Etiologia
As picadas ocorrem através das partes da boca dos insetos quando eles tentam obter alimentos ou quando assumem posturas defensivas. Os insetos comuns que picam incluem os mosquitos, carrapatos, barbeiros (insetos assassinos) e algumas moscas (incluindo moscardos). Alguns insetos, como os mosquitos, picam pela introdução de um probóscide na pele. Os moscardos usam um mecanismo de mastigação.
As picadas de abelha e vespa resultam de ataques defensivos e ofensivos por meio de ovipositores modificados (ferrões), que resultam em uma injeção de proteínas alergênicas ou toxinas químicas dolorosas na "presa". Alguns insetos que ferroam têm estruturas físicas especializadas (por exemplo ferrões farpados nas abelhas) para assegurar a penetração do ferrão, mas isso também leva a uma autotomia da abelha.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abelha picando a peleCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem ampliada do ferrão da abelhaCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Anatomia do ferrão da abelhaCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
Picadas de aranha clinicamente importantes resultam da ação de defesa da aranha. As picadas ocorrem mais frequentemente quando as aranhas são pressionadas ou comprimidas contra a pele inadvertidamente. Aranhas viúvas-negras frequentemente residem em cantos escuros de garagens, galpões de ferramentas, armários, poços e outros locais raramente usados. As picadas ocorrem quando as pessoas se aproximam dos cantos e se deparam com a aranha.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Viúva-negra (espécie Latrodectus); nem sempre a marca vermelha apresenta formato de ampulheta e pode não estar presenteCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Viúva-negra (espécie Latrodectus)Cortesia de Bill Banner [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Viúva-negra (espécie Latrodectus)Cortesia de Bill Banner [Citation ends].
Aranhas reclusas preferem áreas escuras, como guarda-roupas e porta-malas de veículos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles); observe o formato de violino, a coloração mais escura no cefalotórax e 3 pares de olhos na base do violinoCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Rick Vetter [Citation ends].
Em geral, a picada da aranha ocorre no ato de vestir uma roupa que contenha uma aranha, que é pressionada contra a pele.
Fisiopatologia
Os componentes venenosos injetados pelos insetos com ferrão têm maior probabilidade de produzir reações graves e respostas anafiláticas que os componentes salivares dos insetos que picam. O veneno de Hymenoptera tem sido extensamente estudado.[19][20][21] Existe uma semelhança significativa nos venenos de vespídeos, incluindo marimbondos, vespas e vespas jaqueta amarela. Os pacientes com reações graves às ferroadas de um desses insetos muito provavelmente têm sensibilidade às ferroadas de outro. Os venenos das vespas contêm pequenas moléculas como histamina, cinina e neurotoxinas, além de proteínas enzimáticas, algumas delas alergênicas, inclusive fosfolipases A e B e hialuronidases. Os venenos das abelhas são imunoquimicamente distintos dos venenos das vespas e, portanto, a sensibilidade ao veneno de uma família não sugere sensibilidade ao veneno da outra. Os venenos das abelhas contêm hialuronidase, fosfolipase A2, fosfatase ácida e melitina, bem como cininas e outras aminas vasoativas. Podem resultar reações alérgicas da sensibilidade a qualquer um desses componentes da proteína. A transmissão de doenças a partir de ferroadas é improvável. A liberação de histamina, cinina e outros vasodilatadores potentes em resposta à exposição ao veneno é responsável pela maioria das reações locais, causando prurido, queimação, edema e dor.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Edema periorbital 24 horas depois de ferroada de vespa jaqueta amarela acima do olho direitoCortesia de Tom Morrissey [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de pápula depois de ferroada de vespaCortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
A liberação de histamina mediada por imunoglobulina E (IgE) e outros mediadores nas reações graves pode resultar em hipotensão, choque e desconforto respiratório. A concentração relativamente elevada de receptores de histamina na pele, nos pulmões e na mucosa gastrointestinal acarreta sintomas predominantemente nesses sistemas orgânicos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de pseudopústula após picada de formiga de fogoCortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
As ferroadas de formiga-de-fogo contêm poucas quantidades de veneno em uma suspensão incomum de toxinas alcaloides. Esses componentes causam necrose tecidual local e a formação de uma pústula estéril característica aproximadamente 24 horas após a ferroada.' Esse não é um processo infeccioso e as vesículas devem permanecer intactas. Se forem abertas, essas lesões podem servir como um portal para infecções secundárias. Elas devem ser mantidas limpas e cobertas.[22][23] O veneno da formiga-de-fogo contém alérgenos de proteínas que podem causar sensibilização a anticorpos IgE e levar a reações anafiláticas em ferroadas subsequentes.
Os venenos das aranhas viúvas-negras contêm neurotoxinas que causam a liberação pré-sináptica de neurotransmissores, incluindo acetilcolina, noradrenalina (norepinefrina), dopamina, glutamina e encefalinas. As picadas podem causar efeitos locais e sistêmicos, incluindo dor, cãibras musculares, diaforese, tremores, parestesias, náuseas/vômitos e cefaleia.[24] A instabilidade autonômica pode acarretar hipertensão profunda e taquicardia.[25][26]
Picadas de aranhas reclusas contêm enzimas que causam destruição tecidual local.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
Acredita-se que a enzima esfingomielinase D seja a mais relevante clinicamente. Ela é diretamente tóxica para a pele e tecidos, ativa outras enzimas degradantes, o complemento e outros componentes inflamatórios. Essas feridas apresentam alto risco de infecções secundárias.[25][27]
Anafilaxia é uma resposta de hipersensibilidade mediada por IgE à exposição de um antígeno em indivíduos pré-sensibilizados.[1][3][28] A exposição ao antígeno ocasiona rápida degranulação de mastócitos e liberação de histamina (e de outras substâncias vasoativas/cininas). Isso causa extravasamento capilar e edema, com diversas manifestações. Podem ocorrer reações não imunológicas mediadas por outros mecanismos (ou seja, reações não mediadas por IgE) após certas exposições, e não requerem pré-exposição ou sensibilização para causar sintomas.
Classificação
Taxonomia biológica
Insetos são membros da classe Insecta do filo Arthropoda. Os corpos dos insetos são divididos em cabeça, tórax e abdome e possuem três pares de pernas.
Os aracnídeos compõem a classe Arachnida, do filo Arthropoda, e são caracterizados por um corpo com dois segmentos (cefalotórax e abdome) e 4 pares de pernas. Aranhas e carrapatos são de diferentes ordens dentro da classe dos aracnídeos.
Insetos e aracnídeos que picam
Os insetos comuns que picam incluem os mosquitos, barbeiros (insetos assassinos) e algumas moscas (incluindo moscardos). Dentre os aracnídeos que picam, encontram-se os carrapatos, aranhas viúvas-negras (espécie Latrodectus, incluindo as aranhas-das-costas-vermelhas da Austrália) e aranhas reclusas (espécie Loxosceles).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Viúva-negra (espécie Latrodectus); nem sempre a marca vermelha apresenta formato de ampulheta e pode não estar presenteCortesia de Rick Vetter [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles); observe o formato de violino, a coloração mais escura no cefalotórax e 3 pares de olhos na base do violinoCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
Insetos que ferroam
Os insetos que ferroam pertencem à ordem Hymenoptera. As famílias causadoras mais comuns incluem:
Abelhas (Apidae): mamangabas, abelhas africanizadas ("abelhas assassinas"), abelhas domésticas[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abelha picando a peleCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
Vespas (Vespidae): vespas do papel, marimbondos, vespas jaqueta amarela[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vespa jaqueta amarelaCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
Formigas (Formicidae): formigas-de-fogo, formigas colhedeiras.
Uma abelha só pode ferroar uma vez; o ferrão farpado permanece na vítima e a abelha sofre evisceração ao lutar para escapar. A maioria dos outros insetos é capaz de múltiplas ferroadas, embora algumas espécies de vespa, mais comumente, percam seu ferrão. Uma ferroada de abelha africanizada é igual à de uma abelha comum, mas sua natureza mais agressiva pode acarretar o ataque de um enxame, com diversas ferroadas, resultando em reações tóxicas que, potencialmente, acarretam risco à vida.
Reação à picada ou ferroada
Reações locais
Pode ocorrer irritação ou edema localizado como consequência das propriedades físicas ou químicas da picada ou ferroada.
Reações locais grandes
Edema localizado causado por sensibilidade de IgE aos componentes alergênicos da picada ou ferroada se desenvolve progressivamente após 6-12 horas, com pico após 2-3 dias e cedendo após 3-10 dias. A inflamação local intensa pode causar uma estria linfangítica que não representa infecção.
Reações sistêmicas
Podem ser tóxicas (tardias, geralmente após um número muito grande de ferroadas) ou alérgicas (geralmente imediatas).
As reações alérgicas sistêmicas podem ser limitadas à pele (prurido, comichão, edema, rubor) ou podem envolver múltiplos sistemas orgânicos (anafilaxia).
As reações anafiláticas que trazem risco à vida são raras, mas exigem tratamento imediato para evitar desfechos graves.
A anafilaxia é provável quando qualquer um dos três critérios a seguir for preenchido:[1][2][3][4][5]
Início agudo de uma reação que envolve a pele, o tecido da mucosa ou ambos, com comprometimento respiratório ou uma queda da pressão arterial e/ou sintomas associados de disfunção dos órgãos-alvo.
Duas ou mais das seguintes reações ocorrem logo após a exposição a um provável alérgeno: comprometimento do tecido da mucosa da pele, comprometimento respiratório, redução da pressão arterial ou sintomas associados ou sintomas gastrointestinais
Pressão arterial reduzida após a exposição a um alérgeno conhecido.
A injeção de adrenalina é o tratamento básico contra reações graves. Não há qualquer contraindicação absoluta quanto ao tratamento por adrenalina em reações graves.
Infecção secundária
A infecção no local da picada ou ferroada é rara, e teria um início tardio.
A infecção não é infligida pelo inseto, ela é resultante do rompimento da barreira cutânea normal.
Transmissão da doença
Picadas de mosquito podem transmitir malária, dengue, febre amarela, vírus da Zika e algumas formas de encefalite.
Picadas de carrapatos podem transmitir doença de Lyme e febre maculosa das Montanhas Rochosas.
Doença do soro
Embora incomum, essa reação tardia pode ocorrer aproximadamente 1 semana após o envenenamento.
Os sintomas incluem febre, mialgias, artralgias, erupção cutânea, adenopatia e cefaleia. Muito raramente, vasculite e complicações imunológicas podem causar glomerulonefrite, síndrome de Guillain-Barré, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica trombótica, mielite transversa, neurite óptica e outras neuropatias.[6][7][8][9]
Alergia a galactose-alfa-1,3-galactose (alfa-gal)
A alergia a galactose-alfa-1,3-galactose (transmitida por carrapato) resulta em urticária, angioedema ou anafilaxia em 3 a 6 horas após a ingestão de carnes de mamíferos (por exemplo, carne bovina, suína, caprina).
Várias picadas de carrapato parecem resultar na sensibilização.
A espécie de carrapato mais comumente implicada nos EUA é o carrapato-estrela (Amblyomma americanum).[10] Foram implicadas outras espécies em outras partes do mundo.
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