Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

não gestante em estádio IA1 sem IELV: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – vigilância (após biópsia em cone)

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA1 sem IELV: com desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

vigilância (após biópsia em cone)

As opções primárias de tratamento para pacientes com doença em estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV) que desejam manter a fertilidade incluem biópsia em cone (com margens negativas) seguida por vigilância.[93]

1ª linha – repetir biópsia em cone ou traquelectomia simples

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA1 sem IELV: com desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia positivas
1ª linha – 

repetir biópsia em cone ou traquelectomia simples

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem repetir a biópsia em cone (para avaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou traquelectomia.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio inicial.[93]​ A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1). Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para as pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há falta de dados sobre os desfechos oncológicos.[93][129]

não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade

1ª linha – histerectomia simples (tipo A) (após a biópsia em cone)

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia negativas; candidata cirúrgica
1ª linha – 

histerectomia simples (tipo A) (após a biópsia em cone)

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV) que não desejarem fertilidade incluem a biópsia em cone (com margens negativas) seguida de histerectomia simples (tipo A) (se a paciente for candidata à cirurgia).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estágio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[117][118]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[93][119][121]

1ª linha – repetição de biópsia em cone ou histerectomia simples (tipo A)

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia positivas (displasia); candidata cirúrgica
1ª linha – 

repetição de biópsia em cone ou histerectomia simples (tipo A)

Se a biópsia em cone revelar margens positivas para displasia, as opções incluem repetir a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou histerectomia simples (tipo A).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[117][118]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[93][119][121]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – repetição da biópsia em cone ou histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia positivas (carcinoma); candidata cirúrgica
1ª linha – 

repetição da biópsia em cone ou histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Se a biópsia em cone revelar margens positivas para carcinoma, as opções incluem repetir a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa), e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[117][118]​

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[93][119][121]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[122][123][124]​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[93][183] Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[125][126]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[127][128]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida que comparem essas técnicas em longo prazo.[184][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93]​ Os linfonodos sentinelas devem ser detectados em ambos os lados, e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​ Se o mapeamento do LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – vigilância (após biópsia em cone)

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia negativas; não candidata cirúrgica
1ª linha – 

vigilância (após biópsia em cone)

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV que não desejarem a fertilidade incluem a biópsia em cone (com margens negativas) seguida por vigilância (não candidata cirúrgica).[93]

1ª linha – braquiterapia ± EBRT pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia positivas; não candidata cirúrgica
1ª linha – 

braquiterapia ± EBRT pélvica

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem braquiterapia com ou sem radioterapia por feixe externo (EBRT) (se não candidata cirúrgica).

A radioterapia isolada é uma opção eficaz para pacientes com doença em estádio inicial ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia.[93][139][140]

A radioterapia pode ser administrada por meio de EBRT e/ou braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[139]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[141][142][143][144] Na doença altamente selecionada e em estádio muito inicial, a braquiterapia isolada (sem EBRT) pode ser uma opção. Recomenda-se braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[139][145][146][147]

não gestante, estádio IA1 com IELV: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IA1 com IELV: com desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estágio IA1 sem IELV que desejarem manter a fertilidade incluem a biópsia em cone (com margens negativas) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[158][159] A taxa de detecção do LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento do LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​ Se o mapeamento do LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IA1 com IELV: com desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 com IELV que desejarem manter a fertilidade incluem a traquelectomia radical associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[93] Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há falta de dados sobre desfechos oncológicos.[93][129]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[130] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[131] As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que afetará sua fertilidade.[93][113][132][133][134][135]

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm.[93] Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial que a abordagem vaginal, e é preferencial para os tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os desfechos oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos.[136][137][138]​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[158][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – repetir biópsia em cone ou traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IA1 com IELV: com desejo de manter a fertilidade
|
com margens de biópsia positivas
1ª linha – 

repetir biópsia em cone ou traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem repetir a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou traquelectomia radical associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[93] Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há falta de dados sobre desfechos oncológicos.[93][129]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[130] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[131] As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que afetará sua fertilidade.[93][113][132][133][134][135]

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm.[93] Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial que a abordagem vaginal, e é preferencial para os tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os desfechos oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos.[136][137][138]​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[158][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade

1ª linha – histerectomia radical modificada (tipo B) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade
|
candidato à cirurgia
1ª linha – 

histerectomia radical modificada (tipo B) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 com invasão do espaço linfovascular (IELV) que não desejarem fertilidade incluem a histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica (se candidata à cirurgia).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115]​​[116]​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[117][118]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[93][119][121]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[122][123][124]​​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[93][183]​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[125][126]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[127][128]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[158][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade
|
candidato à cirurgia
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradiação pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas em pacientes com doença em estádio IA2, IB ou IIA.[93][160][175] Cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[160]

O tratamento adjuvante também deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[176] A EBRT pós-operatória com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina pode ser considerada.[176][177]​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[139][178]​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[93]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade
|
não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 com IELV que não desejam fertilidade incluem a EBRT pélvica associada a braquiterapia (se não candidata a cirurgia).

