de peso não intencional com diarreia são um sinal de supercrescimento bacteriano e má absorção e devem ser tratadas com antibióticos. As opções incluem cefalexina associada a metronidazol, tetraciclinas, amoxicilina/ácido clavulânico, rifaximina, nitazoxanida, cloranfenicol ou ciprofloxacino.[36]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamentos suicidas.​[39]​ Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A duração do tratamento é de 7 a 21 dias.

Nitazoxanida e rifaximina não estão disponíveis no Reino Unido.

Opções primárias

cefalexina: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia

e

metronidazol: 250 mg por via oral três vezes ao dia

ou

minociclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

amoxicilina/ácido clavulânico: 875 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

tetraciclina: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

doxiciclina: 50-100 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

cloranfenicol: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

rifaximina: 400 mg por via oral três vezes ao dia

ou

nitazoxanida: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

1ª linha – coagulação endoscópica + transfusão de sangue

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CONTÍNUA
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Envolvimento gastrointestinal
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com ectasia vascular antral gástrica
1ª linha – 

coagulação endoscópica + transfusão de sangue

Também conhecida como estômago em melancia.

Transfusões episódicas são exigidas em alguns casos crônicos, porém o sangramento agudo ou maciço é raro.

A coagulação endoscópica com sonda de calor, sonda de ouro, coagulação por plasma de argônio ou laserterapia oblitera a ectasia vascular e pode reduzir o grau de sangramento.

miopatia

1ª linha – observação

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CONTÍNUA
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miopatia
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sem fraqueza
1ª linha – 

observação

As enzimas musculares elevadas sem fraqueza muscular progressiva são relativamente comuns e são chamadas de miopatia da esclerodermia.

A melhor opção é a observação, uma vez que nenhum tratamento específico é necessário.

1ª linha – corticosteroide oral + monitoramento rigoroso da pressão arterial (PA)

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CONTÍNUA
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miopatia
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com fraqueza associada
1ª linha – 

corticosteroide oral + monitoramento rigoroso da pressão arterial (PA)

A miosite inflamatória pode ser observada em um subconjunto de pacientes com esclerodermia e é diferenciada da miopatia da esclerodermia com base na presença de fraqueza (geralmente nos músculos proximais) e os achados típicos da eletromiografia (EMG)/estudo de condução nervosa e biópsia do músculo.

Pacientes com miosite inflamatória podem ter anticorpos anti-PM/Scl e anti-Sm/RNP.

O encaminhamento deve ser feito a um especialista em esclerodermia.

O tratamento inclui a corticoterapia, com o monitoramento cuidadoso da PA por causa do risco da crise renal da esclerodermia com os corticosteroides.[55][56]

Opções primárias

prednisolona: 20-60 mg por via oral uma vez ao dia, diminuir a dose gradualmente conforme o quadro clínico permitir

Considerar – agente poupador de corticosteroide

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CONTÍNUA
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miopatia
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com fraqueza associada
Considerar – 

agente poupador de corticosteroide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O metotrexato pode ser considerado um agente poupador de corticosteroides, para minimizar sua dose e permitir a redução precoce. Ele não deve ser usado em pacientes com insuficiência renal.

O metotrexato pode ser problemático em pacientes com doença pulmonar intersticial e deve ser usado com precaução.

Embora as complicações pulmonares do metotrexato sejam incomuns, ele poderia causar confusão diagnóstica neste cenário. O ácido fólico deve ser administrado diariamente para evitar os efeitos adversos em pessoas que tomam metotrexato.

Azatioprina, micofenolato e leflunomida, outros medicamentos modificadores da doença, são alternativas em pacientes com doença pulmonar.

A imunoglobulina intravenosa pode também ser usada em casos resistentes ao metotrexato.

Opções primárias

metotrexato: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

e

ácido fólico: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

azatioprina: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

micofenolato de mofetila: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

leflunomida: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

Opções secundárias

imunoglobulina humana normal: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

sinovite, crepitação tendínea ou artrite inflamatória

1ª linha – corticosteroide oral em dose baixa

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CONTÍNUA
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sinovite, crepitação tendínea ou artrite inflamatória
1ª linha – 

corticosteroide oral em dose baixa

A presença de crepitações tendíneas é um sinal de prognóstico desfavorável. Esses pacientes devem ser avaliados inicialmente para os agentes imunomoduladores.

