Abordagem
O manejo inicial da reação aguda geralmente é baseado inteiramente na história, nos achados do exame e na suspeita clínica. Qualquer indicação de anafilaxia deve exigir cuidados de suporte imediatos, pois a perda da patência das vias aéreas e o colapso cardiovascular podem ocorrer rapidamente. A estabilização e o tratamento das doenças que trazem risco à vida são, na maioria das vezes, realizados simultaneamente. Todos os pacientes com sinais de uma reação sistêmica (sobretudo hipotensão, edema nas vias aéreas ou dificuldade para respirar) devem receber adrenalina intramuscular na parte anterolateral da coxa de maneira imediata.[42][43][44][45][46]
Ainda é necessário um monitoramento rigoroso nas reações menos graves (ou nas reações que responderem ao tratamento), uma vez que é possível a rápida deterioração ou o efeito rebote decorrente do tratamento.[3][28][47] Pacientes com reações bifásicas ou graves que não responderam bem ao tratamento podem precisar de uma observação prolongada no pronto-socorro.[3] Qualquer retorno de sintomas deve acarretar a repetição do tratamento e pode indicar uma necessidade de internação hospitalar. Independentemente da gravidade, todos os pacientes com diagnóstico de anafilaxia devem ser mantidos em observação até que os sinais e sintomas desapareçam.[2]
Deve ser observada doença cardiovascular coexistente, pois alguns tratamentos podem exercer pressão sobre um coração suscetível.[48] É necessário cuidado e monitoramento rigoroso no tratamento desses pacientes. Entretanto, cardiopatia preexistente não é uma contraindicação ao tratamento de suspeita de reações anafiláticas.
Parada cardiopulmonar
Se o paciente estiver em parada cardiopulmonar, indica-se uma ressuscitação cardiopulmonar com intubação e ventilação, reposição de fluidos intravenosos e adrenalina intravenosa.[49] Consulte também Anafilaxia.
Reações sistêmicas
É importante lembrar-se de reavaliar o paciente com frequência, pois sua condição pode se deteriorar rapidamente.
Avaliação primária das vias aéreas, respiração e circulação (do inglês Airway, Breathing e Circulation [ABC]): anormalidades em qualquer um desses aspectos sinalizam a necessidade de intervenção imediata (tratamento imediato e preparação para transferência para um pronto-socorro ou unidade de tratamento avançado):
Patência das vias aéreas e capacidade de manutenção das vias aéreas
Evidência de edema na língua ou garganta
Deglutição das próprias secreções ou presença de sialorreia
Problemas de respiração espontânea, dispneia, sibilos, tosse, falta de ar
Pulsos palpáveis, frequência e ritmo do pulso
Rubor cutâneo (vasodilatação) ou palidez cutânea com sudorese (vasoconstrição)
Posição: supina (ou de lado) se hipotenso, mas pode precisar estar mais ereto, se apresentar dispneia grave.
Avaliação cardiopulmonar + medidas de suporte
A patência das vias aéreas deve ser mantida, pois as vias aéreas podem fechar em poucos minutos quando há edema dos tecidos adjacentes.
O oxigênio suplementar deve ser considerado para todos os pacientes com anafilaxia, independentemente do seu estado respiratório, e deve ser administrado a qualquer paciente com comprometimento respiratório ou cardiovascular e àqueles que não responderem ao tratamento inicial com adrenalina.[2]
A intubação profilática precoce ou até mesmo uma cricotirotomia podem ser necessárias, sobretudo se houver estridor inspiratório.[2]
Quaisquer achados subjetivos (por exemplo, sensação de edema ou constrição da garganta ou da orofaringe) ou objetivos (por exemplo, estridor, rouquidão, edema de glote ou língua, cianose) justificam uma preparação para o manejo de emergência das vias aéreas.
O colapso cardiovascular deve ser tratado com ressuscitação volêmica agressiva (soluções isotônicas, por exemplo soro fisiológico a 0.9% ou lactato de Ringer) e infusão de vasopressor.
