Abordagem
O tratamento de um derrame pleural é orientado pela causa subjacente. Pacientes com grandes derrames sintomáticos podem se beneficiar de oxigenoterapia.[69] Não é necessário obter uma radiografia torácica após a aspiração de um derrame, a menos que haja suspeita clínica de pneumotórax, como aspiração de ar. Recomenda-se radiografia torácica após a drenagem com dreno torácico.[70]
Quando a toracocentese terapêutica for necessária, recomenda-se drenar grandes volumes de líquido pleural de maneira controlada e, após o procedimento, devem ser realizadas observações oportunas subsequentes e verificações de volume da drenagem torácica.[71][72] O objetivo é prevenir a deterioração acelerada devido a uma redução na pressão arterial e à dispneia aguda associada ao edema pulmonar com reexpansão com potencial risco de vida, que foi observado quando grandes volumes de líquido pleural são drenados com muita rapidez, principalmente na primeira hora após a inserção da agulha.[71]
Insuficiência cardíaca congestiva
Derrames pleurais decorrentes de insuficiência cardíaca são tratados com terapia diurética. O tratamento inicial é feito com diuréticos de alça. Furosemida ou bumetanida são administradas por via oral ou intravenosa, ajustadas em resposta aos sinais clínicos, pesos diários e função renal para evitar a depleção de volume em excesso. Em pacientes com sobrecarga de volume refratária, diuréticos não de alça, como hidroclorotiazida ou metolazona, podem ser usados em combinação com diuréticos de alça para melhorar a diurese.
Toracocentese terapêutica deve ser considerada se o derrame pleural for grande e estiver causando sintomas significativos. Geralmente, é seguro remover 1.5 litro de líquido de um hemitórax sem o risco de nova expansão do edema pulmonar.
Infecciosa
Uma proporção considerável dos pacientes com pneumonia desenvolve derrame parapneumônico,[73] se a antibioticoterapia apropriada for prescrita o mais cedo possível, o líquido desaparecerá.[74]
Todos os pacientes com suspeita ou confirmação de infecção pleural devem receber antibioticoterapia empírica intravenosa com base nas diretrizes locais de microbiologia para cobrir os prováveis organismos causadores, tanto aeróbios como anaeróbios. Os resultados da cultura do líquido pleural orientarão o uso dos antibióticos.[7]
Bactérias Gram-positivas são os patógenos mais comuns em derrames parapneumônicos adquiridos na comunidade; Streptococcus pneumoniae, Streptococcus milleri e Streptococcus intermedius são responsáveis por aproximadamente 50% de todos os casos, enquanto Staphylococcus aureus é responsável por aproximadamente 11% de todos os casos. Bactérias Gram-negativas são responsáveis por 9% e os anaeróbios por 20%.[75] Patógenos anaeróbios também são importantes e se apresentam de uma maneira mais insidiosa. Na infecção pleural hospitalar, S aureus (35% no total, principalmente Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA] 25%) é relevante assim como, organismos Gram negativos (17%), incluindo as espécies E coli, Enterobacter e Pseudomonas, e os anaeróbios 8%.[75] Esses organismos devem ser cobertos com antibióticos de amplo espectro por via intravenosa caso seja exigido pelo quadro clínico. Antibióticos à base de penicilina, incluindo os combinados com inibidores das betalactamases, metronidazol e cefalosporinas, penetram bem no espaço pleural, mas os aminoglicosídeos devem ser evitados. O MRSA deve ser coberto em caso de suspeita de infecção hospitalar.[75]
A drenagem inicial da infecção pleural deve ser realizada com dreno torácico de calibre pequeno (14 French ou menores).[7] Se o estado clínico do paciente piorar e o derrame evoluir para um derrame complicado ou empiema, recomenda-se a remoção imediata do líquido. Septações podem se desenvolver em uma questão de 12-24 horas. Toracocentese terapêutica provavelmente será definitiva na maioria dos pacientes. Entretanto, se o líquido obtido for pus franco, o esfregaço ou a cultura bacteriana for positiva, a glicose for <3.3 mmol/L (60 mg/dL), o pH for <7.20, lactato desidrogenase >1000 U/L ou o líquido for septado, uma abordagem mais agressiva deverá ser tomada com uma toracotomia com tubo.