A artrite inflamatória é observada em alguns pacientes.

A sinovite pode ser difícil de identificar como independente do edema difuso da mão e do espessamento da pele sobrejacente.

A dor da articulação na compressão ou aperto deve estar presente.

Opções primárias

prednisolona: 5 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – metotrexato ou leflunomida

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CONTÍNUA
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sinovite, crepitação tendínea ou artrite inflamatória
Considerar – 

metotrexato ou leflunomida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O metotrexato pode ser considerado um agente poupador de corticosteroides, para minimizar sua dose e permitir a redução precoce. Ele não deve ser usado em pacientes com insuficiência renal.

O metotrexato pode ser problemático em pacientes com doença pulmonar intersticial, e deve ser usado com precaução nesta população de pacientes.

Embora as complicações pulmonares do metotrexato sejam incomuns, ele poderia causar confusão diagnóstica neste cenário. O ácido fólico deve ser administrado diariamente para evitar os efeitos adversos em pessoas que tomam metotrexato.

O leflunomida, outro medicamento modificador da doença, é uma alternativa em pacientes com doença pulmonar.

Opções primárias

metotrexato: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

e

ácido fólico: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

ou

leflunomida: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

doença pulmonar intersticial

1ª linha – observação ± terapia de imunomodulação

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CONTÍNUA
|
doença pulmonar intersticial
1ª linha – 

observação ± terapia de imunomodulação

Testes de função pulmonar anuais (espirometria, volumes pulmonares e medição da capacidade de difusão) devem ser realizados sem necessidade de nenhum tratamento se os resultados forem estáveis.

Todo paciente com evidência de doença pulmonar deve ser encaminhado a um especialista para avaliar a doença pulmonar progressiva. Nem todos os pacientes de esclerodermia com doença pulmonar restritiva inicial vão evoluir. Nenhum tratamento é necessário se houver resultados estáveis da função pulmonar. Uma tomografia computadorizada (TC) de alta resolução do tórax inicial deve ser realizada para estabelecer o diagnóstico de doença pulmonar intersticial e pode ser repetida se os volumes pulmonares ou o status funcional estiverem diminuindo.[17]

Se a doença pulmonar intersticial ativa se desenvolver (indicada na TC de alta resolução), deve-se iniciar a terapia de imunomodulação.

As opções de primeira linha preferidas incluem micofenolato, tocilizumabe e rituximabe. As opções de tratamento adicionais ao tratamento de primeira linha incluem ciclofosfamida, nintedanibe e azatioprina.[40][41]

Para pacientes que apresentam evolução da doença apesar do tratamento inicial, deve-se considerar a adição de um tratamento ou a mudança de tratamento.[40]​ As terapias estão listadas em ordem de recomendação, mas as decisões relativas ao tratamento devem basear-se em considerações clínicas específicas.[40]​ A decisão de mudar o tratamento ou adicionar à terapia inicial depende da terapia inicial usada e da terapia considerada para adição.[40]​ A ciclofosfamida normalmente não é usada em combinação com outras terapias, enquanto outras podem ser usadas individualmente ou em combinação.

As terapias de segunda linha podem incluir micofenolato, rituximabe, nintedanibe, tocilizumabe ou ciclofosfamida.[40]​ A decisão sobre o uso de nintedanibe em vez de imunossupressão como segunda linha depende do ritmo de progressão e da quantidade de doença fibrótica, ou da presença de um padrão de pneumonia intersticial usual na TC do tórax.[40]

O tratamento com imunossupressão deve ser ponderado contra os riscos significativos da terapia: principalmente, o risco elevado de infecções. É melhor que o caso seja avaliado por um especialista. Se a ciclofosfamida for usada, a broncoscopia pode ser necessária antes do início do tratamento, para descartar infecção. Além disso, a contagem leucocitária deve ser monitorada duas semanas após a infusão de ciclofosfamida, e a análise da urina deve ser monitorada quanto ao desenvolvimento de hematúria.[42]

Micofenolato é recomendado acima de todos os outros tratamentos para pacientes com esclerose sistêmica e doença pulmonar intersticial, pois tem as melhores evidências de benefícios para essa indicação.[40][41]​​[42][43]​​​​​​​ Embora efeitos adversos gastrointestinais sejam comuns, ele pode ser mais bem tolerado que a ciclofosfamida.[44][45]