A radioterapia isolada é uma opção eficaz para pacientes com doença em estádio inicial ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia.[93][139][140]

A radioterapia pode ser administrada por meio de EBRT e/ou braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[139]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[141][142][143][144] Na doença altamente selecionada e em estádio muito inicial, a braquiterapia isolada (sem EBRT) pode ser uma opção. Recomenda-se braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[139][145][146][147]

não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade
|
candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

As pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de invasão do espaço linfovascular (IELV); cone com margens negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença locorregional (para tratamento com preservação da fertilidade).[93][119][121]

O tratamento cirúrgico conservador para as pacientes que desejarem manter a fertilidade é a biópsia em cone (com margens negativas) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.[93]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[158][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93]​ Os linfonodos sentinelas devem ser detectados em ambos os lados, e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​ Se o mapeamento do LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade
|
não candidata à cirurgia conservadora; com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estágio IA2 que desejarem manter a fertilidade incluem a biópsia em cone (com margens negativas) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[158][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93]​ Os linfonodos sentinelas devem ser detectados em ambos os lados, e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade
|
não candidata à cirurgia conservadora; com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA2 com IELV que desejarem manter a fertilidade incluem a traquelectomia radical associada ao mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (IA1); a traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados em IB2.[93] Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há falta de dados sobre desfechos oncológicos.[93][129]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[130] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[131]​ As pacientes com tamanho de tumor >2 cm submetidas a traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que afetará sua fertilidade.[93][113][132][133][134][135]​

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os desfechos oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos.[136][137][138]​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93]​ Esses procedimentos geralmente não são necessários para as pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[158][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases. Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – repetir biópsia em cone ou traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade
|
não candidata a cirurgia conservadora; com margens de biópsia positivas
1ª linha – 

repetir biópsia em cone ou traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA2 com IELV que desejarem manter a fertilidade incluem repetição da biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou a traquelectomia radical associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[93][129]​ Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para as pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há uma ausência de dados sobre os desfechos oncológicos.[93][129]​

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[130] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[131]​ As pacientes com tamanho de tumor >2 cm submetidas a traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que afetará sua fertilidade.[93][113][132][133][134][135]​

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os desfechos oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos.[136][137][138]​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[158][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases. Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade

1ª linha – histerectomia simples (tipo A) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
|
candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

histerectomia simples (tipo A) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de invasão do espaço linfovascular (IELV); cone com margens negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença metastática.[93][119][121]

O tratamento cirúrgico conservador para as pacientes que não desejarem fertilidade é a histerectomia simples (tipo A) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica.

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[117][118]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[93][119][121]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[158][159]​​ A taxa de detecção do LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento do LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases. Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​ Se o mapeamento do LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – histerectomia radical modificada (tipo B) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
|
não candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

histerectomia radical modificada (tipo B) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA2 que não desejarem fertilidade incluem a histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica (se candidata à cirurgia).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[117][118]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[93][119][121]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[122][123][124]​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[93][183]​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[125][126]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[127][128]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos não são necessários para as pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[158][159]​​ A taxa de detecção do LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento do LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
|
não candidata à cirurgia conservadora
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradiação pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas em pacientes com doença em estádio IA2, IB ou IIA.[93][160][175] Cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[160]

O tratamento adjuvante também deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[176] A EBRT pós-operatória isolada ou com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina pode ser considerada.[176][177]​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[139][178]​​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[93]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
|
não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA2 que não desejam fertilidade incluem a EBRT pélvica associada a braquiterapia (se não candidata a cirurgia).

