Derrame pleural

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

insuficiência cardíaca congestiva

1ª linha – diuréticos

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1ª linha –

diuréticos

Derrames pleurais decorrentes de insuficiência cardíaca são tratados com terapia diurética.

O tratamento inicial é feito com diuréticos de alça. Furosemida ou bumetanida são administradas por via oral ou intravenosa, ajustadas em resposta aos sinais clínicos, pesos diários e função renal para evitar a depleção de volume em excesso.

Em pacientes com sobrecarga de volume refratária, diuréticos não de alça, como hidroclorotiazida ou metolazona, podem ser usados em combinação com diuréticos de alça para melhorar a diurese.

Opções primárias

furosemida: 40-160 mg/dose por via oral/intravenosa inicialmente, aumentar em 20-40 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via oral/intravenosa uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

Opções secundárias

furosemida: 40-160 mg/dose por via oral/intravenosa inicialmente, aumentar em 20-40 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

--E--

hidroclorotiazida: 25 mg por via oral uma vez ao dia

metolazona: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado, demonstrou-se que a fisioterapia (incluindo técnicas de mobilização, exercício nos membros, exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo) promove uma melhora estatisticamente significativa da capacidade vital forçada e da aparência da radiografia torácica, além de reduzir a permanência no hospital, quando comparada ao tratamento padrão.[97]

derrame grande e sintomático

Considerar – toracocentese terapêutica

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Considerar –

toracocentese terapêutica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o derrame for grande e estiver causando sintomas significativos como dispneia ou dor, uma toracocentese terapêutica guiada por ultrassonografia com nova remoção de líquido permitirá a reexpansão pulmonar.

Um sistema de cateter com agulha deve ser usado pois, conforme o pulmão se expande, a agulha pode dilacerar o pulmão, causando um pneumotórax.

A agulha da toracocentese deve ser inserida na borda superior da costela para evitar a ramificação neurovascular que passa pela parte inferior das costelas.[105] O local de inserção mais seguro é a parede torácica lateral (entre as linhas axilares anterior e posterior).

Os riscos do procedimento incluem sangramento, infecção e perfuração de órgão.

A drenagem de grandes volumes de líquido pleural com muita rapidez, principalmente na primeira hora após a inserção da agulha, pode causar deterioração rápida devido a uma redução na pressão arterial e dispneia aguda associada ao edema pulmonar com reexpansão com potencial risco de vida. As medidas para reduzir o risco disso incluem controlar a taxa de drenagem do líquido, observações oportunas subsequentes (a cada 15 minutos na primeira hora) e verificações do volume de drenagem torácica após o procedimento.[71][72] Recomenda-se não drenar mais de 1.5 L de líquido na primeira hora.[72]

Não é necessário obter uma radiografia torácica após a aspiração de um derrame, a menos que haja suspeita clínica de pneumotórax iatrogênico, como aspiração de ar.

Considerar – oxigênio

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Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com grandes derrames sintomáticos podem se beneficiar de oxigenoterapia.[69]

infecciosa

1ª linha – antibioticoterapia empírica intravenosa

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica intravenosa

Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia empírica intravenosa com base nas diretrizes locais de microbiologia para cobrir os prováveis organismos causadores, tanto aeróbios como anaeróbios. Os resultados da cultura do líquido pleural orientarão o uso dos antibióticos.[7]

Bactérias Gram positivas são os patógenos mais comuns no derrame parapneumônico adquirido na comunidade.[75] Patógenos anaeróbios também são importantes e se apresentam de uma maneira mais insidiosa. O MRSA deve ser coberto em caso de suspeita de infecção hospitalar.[75]

Antibióticos à base de penicilina, incluindo os combinados com inibidores das betalactamases e metronidazol, penetram bem no espaço pleural, mas os aminoglicosídeos devem ser evitados. Vancomicina associada a piperacilina/tazobactam pode ser usada na pneumonia hospitalar com monitoramento adequado dos níveis séricos de vancomicina.