Em um estudo de fase 3 randomizado e duplo-cego, o tocilizumabe pareceu preservar a função pulmonar em pacientes com doença pulmonar intersticial relacionada à ES inicial e níveis elevados de reagentes de fase aguda.[46]​​ Este foi, no entanto, um endpoint secundário; o endpoint primário de fibrose cutânea não foi atingido. O tocilizumabe está associado a um aumento do risco de desenvolver infecções graves (especialmente em pacientes que recebem imunossupressores de forma concomitante). Verifique a contagem absoluta de neutrófilos, a contagem plaquetária e os testes da função hepática antes de iniciar o tratamento.

Em um estudo observacional, pacientes com doença pulmonar intersticial relacionada à ES que receberam rituximabe demonstraram melhora da capacidade vital forçada (CVF) aos 2 e 7 anos de tratamento em comparação com a linha basal e o grupo de controle padrão do tratamento.[47]​ Rituximabe foi associado a reações à infusão graves e, às vezes, fatais, reações mucocutâneas graves, reativação do vírus da hepatite B e casos de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

A ciclofosfamida foi considerada benéfica, mas está associada a efeitos adversos significativos.[33][48]​​​ As decisões sobre o início da ciclofosfamida devem ser tomadas por um especialista em esclerodermia. A broncoscopia pode ser necessária antes do início do tratamento para descartar a infecção. A contagem de leucócitos deve ser monitorada duas semanas após a infusão de ciclofosfamida; a análise da urina deve ser monitorada para o desenvolvimento de hematúria.

O nintedanibe demonstrou reduzir o declínio funcional e a progressão da doença na fibrose pulmonar idiopática, com relatos de eficácia na doença pulmonar intersticial relacionada com a esclerose sistêmica (ES).[49][50]​​​ Em um ensaio clínico randomizado de fase 3, realizado com 576 pacientes com doença pulmonar intersticial associada a esclerose sistêmica, o declínio anual da CVF diminuiu com nintedanibe em comparação com placebo, mas não foi encontrada nenhuma diferença significativa em nenhuma outra manifestação da ES.[50]​ Análises post-hoc indicaram que menos pacientes randomizados para receberem o nintedanibe apresentaram uma diminuição da CVF ≥3.3% prevista em comparação com o placebo (diferença clinicamente importante minimamente proposta para o agravamento da CVF; 34.5% vs. 43.8%); mais pacientes que receberam nintedanibe apresentaram um aumento da CVF ≥3.0% do previsto (23.0% vs. 14.9%).[51]

Azatioprina não é a opção de primeira linha preferida, mas pode ser usada como terapia de primeira linha se as opções preferidas não forem adequadas.[40]

Opções primárias

micofenolato de mofetila: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

ou

tocilizumabe: 162 mg por via subcutânea uma vez por semana

ou

ciclofosfamida: 1-2 mg/kg/dia por via oral, máximo de 200 mg/dia; 600 mg/metro quadrado de área de superfície corporal por via intravenosa a cada 4 semanas

ou

nintedanibe: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

azatioprina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – oxigenoterapia contínua

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CONTÍNUA
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doença pulmonar intersticial
Considerar – 

oxigenoterapia contínua

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação para a oxigenoterapia contínua deve ser feita de acordo com as diretrizes locais. Nos EUA, as recomendações da Health Care Financing Administration são usadas com base na saturação de oxigênio em repouso e com atividade.[66]

Considerar – encaminhamento para transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas e/ou transplante de pulmão

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CONTÍNUA
|
doença pulmonar intersticial
Considerar – 

encaminhamento para transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas e/ou transplante de pulmão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento para transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas e/ou transplante de pulmão deve ser feito em caso de comprometimento pulmonar que não cede ao tratamento.[40]

As taxas de sobrevida são semelhantes a aquelas de fibrose pulmonar idiopática e hipertensão pulmonar: sobrevida de 50% a 60% em 5 anos.[52][53]

derrame pericárdico

1ª linha – observação

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CONTÍNUA
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derrame pericárdico
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não causando sintomas acentuados
1ª linha – 

observação

Deve ser monitorado para os sintomas, que se baseiam na taxa de acúmulo do derrame.