A radioterapia isolada é uma opção eficaz para pacientes com doença em estádio inicial ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia.[93][139][140]

A radioterapia pode ser administrada por meio de EBRT e/ou braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[139]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[141][142][143][144] Na doença altamente selecionada e em estádio muito inicial, a braquiterapia isolada (sem EBRT) pode ser uma opção. Recomenda-se braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[139][145][146]​[147]

não gestante em estádio IB1: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB1: com desejo de manter a fertilidade
|
candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

As pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de invasão do espaço linfovascular (IELV); cone com margens negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença locorregional.[93][119]

O tratamento cirúrgico conservador para pacientes que desejam manter a fertilidade é a biópsia em cone (com margens negativas) associada a linfadenectomia pélvica ou mapeamento de linfonodo sentinela (LS).

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos não são necessários para as pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[158][159]​​ A taxa de detecção do LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento do LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB1: com desejo de manter a fertilidade
|
não candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 e pacientes selecionadas com doença IB2 que desejarem manter a fertilidade é a traquelectomia radical associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[93] Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há falta de dados sobre desfechos oncológicos.[93][129]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[130] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[131]​ As pacientes com tamanho de tumor >2 cm submetidas a traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que afetará sua fertilidade.[93][113][132][133][134][135]​

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os desfechos oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos.[136][137][138] Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos da fertilidade e da gravidez para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%). Para pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[93][155]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida que comparem essas técnicas em longo prazo.[184][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​ Se o mapeamento do LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade

1ª linha – histerectomia simples (tipo A) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
|
candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

histerectomia simples (tipo A) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de invasão do espaço linfovascular (IELV); cone com margens negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença metastática.[93][119][121]

O tratamento cirúrgico conservador para as pacientes que não desejarem fertilidade é a histerectomia simples (tipo A) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica.

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa), e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[117][118]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[93][119][121]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[158][159]​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
|
não candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 ou IB2 que não desejarem fertilidade incluem a histerectomia radical (tipo C1) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica (se candidata à cirurgia).[93]

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[117][118]

Para as lesões maiores (estádio IB1), a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1) é normalmente recomendada.[93][120]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[122][123][124]​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[93][183] Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[125][126]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[127][128]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos. Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%). Para pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[93][155]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida que comparem essas técnicas em longo prazo.[158][159]​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93]Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
|
não candidata à cirurgia conservadora
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradiação pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar nódulos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas em pacientes com doença IA2, IB ou IIA.[93][160][175]​ Cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[160]

O tratamento adjuvante também deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[176] A EBRT pós-operatória com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina pode ser considerada.[176][177]​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[139][178]​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[93]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
|
não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 ou IB2 que não desejam fertilidade incluem a EBRT pélvica associada a braquiterapia com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante (se não candidata a cirurgia).

A radioterapia pode ser administrada por meio de EBRT e/ou braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[139]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[141][142][143][144] Na doença altamente selecionada e em estádio muito inicial, a braquiterapia isolada (sem EBRT) pode ser uma opção. Recomenda-se braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[139][145][146]​[147]

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[148][149] A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[148][149] A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[148][149][150]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. Pode ser uma opção para alguns pacientes com doença em estádio IB1, IB2 ou IIA1 (por exemplo, se a cirurgia não for adequada), com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[93] Outros esquemas de quimioterapia podem ser eficazes, incluindo esquemas de dois medicamentos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina associada a gencitabina).[150][151][152] No entanto, esquemas de quimioterapia que incorporam esquemas de múltiplos medicamentos não são recomendados devido ao aumento da toxicidade.[152][153][154]​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

não gestante em estádio IB2: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB2: com desejo de manter a fertilidade
1ª linha – 

traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 e pacientes selecionadas com doença IB2 que desejarem manter a fertilidade é a traquelectomia radical associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio inicial. A traquelectomia radical pode ser considerada para casos selecionados de IB2.[93]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[130] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[131]​ As pacientes com tamanho de tumor >2 cm submetidas a traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que afetará sua fertilidade.[93][113][132][133][134][135]

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os desfechos oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos.[136][137][138]​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV), porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%). Para pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[93][155]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[158][159]​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

​​O ultraestadiamento deve ser realizado para uma maior detecção de micrometástases.[93]​ Os linfonodos sentinelas devem ser detectados em ambos os lados, e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​ Se o mapeamento do LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

não gestante, estádio IB2: sem desejo de manter a fertilidade

1ª linha – histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IB2: sem desejo de manter a fertilidade
|
candidato à cirurgia
1ª linha – 

histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 ou IB2 que não desejarem fertilidade incluem a histerectomia radical (tipo C1) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica (se candidata à cirurgia).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[117][118]

Para lesões maiores (estádio IB1-IIA1), a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1) é normalmente recomendada.[93][120]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[122][123][124]​​​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[93][183]​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[125][126]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[127][128]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%). Para pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[93][155]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[158][159]​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IB2: sem desejo de manter a fertilidade
|
candidato à cirurgia
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradiação pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas em pacientes com doença em estádio IA2, IB ou IIA.[93][160][175] Cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[160]

O tratamento adjuvante também deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[176] A EBRT pós-operatória com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina pode ser considerada.[176][177]​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[139][178]

​​Nenhum tratamento adicional é necessário para as pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto a recorrências.[93]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IB2: sem desejo de manter a fertilidade
|
não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 ou IB2 que não desejam fertilidade incluem a EBRT pélvica associada a braquiterapia com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante (se não candidata a cirurgia).

A radioterapia pode ser administrada por meio de EBRT e/ou braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[139]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[141][142][143][144] Na doença altamente selecionada e em estádio muito inicial, a braquiterapia isolada (sem EBRT) pode ser uma opção. Recomenda-se braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[139][145][146]​[147]

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[148][149] A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[148][149] A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[148][149][150]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. Pode ser uma opção para alguns pacientes com doença em estádio IB1, IB2 ou IIA1 (por exemplo, se a cirurgia não for adequada), com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[93] Outros esquemas de quimioterapia podem ser eficazes, incluindo esquemas de dois medicamentos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina associada a gencitabina).[150][151][152] No entanto, esquemas de quimioterapia que incorporam esquemas de múltiplos medicamentos não são recomendados devido ao aumento da toxicidade.[152][153][154]​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

não gestante em estádio IIA1

1ª linha – histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IIA1
|
candidato à cirurgia
1ª linha – 

histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IIA1 incluem a histerectomia radical (tipo C1) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica (se candidata à cirurgia).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[117][118]

Para as lesões maiores (estádio IB1-IIA1), a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1 de Querleu e Morrow) é normalmente recomendada.[93][120]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[122][123][124]​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[93][183] Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[125][126]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[127][128]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos. Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV), porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%). Para pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[93][155]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[158][159]​​ A taxa de detecção do LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento do LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93]Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IIA1
|
candidato à cirurgia
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradiação pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas em pacientes com doença em estádio IA2, IB ou IIA.[93][160][175] Cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[160]

O tratamento adjuvante também deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[176] A EBRT pós-operatória com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina pode ser considerada.[176][177]​O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[139][178]​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[93]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IIA1
|
não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

As opções primárias de tratamento para pacientes com doença em estádio IIA1 incluem EBRT pélvica associada a braquiterapia com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina (se não candidata cirúrgica).

A radioterapia pode ser administrada por meio de EBRT e/ou braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[139]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[141][142][143][144] Na doença altamente selecionada e em estádio muito inicial, a braquiterapia isolada (sem EBRT) pode ser uma opção. Recomenda-se braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[139][145][146]​[147]

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[148][149] A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[148][149] A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[148][149][150]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. Pode ser uma opção para alguns pacientes com doença em estádio IB1, IB2 ou IIA1 (por exemplo, se a cirurgia não for adequada), com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[93] Outros esquemas de quimioterapia podem ser eficazes, incluindo esquemas de dois medicamentos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina associada a gencitabina).[150][151][152] No entanto, esquemas de quimioterapia que incorporam esquemas de múltiplos medicamentos não são recomendados devido ao aumento da toxicidade.[152][153][154]​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

não gestante em estádio IB3 ou IIA2

1ª linha – EBRT pélvica + quimioterapia concomitante contendo platina + braquiterapia

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB3 ou IIA2
1ª linha – 

EBRT pélvica + quimioterapia concomitante contendo platina + braquiterapia

As opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IB3 ou IIA2 incluem radioterapia por feixe externo (EBRT) associada a quimioterapia concomitante contendo platina e braquiterapia (tratamento de escolha).[93]

A quimiorradiação é preferível em pacientes com tumores volumosos que medem ≥4 cm (estádios IB3 e IIA2), dada a alta probabilidade de que a quimiorradiação pós-operatória seja necessária para achados patológicos adversos, caso a histerectomia seja realizada inicialmente.[148][160][161][162]​

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[148][149] A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[148][149] A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[148][149][150]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. Pode ser uma opção para alguns pacientes com doença em estádio IB1, IB2 ou IIA1 (por exemplo, se a cirurgia não for adequada), com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[93] Outros esquemas de quimioterapia podem ser eficazes, incluindo esquemas de dois medicamentos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina associada a gencitabina).[150][151][152] No entanto, esquemas de quimioterapia que incorporam esquemas de múltiplos medicamentos não são recomendados devido ao aumento da toxicidade.[152][153][154]​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

Considerar – histerectomia completa seletiva

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB3 ou IIA2
Considerar – 

histerectomia completa seletiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A histerectomia adjuvante (conclusão) pode ser considerada se houver uma resposta insatisfatória (com evidência de doença residual) após a quimiorradiação (incluindo braquiterapia) ou se a braquiterapia não for viável.[93][163]

1ª linha – histerectomia radical (tipo C1) + linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB3 ou IIA2
1ª linha – 

histerectomia radical (tipo C1) + linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB3 ou IIA2 incluem a histerectomia radical (tipo C1) associada a linfadenectomia pélvica com ou sem linfadenectomia para-aórtica.[93]

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[117][118]

Para as lesões maiores, a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1 de Querleu e Morrow) é normalmente recomendada.[93][120]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[122][123][124]​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[93][183]​​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[125][126]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[127][128]

A linfadenectomia pélvica deve ser realizada para avaliar as metástases linfonodais. Para as pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[93][155]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IB3 ou IIA2
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradiação pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas em pacientes com doença em estádio IA2, IB ou IIA.[93][160][175] Cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[160]

O tratamento adjuvante também deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[176] A EBRT pós-operatória com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina pode ser considerada.[176][177] O tratamento adjuvante ideal para doenças de risco intermediário não foi determinado.[139][178]​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[93]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

não gestante em estádio IIB a IVA

1ª linha – EBRT pélvica + quimioterapia concomitante contendo platina + braquiterapia

Back
AGUDA
|
não gestante em estádio IIB a IVA
1ª linha – 

EBRT pélvica + quimioterapia concomitante contendo platina + braquiterapia

O tratamento primário para pacientes com doença em estádio IIB a IVA é radioterapia por feixe externo (EBRT) associada a quimioterapia contendo platina concomitante e braquiterapia (se não houver envolvimento de linfonodos).

Estudos de imagem são recomendados para avaliação do envolvimento linfonodal ou extrapélvico e para orientar o tratamento. A EBRT dos linfonodos para-aórticos ou a EBRT de campo estendido podem ser indicadas dependendo da situação dos linfonodos pélvicos e para-aórticos no exame de imagem ou no estadiamento cirúrgico.[93]

A quimiorradiação é preferível em pacientes com tumores volumosos que medem ≥4 cm (estádios IB3 e IIA2), dada a alta probabilidade de que a quimiorradiação pós-operatória seja necessária para achados patológicos adversos, caso a histerectomia seja realizada inicialmente.[148][160][161][162]​

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[148][149] A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[148][149] A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[148][149][150]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[93] Outros esquemas de quimioterapia podem ser eficazes, incluindo esquemas de dois medicamentos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina associada a gencitabina).[150][151][152]​ No entanto, os esquemas de quimioterapia que incorporam esquemas de múltiplos medicamentos não são recomendados devido à maior toxicidade.[152][153][154]​​

A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[139]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[141][142][143][144]​ Recomenda-se a braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[139][145][146][147]

A EBRT pélvica e para-aórtica de campo estendido é recomendada em esquemas de quimiorradiação para doença localmente avançada com linfonodos para-aórticos e pélvicos positivos (estádio IIIC, identificado por exames de imagem ou estadiamento cirúrgico) sem metástases à distância.[93]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

não gestante, estádio IVB (doença metastática)

1ª linha – quimioterapia ± imunoterapia ± bevacizumabe

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IVB (doença metastática)
1ª linha – 

quimioterapia ± imunoterapia ± bevacizumabe

A análise de biomarcadores moleculares, incluindo ligante de morte celular programada 1 (PD-L1), receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) e estado de instabilidade de microssatélite/reparo de erro de pareamento (IMS/MMR), é recomendada para as pacientes com doença metastática para ajudar a orientar as opções de terapia direcionada e/ou a elegibilidade para ensaios clínicos.