Opções primárias

amoxicilina/ácido clavulânico: 1.2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

clindamicina: 1200-4800 mg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas

vancomicina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas; ou 1000 mg por via intravenosa a cada 12 horas

piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

Considerar – toracocentese terapêutica

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Considerar –

toracocentese terapêutica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A remoção oportuna guiada por ultrassonografia do líquido será indicada se houver deterioração clínica ou aumento do acúmulo de líquido na radiografia torácica apesar da antibioticoterapia. A toracocentese terapêutica provavelmente será definitiva na maioria dos pacientes com derrames parapneumônicos.

O sistema de cateter com agulha deve ser usado pois, conforme o pulmão se expande, a agulha pode lacerar o pulmão, causando um pneumotórax.

Os riscos do procedimento incluem sangramento, infecção e perfuração de órgão.

Não é necessário obter uma radiografia torácica após a aspiração de um derrame, a menos que haja suspeita clínica de pneumotórax, como aspiração de ar.

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

derrame grande e sintomático

Considerar – oxigênio

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Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com grandes derrames sintomáticos podem se beneficiar de oxigenoterapia.[69]

empiema

associado a – toracotomia com tubo

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associado a –

toracotomia com tubo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A drenagem inicial da infecção pleural deve ser realizada com drenos torácicos de calibre pequeno bem posicionados (14 French ou menores).[7]

Se o líquido obtido da toracocentese for pus franco, o esfregaço ou a cultura bacteriana for positiva, a glicose for <3.3 mmol/L (<60 mg/dL), o pH for <7.20, lactato desidrogenase (LDH) >1000 U/L ou o líquido for septado, deverá ser tomada uma abordagem mais agressiva com uma toracotomia com tubo.

Tubos de grande calibre são usados tradicionalmente (28-36 French: escala francesa) e podem ser inseridos à beira do leito por um médico treinado. No entanto, a British Thoracic Society recomenda o uso de agulhas de calibre pequeno sempre que possível, para minimizar o risco de complicações.[76] Drenos torácicos de calibre pequeno com lavagem regular (4 vezes por dia) são suficientes para a drenagem adequada no empiema.

Nos derrames loculados, costuma-se colocar vários drenos torácicos.

Drenos torácicos não devem ser colocados rotineiramente em pacientes com quilotórax ou derrame resultante de ascite cirrótica.

Recomenda-se radiografia torácica após a drenagem com dreno torácico.[70]

Inserção de dreno intercostal, técnica de Seldinger: vídeo de demonstração

Como inserir um dreno intercostal (tórax) usando a técnica de Seldinger. O vídeo demonstra: como identificar um local seguro para a inserção: uso de um introdutor de agulha, fio-guia, dilatadores e dreno intercostal; como confirmar a posição do dreno; e cuidados pós-procedimento.

maligna: capacidade funcional desfavorável ou vida útil limitada (escore de Karnofsky ≤30% ou escore do ECOG de ≥2)

1ª linha – toracocentese terapêutica

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1ª linha –

toracocentese terapêutica

Derrames malignos são difíceis de tratar, pois geralmente se reacumulam após a drenagem. A toracocentese terapêutica é eficaz em fornecer alívio dos sintomas. Toracocenteses terapêuticas repetidas podem ser consideradas para tratamento de derrame pleural maligno recorrente e sintomático caso a expectativa de vida do paciente seja muito curta (ou seja, dias a semanas).[81] No entanto, a toracocentese simples não é recomendada como tratamento de primeira escolha para pacientes com boa capacidade funcional (escore de Karnofsky >30% ou escore do Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] de 0 ou 1).[81] Isso ocorre porque a toracocentese repetida representa risco de pneumotórax e empiema, e reduz as chances de sucesso dos procedimentos de drenagem subsequentes ou toracoscopia devido a adesões pleurais.[81]

O sistema de cateter com agulha deve ser usado pois, conforme o pulmão se expande, a agulha pode lacerar o pulmão, causando um pneumotórax.

Os riscos do procedimento incluem sangramento, infecção e perfuração de órgão.

A drenagem de grandes volumes de líquido pleural com muita rapidez, principalmente na primeira hora após a inserção da agulha, pode causar deterioração rápida devido a uma redução na pressão arterial e dispneia aguda associada ao edema pulmonar com reexpansão com potencial risco de vida. As medidas para reduzir o risco disso incluem controlar a taxa de drenagem do líquido, observações oportunas subsequentes (a cada 15 min. na primeira hora) e verificações do volume de drenagem torácica após o procedimento.[71][72] Recomenda-se não drenar mais de 1.5 L de líquido na primeira hora.[72]

Não é necessário obter uma radiografia torácica após a aspiração de um derrame, a menos que haja suspeita clínica de pneumotórax iatrogênico, como aspiração de ar.

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

derrame grande e sintomático

Considerar – oxigênio

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Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com grandes derrames sintomáticos podem se beneficiar de oxigenoterapia.[69]

maligna: boa capacidade funcional (escore de Karnofsky >30% ou escore do ECOG de 0 ou 1)

1ª linha – pleurodese ou drenagem intercostal (drenagem por cateter pleural)

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1ª linha –

pleurodese ou drenagem intercostal (drenagem por cateter pleural)

Em pacientes com expectativa de vida mais longa e/ou boa capacidade funcional, as opções primárias de tratamento são: inserção de um dreno torácico temporário, com introdução de talco em suspensão quando todo o líquido pleural do paciente tiver sido drenado; inserção de um cateter pleural de demora tunelizado; ou uma aplicação de talco no momento da toracoscopia clínica ou cirúrgica.

O ACCP recomenda toracoscopia com aplicação de talco para pleurodese em pacientes com câncer pulmonar com derrame maligno se não houver contraindicação à toracoscopia.[81]

Pacientes que desejam ser tratados como pacientes ambulatoriais (e que têm uma situação doméstica que permita drenar o líquido em casa), podem ser tratados com um cateter pleural de demora. Não existe nenhuma diferença quanto ao alívio da dispneia, e nenhuma diferença significativa na qualidade de vida entre drenagem com cateter pleural de demora e pleurodese com talco em suspensão.[83] A drenagem com cateter pleural de demora está associada a menos tempo no hospital, porém mais efeitos adversos.[84][85][86]

Pacientes que não desejam usar um cateter pleural de demora devem ser tratados com agentes esclerosantes para criar uma reação inflamatória que basicamente juntará a pleura parietal e visceral. Talco, bleomicina e tetraciclina são os agentes geralmente usados. O talco estéril de partículas grandes, pulverizado com orientação toracoscópica é o agente mais efetivo para pleurodese.[81][87][88] [ ]

A pleurodese pode ser um procedimento doloroso, e a analgesia efetiva, incluindo o uso de lidocaína intrapleural, é obrigatória.[89]Um ensaio clínico randomizado não encontrou nenhuma diferença significativa nos escores de dor entre pacientes que recebiam anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou analgesia opiácea para pleurodese no derrame pleural maligno: o uso de AINEs resultou em taxas de eficácia da pleurodese não inferiores após 3 meses.[90]

A administração segura de agentes que induzem a sedação consciente, como benzodiazepínicos, também deve ser considerada, garantindo o monitoramento apropriado com oximetria de pulso. A administração intrapleural de fibrinolíticos pode ser considerada para o manejo sintomático da dispneia relacionada a derrames malignos multiloculados/septados não resolvidos com drenagem simples, embora nenhum ensaio clínico randomizado tenha sido realizado para dar suporte a essa recomendação.[94][95][96]

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

derrame grande e sintomático

Considerar – oxigênio

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Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com grandes derrames sintomáticos podem se beneficiar de oxigenoterapia.[69]

CONTÍNUA

empiema persistente apesar de dreno torácico

1ª linha – visualização direta e lise de aderências

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1ª linha –

visualização direta e lise de aderências

Quando os drenos torácicos falham, toracoscopia com lise de aderências, decorticação e drenagem aberta são opções cirúrgicas.