Os pacientes que exigem suporte às vias aéreas ou tratamento para colapso cardiovascular devem ser levados para o PS ou unidade de cuidados intensivos o mais rapidamente possível.
A menos que seja para prevenir dispneia ou vômitos, o paciente deve ser colocado em uma posição supina com as pernas elevadas (choque ou posição de Trendelenburg).[49] Isso aumentará o retorno venoso e, assim, aumentará a pré-carga e melhorará o débito cardíaco.
Independentemente da gravidade da reação, todos os pacientes com diagnóstico de anafilaxia devem ser mantidos em observação até que os sinais e sintomas desapareçam, e podem precisar de observação prolongada ou internação.[3]
Quaisquer ferrões retidos devem ser removidos assim que forem identificados.
Adrenalina
Todos os pacientes com sinais de uma reação sistêmica (sobretudo hipotensão, edema nas vias aéreas ou dificuldade para respirar) devem receber imediatamente adrenalina intramuscular na parte anterolateral da coxa.[42][43][44][45][46] A dose pode ser repetida a cada 5-15 minutos, conforme necessário.[1][3] A administração na parte anterolateral da coxa é superior à administração intramuscular na injeção deltoide ou subcutânea.[50][51]
A adrenalina intravenosa é administrada a pacientes em parada cardiorrespiratória e a pacientes profundamente hipotensos sem resposta à fluidoterapia intravenosa e várias doses de adrenalina intramuscular.[2][52] A infusão contínua de adrenalina, ajustada até se obter o efeito desejado, é reservada aos médicos experientes. Não há nenhum esquema de dosagem intravenosa universalmente reconhecido.
A ação dos agonistas alfa-1, beta-1 e beta-2 da adrenalina desempenha um papel fundamental na reversão dos efeitos da anafilaxia. A estimulação dos receptores de alfa-1 leva ao aumento do tônus vascular e, dessa forma, à reversão dos efeitos da vasodilatação maciça desencadeados pelos mediadores imunológicos. No entanto, a estimulação do alfa-1 também pode levar a uma hipertensão grave, sobretudo nos pacientes com hipertensão pouco controlada. A estimulação do receptor beta-1 tem efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos (p. ex., a frequência cardíaca e a contratilidade aumentam), mas um excesso de resposta pode resultar em taquicardia indesejada, com possíveis danos aos pacientes com doença arterial coronariana (DAC). O agonismo beta-2 causa broncodilatação e prejudica a liberação dos mediadores dos mastócitos e basófilos.
Devem-se prescrever dois autoinjetores de adrenalina a todos os pacientes após um episódio de anafilaxia.[2][5][28][53] O paciente ou cuidador deve carregá-los em todas as ocasiões e estar familiarizado com o seu uso.[24][54]
Beta-2 agonistas por via inalatória
Os sintomas respiratórios persistentes podem ser melhorados com beta-2 agonistas por via inalatória após a administração de adrenalina.[4]
Glucagon
Os pacientes tratados com betabloqueadores podem ser refratários ao tratamento com agonistas alfa/beta. O glucagon age desviando os receptores adrenérgicos e ativando diretamente a adenosina monofosfato cíclica intracelularmente. No entanto, a taquicardia resultante pode ser prejudicial nos pacientes com doença arterial coronariana grave.[1]
O glucagon muitas vezes causa náuseas e vômitos, o que pode determinar a necessidade do controle definitivo das vias aéreas.
Antieméticos podem ser usados em conjunto com o tratamento com glucagon.
