Etiologia
Um derrame pleural se desenvolve quando a taxa de formação de líquido no espaço pleural é maior que a da remoção de líquido.[1]
Um derrame pode ser exsudativo ou transudativo. Um derrame exsudativo ocorre quando estão alterados fatores locais , como inflamação do pulmão ou da pleura que causa o extravasamento capilar do líquido para o espaço pleural. As causas comuns incluem neoplasia maligna, infecção pleural, embolia pulmonar e pleurite autoimune. Foi relatado que vários medicamentos também causam derrame exsudativo, sendo os inibidores de tirosina quinase os mais comumente implicados.[7] Outros medicamentos que, sabidamente, causam derrame pleural e reação de hipersensibilidade são nitrofurantoína e dantroleno. Os mecanismos são diversos e geralmente pouco entendidos. Por outro lado, um derrame transudativo é mediado por fatores sistêmicos. Esses incluem pressão portal elevada por cirrose, pressão capilar pulmonar visceral elevada por insuficiência cardíaca do lado esquerdo, pressão capilar pleural parietal elevada por insuficiência cardíaca do lado direito, pressão oncótica baixa em decorrência de hipoalbuminemia (com ou sem sobrecarga hídrica).[7]
O derrame pleural é relativamente comum após cirurgia torácica,[8] com diversos fatores implicados, incluindo resfriamento cardíaco tópico, interrupção cirúrgica da drenagem linfática mediastinal, pleurite e possível pericardite subjacente.
A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO) induzida por gonadotrofina é uma causa incomum de derrame pleural.[9] A SHO é caracterizada por um aumento da permeabilidade capilar que resulta em deslocamentos do fluido intravascular para outros compartimentos, em particular a cavidade abdominal. Derrames pleurais geralmente ocorrem em conjunto com ascite, mas derrames pleurais isolados foram relatados.[10] Grandes derrames pleurais por embolia pulmonar são improváveis, onde a hipóxia do tecido local e a consequente liberação de citocinas inflamatórias e vasoativas podem resultar em pleurite e aumento da produção de líquido pleural.[11]
Fisiopatologia
A causa primária de um derrame pleural é simplesmente um desequilíbrio entre a produção e a remoção de líquido no espaço pleural.[1] Em circunstâncias normais, o espaço pleural deve ter uma pequena quantidade de líquido lubrificante presente para permitir que a superfície do pulmão deslize no tórax durante o ciclo respiratório. Normalmente, cerca de 15 mL/dia de líquido entram nesse espaço potencial, principalmente dos capilares da pleura parietal. Esse líquido é removido pelo sistema linfático na pleura parietal. A qualquer momento, há cerca de 20 mL de líquido em cada hemitórax, e a camada de líquido tem de 2 a 10 micrômetros de espessura.[2]
Esse equilíbrio hídrico regulado é interrompido quando ocorrem desequilíbrios locais ou sistêmicos. Quando fatores locais estão alterados, o líquido fica rico em proteína e lactato desidrogenase (LDH) e chama-se exsudato. Fatores locais incluem capilares com extravasamento decorrente de inflamação devida a infecção, infarto ou tumor. Quando fatores sistêmicos são alterados, produzindo um derrame pleural, o líquido tende a ter baixos níveis de proteína e LDH e é chamado de transudato. Isso pode ser causado por pressão capilar pulmonar elevada com insuficiência cardíaca, ascite em excesso com cirrose ou baixa pressão oncótica devido à hipoalbuminemia (por exemplo, com síndrome nefrótica). Na prática clínica, transudatos geralmente são multifatoriais, sendo uma causa comum a insuficiência renal mais insuficiência cardíaca mais desnutrição.[2]
Classificação
Critérios de Light para diferenciação de transudato/exsudato[2]
Os critérios de Light são usados para diferenciar um derrame transudativo de um derrame exsudativo. Um exsudato é definido como a presença de um dos seguintes itens:
Proporção entre proteína pleural e proteína sérica >0.5
Proporção entre lactato desidrogenase (LDH) pleural e LDH sérico >0.6
LDH pleural maior que dois terços do limite superior do normal para o soro.
No entanto, 7.8% a 15% dos derrames podem ser classificados erroneamente como exsudatos usando esse critério.[3]
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