Abordagem
O diagnóstico geralmente é baseado na história, no exame físico e no julgamento clínico. Para alergia a insetos que ferroam, há testes disponíveis para confirmar o diagnóstico e identificar as espécies específicas que tiverem causado a reação. A primeira etapa é discernir, pela história, se a reação é grave (anafilaxia moderada a grave). Qualquer suspeita de anafilaxia deve ser avaliada por um especialista em alergia. No momento da picada ou ferroada, a anafilaxia requer ação imediata. As reações menos graves podem ser tratadas com medidas de conforto.
Determinação da gravidade da reação inicial
Reações locais (normais)
Apresentam-se geralmente com edema, prurido e dor.[24][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Edema periorbital 24 horas depois de ferroada de vespa jaqueta amarela acima do olho direitoCortesia de Tom Morrissey [Citation ends].
Agudamente, picadas de aranha podem mostrar uma ou duas pequenas marcas de presas.
Os sintomas adicionais incluem a formação de pápulas e eritema, calor e prurido no local da picada/ferroada.[31][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de pápula depois de ferroada de vespaCortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
Normalmente autolimitadas e confinadas à pele e aos tecidos moles.
Pode ser difícil ou impossível distinguir entre uma reação inflamatória (alérgica) e uma infecciosa (celulite) a uma picada ou ferroada após 3-5 dias, mas edema grave e induração nas primeiras 24-48 horas após uma ferroada é típico de uma reação alérgica local grande, mesmo quando há linfangite aparente que é inflamatória, não infecciosa.
Se não houver melhora após alguns dias, pode ter ocorrido uma infecção secundária, e pode estar associada com sintomas constitucionais como febre.
As reações locais grandes começam 6-12 horas após a ferroada, têm pico em 2-3 dias e remitem em 3-10 dias.
Reações sistêmicas
A gravidade da anafilaxia pode variar desde uma combinação de urticária e angioedema, broncoespasmo, edema de grandes vias aéreas (por exemplo, aperto na garganta) ou hipotensão (tontura) até anafilaxia com risco à vida envolvendo insuficiência respiratória e colapso cardiovascular.[3][4][5][32][33]
A anafilaxia pode ser diagnosticada com base nos critérios de 2006 do National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) ou nos critérios de 2020 da World Allergy Organization (WAO). Usando os critperios do NIAID, que foram mais amplamente validados, a anafilaxia é provável quando qualquer um dos três critérios a seguir é preenchido:[1][3][4][5]
Início agudo de uma reação que envolve a pele, o tecido da mucosa ou ambos, com comprometimento respiratório ou uma queda da pressão arterial e/ou sintomas associados de disfunção dos órgãos-alvo.
Duas ou mais das seguintes reações ocorrem logo após a exposição a um provável alérgeno: (i) comprometimento do tecido da mucosa da pele, (ii) comprometimento respiratório, (iii) redução da pressão arterial ou (iv) sintomas associados ou sintomas gastrointestinais
Pressão arterial reduzida após a exposição a um alérgeno conhecido.
História
Em associação com a determinação dos sintomas das reações locais e dos sintomas das reações anafiláticas, é importante levantar fatores históricos, como o curso temporal do início dos sintomas, cofatores que possam afetar o ciclo da reação, comportamentos que predisponham à exposição a insetos e o testemunho das picadas. A anamnese deve incluir o que, onde, quando e como da ferroada; deve incluir perguntas sobre o número de exposições e reações prévias; descobrir se a picada ou ferroada foi testemunhada; determinar quanto tempo decorreu desde o ataque; esclarecer o que o paciente estava fazendo durante e após a exposição; e determinar se o paciente tomou medicamentos ou realizou algum autotratamento.