1ª linha – prednisolona oral + monitoramento rigoroso da pressão arterial (PA)

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derrame pericárdico
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causando sintomas acentuados
1ª linha – 

prednisolona oral + monitoramento rigoroso da pressão arterial (PA)

O derrame pericárdico moderado causando sintomas e sinais acentuados (por exemplo, dispneia e pulso paradoxal) é um sinal de prognóstico insatisfatório, porque pode evoluir para o tamponamento.

O tratamento ocorre com prednisolona, embora exista um risco de crise renal, portanto a PA requer um monitoramento rigoroso.

Se não houver resposta a 10 mg de prednisolona, doses mais altas podem ser usadas pela duração mais curta possível, com um monitoramento cuidadoso da PA para a crise renal esclerodérmica.

Opções primárias

prednisolona: 10 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar a dose se não houver resposta mas usar pela menor duração possível

hipertensão arterial pulmonar

1ª linha – antagonista do receptor da endotelina ou inibidor da fosfodiesterase-5 ou agonista da prostaciclina ou riociguate

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CONTÍNUA
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hipertensão arterial pulmonar
1ª linha – 

antagonista do receptor da endotelina ou inibidor da fosfodiesterase-5 ou agonista da prostaciclina ou riociguate

A identificação precoce da hipertensão pulmonar é crucial, com ecocardiogramas periódicos para o rastreamento​ e cateterismo cardíaco direito para confirmar o diagnóstico. Múltiplos tratamentos estão disponíveis atualmente, incluindo antagonistas receptores da endotelina (bosentana, ambrisentana, macitentana), inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila) e agonistas da prostaciclina (iloprosta, treprostinila, epoprostenol).[59][60][61][62][63]

O tratamento com sildenafila ou tadalafila precisa ser continuado indefinidamente se houver hipertensão pulmonar.

Geralmente, apenas um agonista da prostaciclina, um inibidor de fosfodiesterase ou um inibidor receptor da endotelina 1 seria usado em um dado momento. No entanto, a terapia combinada pode ser usada se houver deterioração clínica na vigência da monoterapia.[67] Consulte um especialista para orientação sobre combinações de medicamentos e doses.

No uso de agonistas da prostaciclina, é necessário cuidado para observar a PA, a fim de evitar a hipotensão.

A internação é necessária para a infusão intravenosa.[30]

O epoprostenol (infusão intravenosa) pode ser apropriado quando a internação for necessária. Os efeitos adversos limitantes comuns são a cefaleia e náuseas. O monitoramento contínuo de telemetria é necessário durante a titulação da infusão.

A treprostinila (infusão subcutânea) exige internação. É essencial ter um acesso imediato a uma bomba de reserva, conjuntos de infusão e medicamentos para impedir as interrupções no tratamento, que podem ser fatais.

A terapia contínua (por exemplo, epoprostenol e treprostinila) não deve ser administrada como infusão de curto prazo para portadores de hipertensão pulmonar.

O riociguate é um medicamento por via oral para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar e para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. É um estimulador da guanilato ciclase solúvel, que resulta em vasodilatação.

Algumas medicações para hipertensão arterial pulmonar demonstraram melhorar o tempo da caminhada de 6 minutos e/ou tempo de piora clínica.[64]

Opções primárias

sildenafila: 20-80 mg por via oral três vezes ao dia

ou

tadalafila: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

vardenafila: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

bosentana: peso <40 kg: 62.5 mg por via oral duas vezes ao dia; peso >40 kg: 62.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 4 semanas, seguidos por 125 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

ambrisentana: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

ou

macitentana: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

iloprosta: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

epoprostenol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

treprostinila: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

riociguate: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – oxigênio suplementar

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CONTÍNUA
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hipertensão arterial pulmonar
Considerar – 

oxigênio suplementar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A oxigenoterapia noturna pode ser necessária, com oxigênio suplementar fornecido durante o dia se houver dessaturação à atividade física.

Considerar – encaminhamento para transplante de pulmão

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CONTÍNUA
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hipertensão arterial pulmonar
Considerar – 

encaminhamento para transplante de pulmão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que não responderem ao tratamento médico (incluindo a terapia combinada) devem ser encaminhados para um transplante pulmonar duplo.[52]

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