Abordagem

A doença pré-invasiva (neoplasia intraepitelial cervical [NIC]) pode regredir espontaneamente, mas se não for tratada pode evoluir para um câncer cervical invasivo. O manejo da doença pré-invasiva é baseado nos resultados dos exames de rastreamento, idade e grau de NIC.[90]

  • Para pacientes com baixo risco de progressão (por exemplo, NIC 1 ou idade inferior a 25 anos), a vigilância (com exames para papilomavírus humano [HPV], citologia cervical e/ou colposcopia) geralmente é a opção de escolha.

  • Para pacientes com maior risco de progressão (por exemplo, idade superior a 25 anos e NIC 2 ou NIC 3), o tratamento pode envolver colposcopia com biópsia e/ou excisão ou ablação (por exemplo, procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça, biópsia em cone a laser, excisão com alça diatérmica da zona de transformação ou biópsia por conização com bisturi a frio) para remover a zona de transformação e produzir uma amostra para análise histológica.

​Os tratamentos de excisão e ablação local para a doença pré-invasiva e invasiva inicial estão associados a um aumento do risco de nascimentos pré-termo.[112] A excisão está associada a maior frequência e gravidade de sequelas adversas do que a ablação, que aumentam com maior profundidade e dimensões do cone.

O tratamento do câncer cervical invasivo é baseado no estádio da doença, desejo de manter a fertilidade, capacidade funcional (ou seja, adequação para cirurgia) e presença de invasão do espaço linfovascular (IELV). Geralmente, adenocarcinomas são tratados da mesma forma que carcinomas de células escamosas.

O estadiamento atualizado de 2018 da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) é usado neste tópico.[103][104]​ Nas pacientes com doença em estádio inicial (estádios IA1 a IB2) que desejarem manter a fertilidade, ajustes no tratamento podem ser apropriados em circunstâncias específicas.[113] Os desejos reprodutivos das pacientes em idade reprodutiva devem ser discutidos e os riscos de infertilidade e as opções de preservação da fertilidade explicadas antes de iniciar o tratamento.[114]

As opções de tratamento para o câncer cervical invasivo incluem biópsia em cone, histerectomia, traquelectomia, radioterapia e quimiorradioterapia. O mapeamento do linfonodo sentinela (LS) ou a linfadenectomia podem ser realizados durante a cirurgia para avaliar melhor o envolvimento linfonodal e orientar o tratamento adjuvante.[93]

Os planos de tratamento baseiam-se nas diretrizes de clínica prática, na experiência local, nos recursos disponíveis, bem como na discussão individual entre a paciente e o médico.

Biópsia em cone

A biópsia em cone é realizada para avaliação da doença em estádio inicial. Ela ode ser uma opção de tratamento conservador ou poupador da fertilidade para pacientes altamente selecionadas com doença em estádio IA1, IA2 ou IB1, seguida por vigilância cuidadosa.[93] A conização com bisturi a frio é o procedimento preferencial para a biópsia em cone. O procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça pode ser aceitável, se as margens adequadas, orientação adequada e uma amostra não fragmentada puderem ser obtidas.[93] A amostragem endocervical também deve ser realizada (exceto durante a gravidez). A biópsia em cone pode ser repetida se as margens forem positivas, para reavaliar a profundidade da invasão e para descartar doença mais avançada.

Hysterectomy

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[115][116]​​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[117][118]​​ A histerectomia simples (extrafascial; tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doenças microinvasivas e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1); para as lesões maiores (estádio IB1-IIA1), a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1) é normalmente recomendada.[93][119][120][121]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[122][123][124]​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente e aconselhá-las de acordo.​[60][93]​​​​​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[125][126]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[127][128]

Traquelectomia

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[93] Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há falta de dados sobre desfechos oncológicos.[93][129]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[130] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[131] As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que afetará sua fertilidade.[93][113][132][133][134][135]​

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os desfechos oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos.[136][137][138] Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos da fertilidade e da gravidez para diferentes procedimentos.

Radioterapia e quimiorradioterapia

A radioterapia, com ou sem quimioterapia, é utilizada no manejo definitivo e pós-operatório do câncer cervical. A radioterapia isolada é uma opção eficaz para pacientes com doença em estádio inicial ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia.[93][139][140]

Radioterapia

A radioterapia pode ser administrada por meio de radioterapia por feixe externo (EBRT) e/ou braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[139]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[141][142][143][144] Na doença altamente selecionada e em estádio muito inicial, a braquiterapia isolada (sem EBRT) pode ser uma opção. Recomenda-se braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[139][145][146][147]

A EBRT pélvica e para-aórtica de campo estendido é recomendada para doença localmente avançada com linfonodos para-aórticos e pélvicos positivos (estádio IIIC, identificados por exames de imagem ou estadiamento cirúrgico) sem metástases à distância.[93]

Quimiorradioterapia

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[148][149] A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[148][149] A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[148][149][150]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. Pode ser uma opção para alguns pacientes com doença em estádio IB1, IB2 ou IIA1 (por exemplo, se a cirurgia não for adequada), com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[93] Outros esquemas de quimioterapia podem ser eficazes, incluindo esquemas de dois medicamentos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina associada a gencitabina).[150][151][152] No entanto, esquemas de quimioterapia que incorporam esquemas de múltiplos medicamentos não são recomendados devido ao aumento da toxicidade.[152][153][154]

Linfadenectomia e mapeamento do LS

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[93] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%). Para pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[93][155]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[156][157]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[158][159]​​ A taxa de detecção do LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento do LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[60][93]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[93] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[156][157]​ Se o mapeamento do LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[93]

Doença em estádio IA1 sem IELV

As opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV que desejam manter a fertilidade incluem:[93]

  • Biópsia em cone (com margens negativas) seguida por vigilância.

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem:[93]

  • Repita a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada) ou

  • Traquelectomia.

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV que não desejarem fertilidade incluem:[93]

  • Biópsia em cone (com margens negativas) seguida de histerectomia simples (tipo A) (se candidata à cirurgia) ou seguida de vigilância (não candidata cirúrgica).

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem:[93]

  • Repita a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada) ou

  • Histerectomia simples (tipo A) (se as margens forem positivas para displasia) ou

  • Histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento do LS ou linfadenectomia pélvica (se as margens forem positivas para carcinoma) ou

  • Braquiterapia com ou sem EBRT pélvica (se não candidata cirúrgica).

Doença em estádio IA1 com IELV

As opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IA1 com IELV que desejam manter a fertilidade incluem:[93]

  • Traquelectomia radical associada a mapeamento do LS ou linfadenectomia pélvica, ou

  • Biópsia em cone (com margens negativas) associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica.

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem:[93]

  • Repita a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar doença mais avançada) ou traquelectomia radical associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica.

As opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IA1 com IELV que não desejarem fertilidade incluem:[93]

  • Histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento do LS ou linfadenectomia pélvica (se candidata cirúrgica), ou

  • EBRT pélvica associada a braquiterapia (se não candidata cirúrgica).

Doença em estádio IA2: candidata a cirurgia não conservadora

As opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IA2 que desejam manter a fertilidade incluem:[93]

  • Traquelectomia radical associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (com margens positivas ou negativas), ou

  • Repetir biópsia em cone (com margens positivas; para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou

  • Biópsia em cone (com margens negativas) associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica.

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA2 que não desejam fertilidade incluem:[93]

  • Histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento do LS ou linfadenectomia pélvica (se candidata cirúrgica), ou

  • EBRT pélvica associada a braquiterapia (se não candidata cirúrgica).

Doença em estádio IA2 e IB1: tratamento cirúrgico conservador

As pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de IELV; margens de cone negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou do tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença locorregional (para tratamento com preservação da fertilidade) ou metastática.[93][119][121]​

O tratamento cirúrgico conservador para pacientes que desejam manter a fertilidade é:

  • Biópsia em cone (com margens negativas) associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica.

O tratamento cirúrgico conservador para as pacientes que não desejam fertilidade é:

  • Histerectomia simples (tipo A) associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica.

Doença em estádio IB1, IB2 e IIA1

A opção de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 (que não atendam a critérios para cirurgia conservadora) e pacientes selecionadas com doença IB2 que desejarem manter a fertilidade é:[93]

  • Traquelectomia radical associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica.

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 (que não atendam aos critérios para cirurgia conservadora) ou IB2 que não desejarem fertilidade, e todas as pacientes com doença em estádio IIA1 incluem:[93]

  • Histerectomia radical (tipo C1) associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica (se candidata à cirurgia), ou

  • EBRT pélvica associada a braquiterapia com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina (se candidata não cirúrgica).

Doença em estádio IB3 e IIA2

A quimiorradiação é preferível em pacientes com tumores volumosos que medem ≥4 cm (estádios IB3 e IIA2), dada a alta probabilidade de que a quimiorradiação pós-operatória seja necessária para achados patológicos adversos, caso a histerectomia seja realizada inicialmente.[148][160][161][162]

As opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IB3 ou IIA2 incluem:[93]

  • EBRT pélvica associada a quimioterapia contendo platina concomitante e braquiterapia (tratamento de escolha) ou

  • Histerectomia radical (tipo C1) associada a linfadenectomia pélvica com ou sem linfadenectomia para-aórtica.