A toracoscopia cirúrgica permite a inspeção rigorosa das superfícies pleurais e dá a oportunidade de quebrar as membranas de fibrina que produzem loculações. Usando a cirurgia de toracoscopia assistida por vídeo, o revestimento fibroso da superfície pleural visceral pode ser removido (decorticação), o que permitirá a expansão do pulmão subjacente. Os riscos incluem infecção, sangramento e riscos da anestesia.

Outras opções cirúrgicas incluem drenagem com ou sem decorticação.

O ativador de plasminogênio tecidual (tPA; alteplase) combinado com uma desoxirribonuclease (um agente rompedor da viscosidade, por exemplo, dornase alfa) reduz a viscosidade do pus/fluido e pode melhorar a drenagem do líquido em pacientes com infecção pleural.[79] A terapia combinada com um agente fibrinolítico e um agente rompedor da viscosidade deve ser considerada somente conforme o caso em pacientes que não respondem à antibioticoterapia e à drenagem convencional, e que não sejam adequados ou não estejam dispostos a proceder com a cirurgia.[79] A BTS recomenda que uma combinação de tPA e DNAse deve ser considerada para o tratamento da infecção pleural, em que a drenagem inicial com dreno torácico termina e deixa uma coleção pleural residual.[7] tPA ou DNAse como único agente não deve ser considerado para o tratamento de infecção pleural.[7]

Opções primárias

toracoscopia ou cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)

Opções secundárias

decorticação cirúrgica

drenagem aberta

Opções terciárias

alteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intrapleural

dornase alfa: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intrapleural

derrames malignos sintomáticos recorrentes

1ª linha – toracocentese terapêutica repetida ou considerar cateter pleural de demora

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1ª linha –

toracocentese terapêutica repetida ou considerar cateter pleural de demora

A toracocentese terapêutica repetida pode ser considerada para o tratamento de derrame pleural maligno, sintomático e recorrente quando a expectativa de vida do paciente for muito curta (ou seja, dias ou semanas).[81]

A drenagem de grandes volumes de líquido pleural com muita rapidez, principalmente na primeira hora após a inserção da agulha, pode causar deterioração rápida devido a uma redução na pressão arterial e dispneia aguda associada ao edema pulmonar com reexpansão com potencial risco de vida. As medidas para reduzir o risco disso incluem controlar a taxa de drenagem do líquido, observações oportunas subsequentes (a cada 15 min. na primeira hora) e verificações do volume de drenagem torácica após o procedimento.[71][72] Recomenda-se não drenar mais de 1.5 L de líquido na primeira hora.[72]

Não é necessário obter uma radiografia torácica após a aspiração de um derrame, a menos que haja suspeita clínica de pneumotórax, como aspiração de ar. O tratamento da condição subjacente também deve ser otimizado o máximo possível.

1ª linha – pleurodese

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1ª linha –

pleurodese

Pleurodese com talco, bleomicina ou tetraciclina cria uma resposta inflamatória com ativação da coagulação e depósito de fibrina. Isso resulta na fusão da pleura visceral e parietal e na obliteração do espaço pleural onde o líquido está sendo acumulado.[106]

Talco de partículas grandes pulverizado com orientação toracoscópica é o agente mais efetivo para pleurodese, e é a recomendação do ACCP.[81][87][88]

Analgesia efetiva, incluindo o uso de lidocaína intrapleural, é obrigatória.[89] A administração segura de agentes que induzem a sedação consciente, como benzodiazepínicos, também deve ser considerada, garantindo o monitoramento apropriado com oximetria de pulso.

A pleurodese química provavelmente não será bem-sucedida se houver "encarceramento pulmonar", que ocorre quando uma parte do pulmão não consegue se reexpandir até a parede torácica, geralmente devido à restrição da pleura visceral decorrente de doença ativa. No caso de malignidade, isso pode ser causado por inflamação da pleura. Nessas condições, a drenagem com cateter de demora pode ser indicada. O tratamento da condição subjacente também deve ser otimizado o máximo possível. Todos os hospitais devem ter uma diretriz local de pleurodese.

1ª linha – drenagem intercostal (drenagem por cateter pleural)

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1ª linha –

drenagem intercostal (drenagem por cateter pleural)

Em pacientes com derrame pleural maligno recorrente refratário ao tratamento oncológico, o uso de um cateter pleural pode ser útil no alívio dos sintomas respiratórios, na diminuição da taxa de internação e na realização com sucesso de pleurodese.[91] O tratamento da condição subjacente também deve ser otimizado o máximo possível.

O cateter pleural de demora (CPD) é a intervenção preferencial quando há falha da pleura parietal e visceral em se opor uma a outra. CPDs também são úteis na ausência de encarceramento pulmonar, permitindo o tratamento ambulatório sem a necessidade de internação hospitalar.

Embora a pleurodese não seja a meta terapêutica primária para tratamento com CPD, uma revisão sistemática relatou uma taxa geral de pleurodese espontânea de 45%;[92] no entanto, ao limitar os critérios de inclusão a pacientes que podem ser candidatos para pleurodese (reexpansão ≥80% e sobrevida ≥90 dias), as taxas de pleurodese sobem para 70%.[93]

derrame benigno recorrente

1ª linha – toracoscopia clínica ou cirúrgica

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1ª linha –

toracoscopia clínica ou cirúrgica

Derrames pleurais benignos recorrentes não são comuns, mas podem ocorrer em diversas condições, como doenças inflamatórias, infecciosas ou outras doenças sistêmicas (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, hidrotórax hepático, pós-transplante pulmonar, pós-cirurgia de revascularização miocárdica e pleurisia exsudativa crônica).

Deve-se considerar toracoscopia para fins diagnósticos se o paciente não estiver melhorando, se a causa do derrame for desconhecida, se houver suspeita de tuberculose ou se a citologia for negativa quando houver suspeita de malignidade pleural.[12]

Tradicionalmente, a toracoscopia é realizada por cirurgiões, mas a toracoscopia clínica rígida ou semirrígida é uma alternativa segura, simples e precisa.[53]

Uma metanálise da utilidade da toracoscopia semirrígida em derrames pleurais exsudativos não diagnosticados (seguida de toracocentese com ou sem biópsia pleural cega) constatou uma sensibilidade combinada de 91%, com especificidade de 100%.[54]

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Derrame pleural

Algoritmo de tratamento

insuficiência cardíaca congestiva

diuréticos

Opções primárias

Opções secundárias

fisioterapia

toracocentese terapêutica

oxigênio

infecciosa

antibioticoterapia empírica intravenosa

Opções primárias

toracocentese terapêutica

fisioterapia

oxigênio

toracotomia com tubo

maligna: capacidade funcional desfavorável ou vida útil limitada (escore de Karnofsky ≤30% ou escore do ECOG de ≥2)

toracocentese terapêutica

fisioterapia

oxigênio

maligna: boa capacidade funcional (escore de Karnofsky >30% ou escore do ECOG de 0 ou 1)

pleurodese ou drenagem intercostal (drenagem por cateter pleural)

fisioterapia

oxigênio

empiema persistente apesar de dreno torácico

visualização direta e lise de aderências

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

derrames malignos sintomáticos recorrentes

toracocentese terapêutica repetida ou considerar cateter pleural de demora

pleurodese

drenagem intercostal (drenagem por cateter pleural)

derrame benigno recorrente

toracoscopia clínica ou cirúrgica