Corticosteroides
As diretrizes variam em relação às recomendações para o uso de corticosteroides nas alergias a ferroadas
Os corticosteroides, se usados, não devem substituir a adrenalina como tratamento de primeira linha para a anafilaxia e podem ser prescritos como terapia adjuvante após a administração de adrenalina.[2]
Os corticosteroides podem reduzir o risco de sintomas associados com a anafilaxia, inclusive urticária; no entanto, os dados que dão suporte ao uso dos corticosteroides são limitados devido a dificuldades na realização de estudos controlados.[55][56]
Diretrizes publicadas em 2020 não aconselham a administração de corticosteroides para prevenir a anafilaxia bifásica. Isso baseia-se em evidências limitadas que sugerem que não há benefícios claros em termos de redução de riscos.[2]
O tratamento com corticosteroides age de maneira tardia para diminuir a permeabilidade vascular e atenuar a resposta imune ao antígeno causador.
Antagonistas H1 e antagonistas H2
O uso de antagonistas de H1 e H2 é limitado para o alívio do prurido, urticária e rinorreia. Seu uso nunca deve protelar ou substituir o uso de adrenalina intramuscular.[57][58]
Os anti-histamínicos antagonizam os efeitos da liberação de histamina nos receptores celulares, diminuindo o prurido, eritema e erupções cutâneas.
No geral os antagonistas H1 não sedativos devem ser usados preferencialmente em relação aos antagonistas H1 sedativos, embora possa haver um papel para os antagonistas H1 sedativos à noite, se os sintomas interromperem o sono.[59]
Os antagonistas H2 podem ser usados para potencializar ainda mais o efeito anti-histamínico, embora as evidências de benefícios sejam muito limitadas.
Os anti-histamínicos tópicos devem ser evitados, pois provavelmente não adicionam qualquer efeito benéfico quando os pacientes já estão recebendo anti-histamínicos sistêmicos. Eles também podem irritar a pele e causar dermatite de contato.[59]
Remoção do ferrão
Os ferrões retidos devem ser removidos porque ainda podem conter veneno
A bolsa de veneno é esvaziada em 30 segundos após a exposição; portanto, o ferrão deve ser removido o mais rapidamente possível
Os ensinamentos tradicionais sugerem que espremer o ferrão (por exemplo, com pinças) pode injetar mais veneno no paciente. O ferrão deve ser removido por meio da raspagem cuidadosa do mesmo com a borda de um cartão de identidade de plástico (por exemplo, carteira de motorista ou objeto similar). O tempo de remoção é mais importante que o método para minimizar a quantidade de veneno injetada.[60]
Analgesia
A analgesia com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) pode diminuir o edema e a dor no local da picada ou ferroada.[24][32] Esses medicamentos podem ter sua dose gradualmente reduzida pelo paciente de acordo com seus sintomas.
Deve-se ter cautela com os AINEs nos pacientes que estiverem tomando, no momento, aspirina ou anticoagulantes, pacientes com sensibilidade a esses medicamentos ou pacientes com fatores de risco para úlceras, sangramento gastrointestinal ou doença tromboembólica.
Reações locais
Cuidados de suporte
A dor e o edema no local da picada ou ferroada podem ser reduzidos com a aplicação de compressa de gelo e a elevação do membro afetado.[32] A compressa deve ter uma barreira de pano entre o gelo e a pele para evitar dano tecidual local. A aplicação e retirada da compressa de gelo em intervalos de 15 minutos é um esquema terapêutico comum.
A ferida deve ser limpa com água e sabão. Pode ser necessário apoio cirúrgico para reações locais graves ou progressivas no local em que houver suspeita de picadas de aranhas reclusas marrons.
Pústulas de formigas-de-fogo devem ser deixadas intactas. Se forem abertas, essas lesões podem servir como um portal para infecção secundária. Elas devem ser mantidas limpas e cobertas.[22][23][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de pseudopústula após picada de formiga de fogoCortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
Todas as feridas cutâneas devem ser avaliadas quanto à profilaxia de tétano. Feridas propensas à infecção por tétano (profundas/sujas/necróticas, por envenenamento grave por aranha reclusa) devem receber profilaxia de tétano se a imunização mais recente tiver ocorrido há >5 anos.[61] As feridas não propensas a infecção por tétano (por exemplo, picadas da aranha viúva-negra/ferroadas) devem suscitar tratamento se a imunização mais recente tiver ocorrido há >10 anos.
Remoção do ferrão
Ferrões retidos devem ser removidos porque ainda podem conter veneno.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abelha picando a peleCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
A bolsa de veneno é esvaziada em 30 segundos após a exposição; portanto, o ferrão deve ser removido o mais rápido possível.
Os ensinamentos tradicionais sugerem que espremer o ferrão (por exemplo, com pinças) pode injetar mais veneno no paciente. O ferrão deve ser removido por meio da raspagem cuidadosa do mesmo com a borda de um cartão de identidade de plástico (por exemplo, carteira de motorista ou objeto similar). O tempo de remoção é mais importante que o método para minimizar a quantidade de veneno injetada.[60]
Corticosteroides
As diretrizes variam em relação às recomendações para o uso de corticosteroides nas alergias a ferroadas
Na prática, muitos médicos usam corticosteroides orais para as reações locais grandes; no entanto, não há evidências fortes para dar suporte à eficácia desse tratamento.[32] Nos casos graves de reação a ferroada de inseto, pode haver um papel para um ciclo curto de corticosteroides orais.[32]
O tratamento com corticosteroides age de maneira tardia para diminuir a permeabilidade vascular e atenuar a resposta imune ao antígeno causador.
Antagonistas H1 e antagonistas H2
O uso de antagonistas de H1 e H2 é limitado para o alívio do prurido, urticária e rinorreia.[57][58]
Os anti-histamínicos antagonizam os efeitos da liberação de histamina nos receptores celulares, diminuindo o prurido, eritema e erupções cutâneas.
No geral os antagonistas H1 não sedativos devem ser usados preferencialmente em relação aos antagonistas H1 sedativos, embora possa haver um papel para os antagonistas H1 sedativos à noite, se os sintomas interromperem o sono.[59]
Os antagonistas H2 podem ser usados para potencializar ainda mais o efeito anti-histamínico, embora as evidências de benefícios sejam muito limitadas
Os anti-histamínicos tópicos devem ser evitados, pois provavelmente não adicionam qualquer efeito benéfico quando os pacientes já estão recebendo anti-histamínicos sistêmicos. Eles também podem irritar a pele e causar dermatite de contato.[59]
Analgesia
O tratamento com paracetamol ou AINE pode diminuir o edema e a dor no local da picada ou ferroada.[24][32] Esses medicamentos podem ter sua dose gradualmente reduzida pelo paciente de acordo com seus sintomas.
Deve-se ter cautela com os AINEs nos pacientes que estiverem tomando, no momento, aspirina ou anticoagulantes, pacientes com sensibilidade a esses medicamentos ou pacientes com fatores de risco para úlceras, sangramento gastrointestinal ou doença tromboembólica.
Os pacientes que tiverem sofrido uma picada de viúva-negra ou de aranha reclusa podem requerer tratamentos específicos adicionais (veja abaixo).
Picadas da aranha viúva-negra
A maioria das picadas da aranha viúva-negra (e as das aranhas-das-costas-vermelhas da Austrália) produz somente dor no local da ferida; as fatalidades são extremamente raras.[37]
A analgesia adicional com opioides pode ser necessária para as picadas mais graves ou nos pacientes com baixa tolerância à dor.[37][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Viúva-negra (espécie Latrodectus); nem sempre a marca vermelha apresenta formato de ampulheta e pode não estar presenteCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Viúva-negra (espécie Latrodectus)Cortesia de Bill Banner [Citation ends].
Espasmos musculares intensos podem ser aliviados com benzodiazepínicos.[37] A instabilidade autonômica pode acarretar taquicardia e hipertensão profundas. Ela geralmente desaparece com a abordagem da dor. Os betabloqueadores podem constituir um tratamento razoável, nos pacientes que puderem não tolerar esses sintomas.
Existem diversos antídotos ao veneno da viúva-negra comercialmente disponíveis.[62][63] Historicamente acredita-se que o tratamento com antídoto reduza a dor e a duração dos sintomas. As evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados são mistas: um estudo australiano mostrou pouca (ou nenhuma) diferença entre antídoto e placebo; outros estudos sugerem que pode haver um pequeno benefício para pacientes selecionados, embora sejam necessárias mais evidências.[63][64][65]
As indicações variam de acordo com a espécie, a localização geográfica e os sintomas específicos, mas podem incluir:[37][66]
Dor intensa ou contínua, apesar de analgesia agressiva por opioide
Instabilidade autonômica (hipertensão não controlada)
Dificuldades respiratórias
Gestação
Sintomas persistentes apesar dos cuidados de suporte.
A decisão de usar o antídoto deve incluir a comparação entre a gravidade dos sintomas e a segurança do tratamento com o antídoto. Embora raras, as reações ao antídoto podem incluir doença do soro (que se manifesta como febre, dor articular e erupção cutânea) e anafilaxia com risco à vida.[37]
Picadas de aranha reclusa
A maioria das picadas da espécie Loxosceles pode ser tratada com o cuidado local da ferida.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles); observe o formato de violino, a coloração mais escura no cefalotórax e 3 pares de olhos na base do violinoCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Rick Vetter [Citation ends].
A analgesia adicional com opioides pode ser necessária para picadas mais graves ou em pacientes com baixa tolerância à dor.
Os antibióticos não são indicados inicialmente nas picadas confirmadas (embora frequentemente o diagnóstico seja incerto e celulite seja o primeiro diferencial considerado), mas devem ser considerados naqueles com sinais e sintomas de infecção.[37] O tratamento com antibióticos, na maioria das vezes, é iniciado empiricamente, pois o diagnóstico de picada de aranha muitas vezes não é claro e as infecções constituem a outra principal consideração na lista de diagnósticos diferenciais. A cobertura antibiótica deve ser adequada para celulite, alinhada aos padrões locais de suscetibilidade para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) adquirido na comunidade.
Apesar de sua reputação, apenas um pequeno número de picadas de aranhas reclusas se torna necrótica.[27][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
A dapsona tem sido usada para prevenir ou retardar o desenvolvimento de necrose e reduzir a dor nas lesões necróticas, mas não deve ser usada como rotina.[37] Não foram realizados estudos controlados em seres humanos, e os dados em modelos animais são contraditórios.[25] Os pacientes também devem ser submetidos a rastreamento para deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, pois a dapsona pode causar anemia hemolítica grave nesses pacientes. Não é necessário começar o tratamento com dapsona imediatamente para que ele seja benéfico, e os resultados do rastreamento geralmente estão disponíveis em um dia.
A necrose contínua pode necessitar de desbridamento cirúrgico e do uso subsequente de enxerto de pele para total cicatrização, embora essa seja uma rara ocorrência.[37] O tecido necrótico apresenta um substrato básico para infecção secundária. Os pacientes devem ser orientados quanto aos cuidados adequados à ferida e quanto a se atentarem para sinais de infecção (por exemplo, febre, formação de pus).
Os antídotos para veneno estão disponíveis em alguns países sul-americanos. Alguns estudos em animais sugerem eficácia na limitação da necrose, mas não estão disponíveis bons estudos em seres humanos.[62]
Infecção secundária
Antibióticos só devem ser prescritos quando houver sinais e sintomas de infecção.[67] Os antibióticos devem ser direcionados a patógenos de pele comuns (estafilococos e estreptococos) e orientados por padrões de resistência locais.
Picadas da aranha viúva-negra não se tornam necróticas e não são necessários antibióticos, a menos que se desenvolvam sinais de infecção secundária durante os dias subsequentes.
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