Curso temporal do início
Algumas picadas e ferroadas (por exemplo, picadas de moscardos e ferroadas de vespas) causam dor imediata e lesão/sangramento local. Outras, como picadas de carrapatos, não são sentidas imediatamente. Raramente, as picadas da aranha reclusa podem causar necrose tecidual local progressiva lenta, mas implacável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
Picadas de formiga-de-fogo causam necrose tecidual local e a formação de uma pústula estéril característica, aproximadamente 24 horas após a ferroada.[22][23][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de pseudopústula após picada de formiga de fogoCortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
Podem ocorrer reações tardias às substâncias introduzidas a partir da picada/ferroada e aos sintomas, que podem não ser observados até horas/dias depois. As infecções transmitidas pela picada frequentemente também não são sentidas de imediato.
A doença do soro é uma reação tardia incomum, geralmente ocorrendo aproximadamente uma semana após o envenenamento. Os sintomas incluem febre, mialgias, artralgias, erupção cutânea, adenopatia e cefaleia.
Muito raramente, vasculite e complicações imunológicas podem causar glomerulonefrite, síndrome de Guillain-Barré, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica trombótica, mielite transversa, neurite óptica e outras neuropatias.[6][7][8][9]
Raramente, as ferroadas de insetos podem causar reações alérgicas bifásicas ou recorrência dos sintomas após a resolução da apresentação inicial.[34][35][36] Há dados limitados para prever o risco de anafilaxia bifásica ou refratária. A gravidade da anafilaxia e/ou a necessidade de >1 dose de adrenalina são consideradas fatores de risco para reações bifásicas.[2]
A história médica pregressa pode revelar exposições prévias (história de reação grave, múltiplas exposições prévias). Ela também pode revelar doenças clínicas crônicas subjacentes, como estados imunocomprometidos que podem expor o indivíduo a um risco maior de infecção secundária após uma picada/ferroada de inseto. Outras doenças clínicas crônicas, como asma ou doença cardiovascular subjacentes, podem aumentar o risco devido à incapacidade do indivíduo de tolerar sintomas de anafilaxia ou seus tratamentos.
A história de medicamentos pode revelar o uso de medicamentos que atenuam os efeitos do tratamento (por exemplo, betabloqueadores).
Exame físico
A maioria das picadas e ferroadas causa apenas manifestações dermatológicas de dor, prurido ou erupção cutânea. Entretanto, um exame físico direcionado realizado imediatamente após a picada/ferroada deve se concentrar inicialmente nas ameaças mais imediatas e avaliar os sistemas respiratório, cardiovascular e gastrointestinal.
Se o paciente parecer estável, o exame direcionado deverá incluir a avaliação, pelo menos, dos seguintes sistemas:
Cardiovascular: avaliação da frequência cardíaca, ritmo, sopros, pressão arterial, intensidade do pulso, tempo de enchimento capilar, cor e temperatura das extremidades. A picada de aranhas viúvas-negras pode causar dor torácica, a qual pode confundir o quadro diagnóstico; deve-se descartar uma isquemia miocárdica.
Respiratório: avaliação da frequência respiratória, esforço respiratório, saturação de oxigênio, estridor (geralmente à inspiração, ouvido no pescoço), sibilos (geralmente à expiração, ouvido nos pulmões), estertores ou crepitações (sinal de insuficiência cardiovascular).
Neurológico: avaliação do estado de alerta, clareza do sensório, instabilidade do sistema nervoso autônomo (pulso ou pressão arterial flutuante, diaforese localizada ou generalizada), tremores, cãibras, fasciculações, dor localizada, dor generalizada. A picada de aranhas viúvas-negras pode causar efeitos neurológicos, inclusive dor intensa e espasmos musculares no membro afetado ou de forma generalizada.[24] O início dos sintomas geralmente ocorre dentro de 30-60 minutos e dura 24-48 horas.[37][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Viúva-negra (espécie Latrodectus); nem sempre a marca vermelha apresenta formato de ampulheta e pode não estar presenteCortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Viúva-negra (espécie Latrodectus)Cortesia de Bill Banner [Citation ends].
Gastrointestinal/geniturinário: avaliação da presença, localização e qualidade da dor abdominal (rigidez, defesa, dor à descompressão brusca, cãibras uterinas); presença de ruídos hidroaéreos. Picadas da aranha viúva-negra podem apresentar cólica abdominal aguda, que simula abdome cirúrgico agudo.[24][37]
Avaliação dermatológica
O local da picada ou ferroada é visível? Existe um grande defeito cutâneo? As marcas das presas estão visíveis?
Qual o local e o número de picadas ou ferroadas?
Existe algum ferrão ainda no local?
A erupção cutânea é elevada e pruriginosa (pápulas/urticária são típicas de ferroadas de Hymenoptera)?[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de pápula depois de ferroada de vespaCortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
Existe vermelhidão ou inchaço local?[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Edema periorbital 24 horas depois de ferroada de vespa jaqueta amarela acima do olho direitoCortesia de Tom Morrissey [Citation ends].
Existe erupção cutânea difusa ou generalizada?
Tem aparência de celulite (mais de 2 dias após a picada/ferroada)?
Existem evidências de formação de abscesso (subcutâneo ou flutuação de tecido profundo)?
Existe uma forma ou padrão na erupção cutânea? Uma erupção cutânea linear elevada é representativa de lagartas urticantes ou de dermatite de contato (como hera venenosa), em vez de uma picada de inseto.
Há pústulas? Um anel de pequenas pústulas é indicativo de ferroadas de formiga-de-fogo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de pseudopústula após picada de formiga de fogoCortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
Erupção cutânea em formato de olho-de-boi após picada de carrapato é indicativa de doença de Lyme.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema migratório da doença de LymeCortesia de Janak Koirala, MD, MPH; Tin Han Htwe, MD; e Christian Speil, MD [Citation ends].
O envolvimento das palmas das mãos e das solas dos pés após picada de carrapato é indicativo de febre maculosa das Montanhas Rochosas.
Há necrose? Raramente, as picadas da aranha reclusa podem causar necrose tecidual local progressiva lenta, mas implacável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Rick Vetter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões por envenenamento relatado de picada de aranha reclusa marrom (espécie Loxosceles)Cortesia de Theodore Freeman [Citation ends].
Níveis de triptase
Em todos os casos de anafilaxia por ferroada, a coleta de sangue para obtenção dos níveis de triptase em até 1-5 horas após o início dos sintomas (idealmente, entre 1-2 horas) pode verificar se os mastócitos foram ativados e pode ajudar a estabelecer um diagnóstico de anafilaxia.
Uma triptase sérica basal elevada está intimamente correlacionada com o risco de anafilaxia grave a picadas de insetos, e a verificação da triptase sérica basal em outra data é recomendada para os indivíduos com história prévia de anafilaxia grave por ferroada de Hymenoptera, particularmente em indivíduos que têm uma história de hipotensão e/ou ausência de urticária, pois isso pode ser indicador de uma doença mastocitária subjacente.[3][5][32][38]
Teste de sensibilidade
Testes de sensibilidade, incluindo testes cutâneos para veneno ou exames sorológicos in vitro, são indicados para os indivíduos que tiverem sofrido anafilaxia desencadeada por ferroada, para determinar a qual alérgeno do veneno estão sensibilizados e informar a prescrição do tratamento de imunoterapia.[19][32][39] Isso não deve ser feito logo após a ração, pois a depleção dos mediadores a partir da reação pode resultar em uma resposta falso-negativa. O teste cutâneo deve ser protelado por 2-6 semanas após o evento agudo. Devido à alta taxa de sensibilização assintomática (ou seja, evidência de IgE específica para o veneno sem relação com história clínica de alergia ao veneno) na população em geral (até 20% dos adultos), o rastreamento generalizado não é prático nem recomendado.[15][32][40][41]
Hemograma completo
Celulite ou picadas/ferroadas infectadas causam elevação dos níveis de leucócitos.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal