Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica póstero-anterior e lateral
Exame
Indicado para qualquer paciente com dispneia. Uma radiografia torácica póstero-anterior e vista lateral (atualmente realizada com menos frequência) é o primeiro exame para verificar esta condição. Ela pode confirmar a suspeita clínica ou revelar incidentalmente um derrame pleural, mas geralmente deve justificar uma ultrassonografia pleural imediata.[12][17]
Um derrame pequeno de 50 mL pode ser observado na radiografia lateral e algumas centenas de mililitros serão visíveis na radiografia póstero-anterior.[2]
Pode mostrar um derrame antes do aparecimento de qualquer outro sintoma.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Derrame pleural no lado esquerdoDo acervo do Dr. R Light [Citation ends].
Resultado
embotamento dos ângulos costofrênicos
ultrassonografia pleural
Exame
Útil na localização de uma área de coleção de fluidos para toracocentese, especialmente se o derrame for loculado ou pequeno.
Pode detectar septações dentro de uma coleção pleural.
Pode fornecer informações relativas à natureza do derrame, como turbilhão ecogênico em exsudatos.
Mais sensível e específica que a radiografia torácica para detecção do derrame pleural. Normalmente, é usada como um teste laboratorial remoto para orientar a intervenção com evidências fortes que sugerem que aumenta a segurança e pode orientar as decisões relativas ao tratamento.[20][24][25][26][17]
Pode identificar de 5 a 10 mL de líquido.[60]
Resultado
líquido no espaço pleural
lactato desidrogenase (LDH) e proteína no líquido pleural e no soro
Exame
Indica um exsudato se a proporção entre proteína do líquido pleural e proteína sérica for >0.5, se a proporção entre LDH do líquido pleural e LDH sérico for >0.6 ou se o LDH do líquido pleural for maior que dois terços do limite superior normal para LDH sérico.[12]
Um ou mais desses itens é necessário para o diagnóstico de um exsudato. Na ausência desses achados, o derrame provavelmente será um transudato.
Esses critérios são extremamente sensíveis para determinar se o líquido é um exsudato.[2] Isso determina quais exames subsequentes são necessários.
Resultado
exsudato se a proporção entre proteína do líquido pleural e proteína sérica for >0.5, se a proporção entre LDH do líquido pleural e LDH sérico for >0.6 ou se o LDH do líquido pleural for maior que dois terços do limite superior normal para LDH sérico
contagem de eritrócitos no líquido pleural
Exame
Observados em malignidade, trauma, derrames parapneumônicos e embolia pulmonar.
Haverá alguns eritrócitos na maioria das amostras. O líquido para celularidades deve ser enviado em um frasco anticoagulado para evitar coágulos e imprecisão.
Se o líquido parecer conter sangue, é recomendado obter o hematócrito (Hct). Hct <1% não é significativo. Hct >50% valor periférico indica hemotórax.[2]
Resultado
>100,000 eritrócitos/mm³ em malignidade, trauma, derrames parapneumônicos e embolia pulmonar
contagem de leucócitos e diferencial do líquido pleural
Exame
O líquido pleural precisa ser enviado em um frasco anticoagulado.
Líquido rico em linfócitos (>50% de linfócitos) pode sugerir malignidade ou tuberculose (TB).[12] No entanto, independentemente da etiologia, a maioria dos derrames de natureza suficientemente crônica se transforma em derrame predominantemente linfocítico.
Se a população de linfócitos for >90%, linfoma e TB serão os dois diagnósticos mais prováveis.[2][12]
Uma alta população de linfócitos pode indicar quilotórax.
Contagem de eosinófilos >10% é inespecífica.
Resultado
leucócitos elevados
citologia do líquido pleural
Exame
A citologia é positiva em >60% dos derrames pleurais malignos.[50][61] 25 a 50 mL de líquido pleural devem ser enviados para análise citológica. Caso só haja volumes menores disponíveis, eles podem ser enviados, mas os médicos devem estar conscientes da sensibilidade reduzida.[7]
Resultado
células anormais presentes em derrame pleural maligno
cultura do líquido pleural
Exame
Culturas de rotinas não são úteis nem custo-efetivas, mas, se houver suspeita de derrame parapneumônico ou pus franco, esse exame é valioso.[38]
O líquido pleural deve ser inoculado em frascos de hemocultura para aeróbios e anaeróbios ao mesmo tempo que a cultura padrão, pois isso aumenta o rendimento microbiano.[40]
Resultado
crescimento microbiano positivo em derrame parapneumônico ou empiema
pH do líquido pleural
Exame
Os resultados não serão precisos se o pH não for medido com uma máquina de gasometria arterial.
Geralmente, o pH é baixo junto com LDH alto e glicose baixa, o que indica derrame parapneumônico complicado, artrite reumatoide ou malignidade avançada.
O líquido pleural para pH deve ser coletado de forma anaeróbia com heparina e medido em um analisador de gases sanguíneos.[41] (Evite colocar líquido turvo ou pus franco no analisador. Observe que os fabricantes dos analisadores de gases sanguíneos podem anular sua garantia caso algum líquido diferente de sangue seja processado na máquina.)
Resultado
<7.20 em derrame parapneumônico complicado, artrite reumatoide ou malignidade avançada
glicose no líquido pleural
Exame
Glicose pleural pode ser difícil de interpretar em pacientes com hiperglicemia.
Glicose baixa é encontrada em empiema, artrite reumatoide, tuberculose (TB) e malignidade.
Quase 100% dos derrames causados por empiema e doença reumatoide têm baixos níveis de glicose.[12]
Resultado
<3.3 mmol/L (60 mg/dL) em empiema, artrite reumatoide, TB e malignidade
gradiente de proteína
Exame
Gradiente de proteína entre soro e líquido pleural ≥31 g/L (3.1 g/dL) indica um transudato.[2] Isso determina quais exames subsequentes são necessários. Isso tem sido considerado útil no contexto de terapia diurética, aplicado em sequência após o uso dos critérios de Light, embora não seja amplamente usado.[34][62]
Resultado
calcule o gradiente entre o soro e o líquido pleural; gradiente de proteína entre soro e líquido pleural ≥31 g/L (3.1 g/dL) indica um transudato
Hemograma completo
Exame
Sugere processo infeccioso subjacente, como pneumonia.
Resultado
contagem elevada de leucócitos em processos infecciosos
proteína C-reativa
Exame
A proteína C-reativa geralmente estará elevada em infecção bacteriana aguda e a amplitude pode ter relação com a gravidade da infecção.
Resultado
normal ou elevada em infecção bacteriana aguda
hemocultura
Exame
Indicada se o quadro clínico e a radiografia torácica sugerirem pneumonia.
Resultado
crescimento de organismo
coloração de Gram e cultura do escarro
Exame
Indicada se o quadro clínico e a radiografia torácica sugerirem pneumonia.
Resultado
presença de organismos patológicos
Fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB) no líquido pleural
Exame
Indicado se houver suspeita de derrame pleural relacionado à insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Dados sugerem que níveis elevados de NT-proPNB no líquido pleural podem diagnosticar com precisão derrames pleurais relacionados à ICC, diferenciando-os dos decorrentes de outras causas.[35] Um valor de corte laboratorial de 1500 picogramas/mL é geralmente usado.[36]
O NT-proPNB no líquido pleural deve ser considerado em pacientes com derrame pleural com suspeita de ICC; no entanto, isso não é superior ao NT-proPNB sérico, então não deve ser usado rotineiramente.[7][35]
Resultado
elevado na insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
Investigações a serem consideradas
nível de colesterol no líquido pleural
Exame
A análise do colesterol do líquido pleural tem sido usada para diferenciar exsudatos de transudatos, mas não é usada como rotina.[31]
Em uma metanálise para determinar o melhor jeito de diferenciar os exsudatos dos transudatos, o diagnóstico de um exsudato foi mais preciso com o colesterol >1.4 mmol/L (>55 mg/dL) ou líquido pleural à taxa de colesterol sérico de >0.3.[3]
Resultado
>1.4 mmol/L (>55 mg/dL) sugere exsudato
tomografia computadorizada (TC) do tórax
Exame
TCs do tórax são úteis para definir o tamanho e o local do derrame e mostrar loculações, além de detectar patologia adicional, como massas pulmonares, anormalidades parenquimatosas (por exemplo, alteração de árvore em brotamento na TB) ou espessamento pleural/realce, que requerem investigações adicionais.[12][49][63]
Resultado
patologia adicional, como massas pulmonares, infiltrados parenquimatosos, linfadenopatia, espessamento pleural e realce pleural
ressonância nuclear magnética (RNM) torácica
Exame
RNM, que fornece uma melhor imagem dos tecidos moles do que a TC, pode revelar invasão tumoral da parede torácica ou do diafragma e pode distinguir entre derrames benignos e malignos (usando diferenças na intensidade do sinal).[50]
No entanto, a RNM não é indicada rotineiramente na investigação do derrame pleural, e a primeira linha de imagens transversais deve ser obtida com TC.[17][50]
Resultado
invasão tumoral da parede torácica ou do diafragma
TC helicoidal
Exame
Também pode oferecer uma explicação alternativa para derrame pleural.[12]
Se nenhuma causa for estabelecida, a embolia pulmonar deve ser descartada com novas imagens pulmonares, como uma TC helicoidal. Derrames pleurais causados por embolia pulmonar geralmente são pequenos exsudatos unilaterais.[51]
Resultado
variável; presença de trombo na circulação pulmonar na embolia pulmonar
amilase no líquido pleural
Exame
Solicitada somente se houver uma forte suspeita de pancreatite ou doença esofágica (incluindo ruptura) como causa do derrame pleural, embora também possa ser elevada no câncer.[32]
Resultado
normal ou elevada na pancreatite ou doença esofágica (incluindo ruptura) e câncer
nível de adenosina desaminase (ADA) no líquido pleural
Exame
Solicitado se houver suspeita de tuberculose (TB).[42]
Fatores como teste cutâneo positivo para TB, teste de liberação de gamainterferona (IGRA) positivo, encarceramento, viagem para uma área endêmica, imunocomprometimento (incluindo infecção por HIV) e cavidades apicais na radiografia torácica aumentam a suspeita.
ADA do líquido pleural >40 U/L tem sensibilidade de 90% a 100% e especificidade de 85% a 95% para pleurisia tuberculosa.[12]
Resultado
elevado (>40 U/L) na TB
análise lipídica do líquido pleural
Exame
Indicada se houver suspeita de quilotórax. Às vezes, é difícil diferenciar quilo (um líquido estéril, inodoro, alcalino, leitoso) de empiema, mas, se houver suspeita de quilotórax, a análise lipídica do líquido pleural deve ser realizada.
A presença de quilomícrons na microscopia confirma um quilotórax e um alto nível de triglicerídeos, geralmente >1.24 mmol/L (110 mg/dL), é diagnóstica.[37] O quilotórax geralmente pode ser excluído se o nível de triglicerídeos for <0.56 mmol/L (50 mg/dL).[16] A análise das lipoproteínas pode ser considerada como exame definitivo, mas raramente está disponível e é usada ainda mais raramente.
Níveis de colesterol no líquido pleural mais elevados do que os níveis de colesterol sérico obtidos simultaneamente são sugestivos de pseudoquilotórax, que é caracterizado pela presença de um derrame de longa duração (≥5 anos) no contexto de uma pleura fibrosa e espessa. Cristais de colesterol estão frequentemente presentes no pseudoquilotórax.[64]
A análise do colesterol do líquido pleural tem sido usada para diferenciar exsudatos de transudatos, mas não é usada como rotina.[31][32]
Resultado
triglicerídeos >1.2 mmol/L (110 mg/dL)
Análise do líquido pleural por fator antinuclear (FAN)
Exame
Solicitado de houver suspeita de diagnóstico de pleurite lúpica[7]
Resultado
presença de células de lúpus eritematoso
toracoscopia
Exame
Deve-se considerar toracoscopia para fins diagnósticos se o paciente não estiver melhorando, se a causa do derrame for desconhecida ou se a citologia for negativa quando houver suspeita de malignidade pleural.[12]
Tradicionalmente, a toracoscopia é realizada por cirurgiões, mas a toracoscopia clínica rígida ou semirrígida é uma alternativa segura, simples e precisa.[53]
Uma metanálise da utilidade da toracoscopia semirrígida em derrames pleurais exsudativos não diagnosticados (seguida de toracocentese com ou sem biópsia pleural cega) constatou uma sensibilidade combinada de 91%, com especificidade de 100%.[54]
Resultado
visualização da anormalidade da pleura e da superfície do pulmão
broncoscopia
Exame
Broncoscopia não é indicada rotineiramente na investigação do derrame pleural.
No entanto, se não for possível estabelecer a causa de um derrame exsudativo, a broncoscopia pode ser usada para excluir pequenas lesões endobrônquicas malignas.
A broncoscopia deve ser realizada após drenagem do líquido pleural para garantir condições diagnósticas ideais.
Resultado
variável; pode mostrar lesões endobrônquicas em derrames malignos
biópsia pleural
Exame
A biópsia pleural fechada é usada após ultrassonografia e/ou TC, e com orientação por ultrassonografia ou TC em derrames exsudativos não diagnosticados para suspeita de tuberculose (TB) ou neoplasia maligna. Ela pode ser realizada antes da toracoscopia ou quando esta não estiver disponível. A European Respiratory Society (ERS) e a European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) sugerem que a biópsia é o teste definitivo para o diagnóstico e o planejamento do tratamento para derrame pleural maligno.[55] Biópsias pleurais não guiadas por imagem não devem ser realizadas.[7]
Resultado
a histologia e a cultura podem demonstrar malignidade ou TB
gamainterferona no líquido pleural e reação em cadeia da polimerase do líquido pleural em tempo real
Exame
A medida de gamainterferona no líquido pleural é sensível e específica para diagnóstico de pleurisia tuberculosa e pode ser clinicamente útil.[46][45] Testes de liberação de gamainterferona (IGRA) da célula T no sangue ou líquido pleural não são suficientemente sensíveis nem específicos para serem clinicamente úteis no diagnóstico de pleurisia tuberculosa (TB).[48]
Resultado
negativo ou positivo na TB
procalcitonina
Exame
A procalcitonina agora é comumente usada como biomarcador para o diagnóstico de infecção bacteriana.[56][57][58] Níveis mais elevados de procalcitonina foram detectados em infecções bacterianas graves.[56][58]
Ela pode ser útil para dar orientação sobre quando usar antibióticos para o tratamento da infecção do trato respiratório inferior; no entanto, isso não está claro.
Uma revisão Cochrane sobre o uso da procalcitonina para orientar a iniciação e a duração do tratamento com antibióticos em pessoas com infecções agudas do trato respiratório constatou redução do risco de mortalidade, do consumo de antibióticos e do risco de efeitos colaterais relacionados com antibióticos em todos os pacientes.[56] São necessárias novas pesquisas para estabelecer a utilidade na prática clínica.
Numa análise separada, realizada com 1656 pacientes, 826 foram aleatoriamente atribuídos a um grupo em que a decisão sobre a administração de antibióticos baseou-se nos resultados de um ensaio sobre a procalcitonina (830 pacientes receberam cuidados habituais).[57] Os resultados do ensaio não levaram à redução do uso de antibióticos. Não houve diferença significativa entre o grupo de procalcitonina e o grupo de cuidados habituais em dias de antibiótico (média de 4.2 e 4.3, respectivamente; diferença de -0.05 dias, IC de 95% -0.6 a +0.5; P = 0.87) ou a proporção de pacientes com desfechos adversos (11.7% [96 pacientes] e 13.1% [109 pacientes]; diferença de -1.5 ponto percentual; IC de 95%, -4.6 a +1.7; P <0.001 para não inferioridade) em 30 dias.
Resultado
níveis mais elevados de procalcitonina foram detectados em infecções bacterianas graves
Novos exames
marcadores tumorais no líquido pleural
Exame
A citologia do líquido pleural deve ser usada como exame diagnóstico inicial em pacientes com suspeita de malignidade pleural secundária. Uma citologia negativa deve incitar a consideração de investigações adicionais.[7] Marcadores tumorais no líquido pleural, como antígeno de carboidrato (CA) 15-3, CA 19-9 e CYFRA 21-1, não devem ser usados para o diagnóstico de malignidade pleural secundária.[7] Eles são extremamente específicos, mas não suficientemente sensíveis para diagnóstico de doença pleural metastática. No entanto, uma combinação desses marcadores é considerada mais sensível.[65] Não está claro se esses marcadores de derrame pleural maligno devem substituir ou complementar o exame citológico convencional.[66]
Em uma revisão sistemática e metanálise, os níveis de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) no líquido pleural estavam significativamente aumentados em pacientes com derrame pleural maligno em comparação com os níveis em pacientes com derrame pleural benigno.[67]
A mesotelina, uma glicoproteína, está elevada no sangue e no líquido pleural em pacientes com mesotelioma.[68] Entretanto, mais estudos são necessários para que a determinação da mesotelina possa ser recomendada rotineiramente na investigação de um derrame pleural não diagnosticado.
Resultado
resultados positivos podem demonstrar a presença de um processo neoplásico
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