Tubos de grande calibre são usados tradicionalmente (28-36 French: escala francesa) e podem ser inseridos à beira do leito por um médico treinado. No entanto, a British Thoracic Society recomenda o uso de agulhas de calibre pequeno sempre que possível, para minimizar o risco de complicações.[76]
Quando os drenos torácicos falham, toracoscopia com lise de aderências, decorticação e drenagem aberta são opções cirúrgicas.
Em relação aos fibrinolíticos intrapleurais, não existe nenhum benefício adicional com a administração de terapia fibrinolítica intrapleural isolada no tratamento de derrames parapneumônicos ou empiema.[77][78]
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[Evidência B] Um ensaio clínico randomizado, duplo cego e controlado por placebo revelou que o ativador de plasminogênio tecidual (tPA, um agente fibrinolítico) combinado com desoxirribonuclease (DNAse, um agente rompedor da viscosidade) melhorou a drenagem de líquido em pacientes com infecção pleural, reduziu a frequência dos encaminhamentos cirúrgicos e diminuiu o tempo de permanência hospitalar.[79] Terapia combinada não teve efeito sobre a mortalidade ou eventos adversos em comparação com placebo.[79] A terapia combinada com um agente fibrinolítico e um agente rompedor da viscosidade deve ser considerada somente conforme o caso em pacientes que não respondem à antibioticoterapia e à drenagem convencional, e que não sejam adequados ou não estejam dispostos a proceder com a cirurgia.[79] A BTS recomenda que uma combinação de tPA e DNAse deve ser considerada para o tratamento da infecção pleural, em que a drenagem inicial com dreno torácico termina e deixa uma coleção pleural residual.[7] tPA ou DNAse como único agente não deve ser considerado para o tratamento de infecção pleural.[7]
Devido à falta de evidências de suporte, a drenagem cirúrgica inicial por cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA), toracotomia e toracoscopia clínica não deve ser considerada como tratamento inicial para infecção pleural.[7]
Neoplásica
Derrames malignos são difíceis de tratar, pois geralmente se reacumulam após a drenagem. As preferências do paciente devem ser levadas em consideração.[80] A toracocentese terapêutica é eficaz em fornecer alívio dos sintomas. No entanto, a toracocentese simples não é recomendada como tratamento de primeira escolha para pacientes com boa capacidade funcional (escore de Karnofsky >30% ou escore do Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] de 0 ou 1).[81] Isso ocorre porque a toracocentese repetida representa risco de pneumotórax e empiema, e reduz as chances de sucesso dos procedimentos de drenagem subsequentes ou toracoscopia devido a adesões pleurais.[81]
Toracocenteses terapêuticas repetidas podem ser consideradas para tratamento de derrame pleural maligno recorrente e sintomático caso a expectativa de vida do paciente seja muito curta (ou seja, dias a semanas).[81] Em pacientes com expectativa de vida mais longa e/ou boa capacidade funcional, as opções primárias de tratamento são: inserção de um dreno torácico temporário, com introdução de talco em suspensão quando todo o líquido pleural do paciente tiver sido drenado; inserção de um cateter pleural de demora tunelizado; ou uma aplicação de talco no momento da toracoscopia clínica ou cirúrgica. O ACCP recomenda toracoscopia com aplicação de talco para pleurodese em pacientes com câncer pulmonar com derrame maligno se não houver contraindicação à toracoscopia.[81] No entanto, um ECRC mais recente, que comparou a toracoscopia com aplicação de talco à drenagem intercostal (drenagem com cateter pleural) com infusão de talco em suspensão em pacientes com derrame maligno, não encontrou nenhuma diferença na taxa de fracasso da pleurodese em 3 meses entre o talco em pó e o talco em suspensão.[82]
Pacientes que desejam ser tratados como pacientes ambulatoriais (e que têm uma situação doméstica que permita drenar o líquido em casa), podem ser tratados com um cateter pleural de demora. Não existe nenhuma diferença quanto ao alívio da dispneia, e nenhuma diferença significativa na qualidade de vida entre drenagem com cateter pleural de demora e pleurodese com talco em suspensão.[83] A drenagem com cateter pleural de demora está associada a menos tempo no hospital, porém mais efeitos adversos.[84][85][86] Uma metanálise de 2022 constatou que a incidência geral de complicações foi de 20.3% em 4983 pacientes com um cateter pleural de demora, tendo como complicações mais comuns a infecção e anormalidades relacionadas ao cateter.[86]
Pacientes que não desejam usar um cateter pleural de demora devem ser tratados com agentes esclerosantes para criar uma reação inflamatória que basicamente juntará a pleura parietal e visceral. Talco, bleomicina e tetraciclina são os agentes geralmente usados. O talco estéril de partículas grandes, pulverizado com orientação toracoscópica é o agente mais efetivo para pleurodese.[81][87][88]
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A pleurodese pode ser um procedimento doloroso, e uma analgesia efetiva (incluindo o uso de lidocaína intrapleural) é mandatória.[89] Um ensaio clínico randomizado não encontrou nenhuma diferença significativa nos escores de dor entre pacientes que recebiam anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou analgesia opiácea para pleurodese no derrame pleural maligno: o uso de AINEs resultou em taxas de eficácia da pleurodese não inferiores após 3 meses.[90] A administração segura de agentes que induzem a sedação consciente, como benzodiazepínicos, também deve ser considerada, garantindo o monitoramento apropriado com oximetria de pulso.
A pleurodese química provavelmente não será bem-sucedida se houver "encarceramento pulmonar", que ocorre quando uma parte do pulmão não consegue se reexpandir até a parede torácica, geralmente devido à restrição da pleura visceral decorrente de doença ativa. No caso de malignidade, isso pode ser causado por inflamação da pleura. Nessas condições, a drenagem com cateter pleural de demora pode ser indicada.
Em pacientes com derrame pleural maligno recorrente refratário ao tratamento oncológico, o uso de um cateter pleural de demora pode ser útil no alívio dos sintomas respiratórios, na diminuição da taxa de internação e da necessidade de repetir a intervenção pleural, e na realização com sucesso de pleurodese.[91] O cateter pleural de demora é a intervenção preferencial quando há falha da pleura parietal e visceral em se opor uma a outra. Embora a pleurodese não seja a meta terapêutica primária para tratamento com CPD, uma revisão sistemática relatou uma taxa geral de pleurodese espontânea de 45%;[92] no entanto, ao limitar os critérios de inclusão a pacientes que podem ser candidatos para pleurodese (reexpansão ≥80% e sobrevida ≥90 dias), as taxas de pleurodese sobem para 70%.[93]
O tratamento da doença subjacente também deve ser otimizado o máximo possível; no entanto, não há evidências para dar suporte às terapias oncológicas como alternativa para a drenagem de derrames malignos.[55]
Todos os hospitais devem ter uma diretriz local de pleurodese.
A administração intrapleural de fibrinolíticos pode ser considerada para o manejo sintomático da dispneia relacionada a derrames malignos multiloculados/septados não resolvidos com drenagem simples, embora nenhum ensaio clínico randomizado tenha sido realizado para dar suporte a essa recomendação.[94][95][96]
Benigno recorrente
Derrames pleurais benignos recorrentes não são comuns, mas podem ocorrer em diversas condições, como doenças inflamatórias, infecciosas ou outras doenças sistêmicas (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, hidrotórax hepático, pós-transplante pulmonar, pós-cirurgia de revascularização miocárdica e pleurisia exsudativa crônica).
Deve-se considerar toracoscopia para fins diagnósticos se o paciente não estiver melhorando, se a causa do derrame for desconhecida, se houver suspeita de tuberculose ou se a citologia for negativa quando houver suspeita de malignidade pleural.[12]
Fisioterapia
Em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado, demonstrou-se que a fisioterapia (incluindo técnicas de mobilização, exercício nos membros, exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo) promove uma melhora estatisticamente significativa da capacidade vital forçada e da aparência da radiografia torácica, além de reduzir a permanência no hospital, quando comparada ao tratamento padrão.[97]
Como inserir um dreno intercostal (tórax) usando a técnica de Seldinger. O vídeo demonstra: como identificar um local seguro para a inserção: uso de um introdutor de agulha, fio-guia, dilatadores e dreno intercostal; como confirmar a posição do dreno; e cuidados pós-procedimento.
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