A histerectomia adjuvante (conclusão) pode ser considerada se houver uma resposta insatisfatória (com evidência de doença residual) após a quimiorradiação (incluindo braquiterapia) ou se a braquiterapia não for viável.[93][163]​

Doença em estádio IIB a IVA

O tratamento primário para pacientes com doença em estádio IIB a IVA é:[93]

  • EBRT pélvica associada a quimioterapia contendo platina concomitante e braquiterapia (se não houver envolvimento de linfonodos).

Estudos de imagem são recomendados para avaliação do envolvimento linfonodal ou extrapélvico e para orientar o tratamento. A EBRT dos linfonodos para-aórticos ou a EBRT de campo estendido podem ser indicadas dependendo da situação dos linfonodos pélvicos e para-aórticos no exame de imagem ou no estadiamento cirúrgico.[93]

Estádio IVB (doença metastática)

A análise de biomarcadores moleculares, incluindo ligante de morte celular programada 1 (PD-L1), receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) e estado de instabilidade de microssatélite/reparo de erro de pareamento (IMS/MMR), é recomendada para as pacientes com doença metastática para ajudar a orientar as opções de terapia direcionada e/ou a elegibilidade para ensaios clínicos.

O perfil molecular pode ser considerado usando-se um ensaio aprovado pela FDA ou um teste validado incluindo pelo menos HER2, MMR/IMS, carga mutacional tumoral (TMB) e fusões dos genes NTRK e RET.[93] Se a análise do tecido não for possível, um perfil genômico abrangente (usando-se um ensaio validado do DNA tumoral circulante no plasma) pode ser uma opção.[93]

Terapias de primeira linha para a doença metastática

A quimioterapia combinada associada a bevacizumabe (um anticorpo monoclonal direcionado ao fator de crescimento endotelial vascular) é uma opção de tratamento de primeira linha preferencial para a doença metastática.[93] A cisplatina associada ao paclitaxel é o esquema de quimioterapia preferencial. A carboplatina associada ao paclitaxel é uma opção menos tóxica, recomendada para pacientes que receberam terapia prévia com cisplatina. A cisplatina associada ao topotecano é uma opção se os taxanos não forem adequados.[93][164][165][166]​ Foi demonstrado que a adição de bevacizumabe aumenta a taxa de sobrevida.[167][168]​

O inibidor de checkpoint pembrolizumabe (um anticorpo monoclonal antiproteína de morte celular programada 1) pode ser combinado com a quimioterapia (com ou sem bevacizumabe) nas pacientes com doença metastática positiva para PD-L1.[93] A adição de pembrolizumabe à quimioterapia (com ou sem bevacizumabe) melhora a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em pacientes positivas para PD-L1, sem reduzir a qualidade de vida relatada pela paciente.[169][170][171][172]​​

As outras opções de primeira linha incluem:[93]

  • Esquemas de quimioterapia combinada sem bevacizumabe (por exemplo, cisplatina associada a paclitaxel, carboplatina associada a paclitaxel, topotecano associado a paclitaxel, cisplatina associada a topotecano); ou

  • Quimioterapia com agente único (por exemplo, cisplatina ou carboplatina).

Metástases à distância passíveis de tratamento local

Em pacientes com metástases à distância isoladas passíveis de tratamento local, podem ser consideradas as seguintes opções de terapia:[93]

  • Ressecção cirúrgica com ou sem EBRT

  • Terapias ablativas locais com ou sem EBRT

  • EBRT com ou sem quimioterapia

Pode-se considerar a quimioterapia adjuvante para esses pacientes.

Terapias subsequentes para doença metastática

Se os esquemas de quimioterapia combinada de primeira-linha ou os tratamentos locais falharem ou não forem tolerados, a discussão individualizada entre o oncologista, a paciente e a família sobre as metas pessoais de tratamento, a qualidade de vida percebida e a capacidade funcional inicial orientarão a decisão sobre a continuidade da terapia.

As opções de segunda linha ou linhas subsequentes podem incluir quimioterapia com agente único, imunoterapia, terapias direcionadas (incluindo bevacizumabe), inclusão em um ensaio clínico, ou cuidados de suporte. Os tratamentos de segunda linha preferenciais incluem pembrolizumabe (para tumores positivos para PD-L1 ou deficiência de IMS/MMR, ou com alta TMB) ou tisotumabe vedotina.[93][173][174]

A quimioterapia com agente único mais ativa é a cisplatina (taxa de resposta de aproximadamente 20% a 30%).[93] Se a cisplatina tiver sido usada anteriormente, ou for contraindicada ou não tolerada, os agentes únicos alternativos incluem: carboplatina ou paclitaxel.

As terapias direcionadas podem incluir trastuzumabe deruxtecano (um conjugado de anticorpo direcionado ao HER2) para os tumores positivos para HER2.[93]

Cuidados de suporte

Oferecidos juntamente com o tratamento da doença metastática ou como uma alternativa à quimioterapia adicional em alguns pacientes.[93] Os melhores cuidados de suporte envolvem questões físicas, psicológicas, sociais e espirituais. Os desafios clínicos comuns incluem dor, náuseas e vômitos, linfedema, obstrução (geniturinária e gastrointestinal) e fístulas.

Tratamento adjuvante

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

A quimiorradiação pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas em pacientes com doença em estádio IA2, IB ou IIA.[93][160][175] A cisplatina associada a EBRT com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[160]

O tratamento adjuvante também deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[176] A EBRT pós-operatória com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina pode ser considerada.[176][177] O tratamento adjuvante ideal para doenças de risco intermediário não foi determinado.[139][178]

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[93]

Doença recorrente local ou regional

Nas pacientes com recorrência local ou regional que não tiverem sido submetidas a radioterapia prévia, pode ser considerada a ressecção cirúrgica (se possível) seguida de EBRT direcionada ao tumor com quimioterapia e/ou braquiterapia.[93]

Em pacientes com recorrência pélvica central após radioterapia, as seguintes opções podem ser consideradas:

  • Evisceração pélvica com ou sem radioterapia intraoperatória ou

  • Em pacientes cuidadosamente selecionadas (com pequenas lesões centrais <2 cm): histerectomia radical, ou braquiterapia, ou EBRT com ou sem quimioterapia.

Para pacientes com recorrência não central, as opções podem incluir:

  • EBRT com ou sem quimioterapia ou

  • Ressecção cirúrgica com ou sem radioterapia intraoperatória ou

  • Quimioterapia ou

  • Cuidados de suporte.

A sobrevida em longo prazo para pacientes submetidos a uma cirurgia de evisceração bem-sucedida (margens negativas patológicas e nenhuma doença irressecável ou extrapélvica) é de aproximadamente 50%, mas a morbidade grave relativa ao tratamento é alta.[179] Programas de reabilitação devem ser fornecidos após cirurgia de evisceração.

A terapia medicamentosa (por exemplo, quimioterapia, imunoterapia, bevacizumabe), um ensaio clínico e cuidados de suporte são opções para novas recorrências (metástases).[93]

Pacientes gestantes

Um exame de rastreamento positivo ou a manifestação aguda do câncer cervical durante a gravidez é incomum. A maioria das pacientes tem doença em estádio I, mas aquelas com doença invasiva podem ter que tomar decisões difíceis, como adiar o tratamento ou interromper a gravidez.

A cirurgia costuma ser evitada, e a radioterapia é absolutamente contraindicada, pois resultaria em interrupção da gestação e morte fetal. As opções de tratamento dependem do estádio do câncer no momento do diagnóstico e do trimestre de gestação.

Quando diagnosticado no primeiro trimestre, geralmente a interrupção da gestação é discutida para possibilitar o tratamento padrão que inclui cirurgia ou quimiorradiação definitiva.[180]

Uma biópsia em cone (sem amostragem endocervical) pode ser usada para tratar os tumores em estádio IA1 sem IELV.[93] Para tumores de estádio IA1 com IEL, IA2 e IB1, a linfadenectomia de estadiamento pode ser realizada até 22 semanas.[181] A traquelectomia radical com preservação bem-sucedida da gravidez foi relatada em algumas pacientes com doença em estádio inicial.[93] Geralmente, a interrupção da gestação é recomendada em caso de metástases linfonodais (inclusive micrometástases).

Em pacientes com linfonodos positivos ou com doença localmente avançada que desejem preservar a gestação, a quimioterapia durante o segundo ou terceiro trimestre parece ser segura, mas existem poucos dados sobre o risco de complicações tardias.[182] De maneira alternativa, a quimioterapia pode ser protelada até depois do parto, e a paciente pode ser acompanhada regularmente.[181]

As pacientes diagnosticadas com câncer cervical no terceiro trimestre que dão continuidade à gestação devem receber cuidados multidisciplinares e realizar parto cesáreo após 35 semanas de gestação.

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