O perfil molecular pode ser considerado usando-se um ensaio aprovado pela FDA ou um teste validado incluindo pelo menos HER2, MMR/IMS, carga mutacional tumoral (TMB) e fusões dos genes NTRK e RET.[93] Se a análise do tecido não for possível, um perfil genômico abrangente (usando-se um ensaio validado do DNA tumoral circulante no plasma) pode ser uma opção.[93]

A quimioterapia combinada associada a bevacizumabe (um anticorpo monoclonal direcionado ao fator de crescimento endotelial vascular) é uma opção de tratamento de primeira linha preferencial para a doença metastática.[93] A cisplatina associada ao paclitaxel é o esquema de quimioterapia preferencial. A carboplatina associada ao paclitaxel é uma opção menos tóxica, recomendada para pacientes que receberam terapia prévia com cisplatina. A cisplatina associada ao topotecano é uma opção se os taxanos não forem adequados.[93][164][165][166]​ Foi demonstrado que a adição de bevacizumabe aumenta a taxa de sobrevida.[167]

O inibidor de checkpoint pembrolizumabe (um anticorpo monoclonal antiproteína de morte celular programada 1) pode ser combinado com a quimioterapia (com ou sem bevacizumabe) nas pacientes com doença metastática positiva para PD-L1.[93] A adição de pembrolizumabe à quimioterapia (com ou sem bevacizumabe) melhora a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em pacientes positivas para PD-L1, sem reduzir a qualidade de vida relatada pela paciente.[169][170][171][172]

As outras opções de primeira linha incluem esquemas quimioterapêuticos combinados sem bevacizumabe (por exemplo, cisplatina associada a paclitaxel, carboplatina associada a paclitaxel, topotecano associado a paclitaxel, cisplatina associada a topotecano); ou quimioterapia com agente único (por exemplo, cisplatina ou carboplatina).

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

e

paclitaxel

e

bevacizumabe

ou

carboplatina

e

paclitaxel

e

bevacizumabe

ou

cisplatina

e

paclitaxel

e

pembrolizumabe

e

bevacizumabe

ou

cisplatina

e

paclitaxel

e

pembrolizumabe

ou

carboplatina

e

paclitaxel

e

pembrolizumabe

e

bevacizumabe

ou

carboplatina

e

paclitaxel

e

pembrolizumabe

Opções secundárias

cisplatina

e

paclitaxel

ou

carboplatina

e

paclitaxel

ou

topotecana

e

paclitaxel

e

bevacizumabe

ou

topotecana

e

paclitaxel

ou

cisplatina

e

topotecana

ou

cisplatina

ou

carboplatina

associado a – cuidados de suporte

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IVB (doença metastática)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte devem ser oferecidos juntamente com o tratamento da doença metastática ou como alternativa à quimioterapia adicional em alguns pacientes.[93]

Os melhores cuidados de suporte envolvem questões físicas, psicológicas, sociais e espirituais. Os desafios clínicos comuns incluem dor, náuseas e vômitos, linfedema, obstrução (geniturinária e gastrointestinal) e fístulas.

Considerar – tratamento local

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IVB (doença metastática)
Considerar – 

tratamento local

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com metástases à distância isoladas passíveis de tratamento local, podem ser consideradas as seguintes opções de terapia: ressecção cirúrgica com ou sem radioterapia por feixe externo (EBRT); terapias ablativas locais com ou sem EBRT; EBRT com ou sem quimioterapia.[93]

Pode-se considerar a quimioterapia adjuvante para essas pacientes.

2ª linha – quimioterapia com agente único, imunoterapia, terapias direcionadas, inclusão em ensaios clínicos, ou cuidados de suporte

Back
AGUDA
|
não gestante, estádio IVB (doença metastática)
2ª linha – 

quimioterapia com agente único, imunoterapia, terapias direcionadas, inclusão em ensaios clínicos, ou cuidados de suporte

Se os esquemas de quimioterapia combinada de primeira-linha ou os tratamentos locais falharem ou não forem tolerados, a discussão individualizada entre o oncologista, a paciente e a família sobre as metas pessoais de tratamento, a qualidade de vida percebida e a capacidade funcional inicial orientarão a decisão sobre a continuidade da terapia.

Opções de segunda linha ou linhas subsequentes podem incluir quimioterapia com agente único, imunoterapia, terapias direcionadas (incluindo bevacizumabe), inclusão em um ensaio clínico ou cuidados de suporte.

Os tratamentos de segunda linha preferenciais incluem o pembrolizumabe (para is tumores positivos para ligante de morte celular programada 1 [PD-L1] ou instabilidade de microssatélite/reparo de erro de pareamento [IMS/MMR] deficiente, ou com alta carga tumoral mutacional) ou tisotumabe vedotina.[93][173][174]

A quimioterapia com agente único mais ativa é a cisplatina (taxa de resposta de aproximadamente 20% a 30%).[93] Se a cisplatina tiver sido usada anteriormente, ou for contraindicada ou não tolerada, os agentes únicos alternativos incluem carboplatina ou paclitaxel.

As terapias direcionadas podem incluir o trastuzumabe deruxtecano (um conjugado de anticorpo direcionado ao receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano [HER2]) para os tumores positivos para HER2.[93]

Opções primárias

pembrolizumabe

ou

tisotumabe vedotina

Opções secundárias

cisplatina

ou

carboplatina

ou

paclitaxel

ou

bevacizumabe

ou

trastuzumabe deruxtecan

não gestante, doença recorrente local ou regional

1ª linha – tratamento local ± terapia medicamentosa

Back
AGUDA
|
não gestante, doença recorrente local ou regional
1ª linha – 

tratamento local ± terapia medicamentosa

Nas pacientes com recorrência local ou regional que não tiverem sido submetidas a radioterapia prévia, pode ser considerada a ressecção cirúrgica (se possível) seguida de radioterapia por feixe externo (EBRT) direcionada ao tumor com quimioterapia e/ou braquiterapia.

Nas pacientes com recorrência pélvica central após a radioterapia, podem ser consideradas as seguintes opções: evisceração pélvica com ou sem radioterapia intraoperatória; ou, em pacientes cuidadosamente selecionadas (com pequenas lesões centrais <2 cm): histerectomia radical, ou braquiterapia, ou EBRT com ou sem quimioterapia.

Para as pacientes com recorrência não central, as opções podem incluir: EBRT com ou sem quimioterapia; ou ressecção cirúrgica com ou sem radioterapia intraoperatória; ou quimioterapia; ou cuidados de suporte.

A sobrevida em longo prazo para pacientes submetidos a uma cirurgia de evisceração bem-sucedida (margens negativas patológicas e nenhuma doença irressecável ou extrapélvica) é de aproximadamente 50%, mas a morbidade grave relativa ao tratamento é alta.[179] Programas de reabilitação devem ser fornecidos após cirurgia de evisceração.

A terapia medicamentosa (por exemplo, quimioterapia, imunoterapia, bevacizumabe), um ensaio clínico e cuidados de suporte são opções para novas recorrências (metástases).[93]

gestante

1ª linha – cuidados multidisciplinares

Back
AGUDA
|
gestante
1ª linha – 

cuidados multidisciplinares

Um exame de rastreamento positivo ou a manifestação aguda do câncer cervical durante a gravidez é incomum. A maioria das pacientes tem doença em estádio I, mas aquelas com doença invasiva podem ter que tomar decisões difíceis, como adiar o tratamento ou interromper a gravidez.

A cirurgia costuma ser evitada, e a radioterapia é absolutamente contraindicada, pois resultaria em interrupção da gestação e morte fetal. As opções de tratamento dependem do estádio do câncer no momento do diagnóstico e do trimestre de gestação.

Quando diagnosticado no primeiro trimestre, geralmente a interrupção da gestação é discutida para possibilitar o tratamento padrão que inclui cirurgia ou quimiorradiação definitiva.[180]

Uma biópsia em cone (sem amostragem endocervical) pode ser usada para tratar os tumores em estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV).[93] Para tumores de estádio IA1 com IEL, IA2 e IB1, a linfadenectomia de estadiamento pode ser realizada até 22 semanas.[181] A traquelectomia radical com preservação bem-sucedida da gravidez foi relatada em algumas pacientes com doença em estádio inicial.[93] Geralmente, a interrupção da gestação é recomendada em caso de metástases linfonodais (inclusive micrometástases).

Em pacientes com linfonodos positivos ou com doença localmente avançada que desejem preservar a gestação, a quimioterapia durante o segundo ou terceiro trimestre parece ser segura, mas existem poucos dados sobre o risco de complicações tardias.[182] De maneira alternativa, a quimioterapia pode ser protelada até depois do parto, e a paciente pode ser acompanhada regularmente.[181]

As pacientes diagnosticadas com câncer cervical no terceiro trimestre que dão continuidade à gestação devem receber cuidados multidisciplinares e realizar parto cesáreo após 35 semanas de gestação.

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal