Abordagem
A doença em estádio inicial é, com frequência, assintomática. As lesões pré-invasivas são geralmente encontradas somente depois do rastreamento de câncer cervical. O rastreamento envolve uma ou ambas das seguintes opções:[80][81][82]
Exame de citologia cervical (esfregaço de Papanicolau ou citologia em meio líquido) para identificar lesões pré-cancerosas ou células cancerosas no colo uterino
Teste de papilomavírus humano (HPV) para identificar a presença de subtipos de HPV de alto risco.
O teste de HPV, isoladamente ou em combinação com citologia, parece ser mais sensível e superior à citologia isolada.[31][83][84] No entanto, o teste de HPV tem maior taxa de falso-positivo e pode aumentar os encaminhamentos e intervenções desnecessários (por exemplo, colposcopia e biópsia).[83][85]
Relatório dos resultados da citologia cervical
Os resultados normalmente são relatados usando o sistema Bethesda:[86][87]
Normal (negativo para lesão intraepitelial ou malignidade)
Alteração das células epiteliais
Carcinoma de células escamosas
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
Células escamosas atípicas; não se pode descartar a lesão intraepitelial escamosa de alto grau (ASC-H)
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL); abrangendo infecção por HPV, displasia leve e neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 1
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL); abrangendo displasia moderada e grave, carcinoma in situ, NIC 2 e NIC 3 na biópsia
HSIL com características suspeitas de invasão (se houver suspeita)
Carcinoma de células escamosas.
Célula glandular
Células glandulares atípicas (CGA); podem ser endocervicais, endometriais ou células glandulares
CGA, favorecem neoplasia; podem ser células endocervicais ou glandulares
Adenocarcinoma in situ (ACIS) endocervical
Adenocarcinoma.
Resultados de citologia atípicos
Alteração das células epiteliais na citologia:[87]
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
Células escamosas atípicas; não se pode descartar a lesão intraepitelial escamosa de alto grau (ASC-H)
Células glandulares atípicas (CGA).
ASC-US é, sem dúvida, a anormalidade mais comum, representando dois terços das citologias anormais. ASC-US deve levar à realização do teste de HPV reflexo (caso ainda não tenha sido realizado):
ASC-US, positivo para HPV deve ser encaminhado para colposcopia
ASC-US, negativo para HPV, acompanhado durante 1 ano.
A ASC-H deve desencadear uma colposcopia e biópsia para confirmar doença invasiva.
CGA deve levar à seguinte conduta:
Colposcopia
Curetagem endocervical
Amostragem endometrial.
As pacientes com 40 anos ou mais com células endometriais na citologia precisarão fazer uma biópsia do endométrio se CGA persistir e a paciente estiver sob risco de câncer de endométrio. A presença de CGA está associada a um risco alto e persistente de câncer cervical por até 15 anos, particularmente adenocarcinoma cervical.[88]
Os seguintes resultados de citologia são sugestivos de displasia ou neoplasia subjacente e devem ser investigados conforme indicado a seguir:[89]
LSIL: o risco de neoplasia subjacente é baixo, e a avaliação adicional baseia-se na idade e no status do HPV
HSIL: o risco de câncer cervical invasivo é substancial, e recomenda-se a avaliação com colposcopia ou tratamento acelerado
Carcinoma de células escamosas: realizar biópsia para confirmar doença invasiva
ACIS: realizar biópsia para confirmar doença não invasiva
Adenocarcinoma: realizar biópsia para confirmar doença invasiva.
As diretrizes fornecem aconselhamento adicional sobre estratégias de acompanhamento para exames de rastreamento cervical anormais, com base na idade e nas anormalidades citológicas atuais e passadas.[90][91]
Manifestação sintomática
A doença local em estágio avançado pode apresentar sintomas como sangramento vaginal anormal, sangramento pós-coito, dorsalgia ou dor pélvica, dispareunia, corrimento vaginal mucoso ou purulento, menorragia ou uropatia obstrutiva. Uma massa cervical ou um sangramento cervical pode ser revelado no exame vaginal ou especular.
Na doença sintomática, todas as pacientes devem fazer colposcopia e biópsia na investigação inicial. Exames adicionais para definir o estádio da doença e identificar complicações são realizados, quando indicados.
Colposcopia e biópsia
Indicadas se o rastreamento de câncer cervical for anormal ou se os sintomas sugerirem doença mais avançada. A colposcopia pode mostrar vascularidade anormal, branqueamento com ácido acético ou lesões exofíticas visíveis.
[ 
]
A biópsia estabelece o diagnóstico e confirma a doença invasiva antes do tratamento.
A biópsia em cone ou excisão eletrocirúrgica por alça são usadas para lesões que não são clinicamente visíveis; a biópsia por punção pode ser suficiente para lesões maiores e visíveis.[92]
Estadiamento
O câncer cervical invasivo se dissemina por extensão direta para o paramétrio, vagina, útero e órgãos adjacentes. Ele também se dissemina para os linfonodos regionais. As metástases à distância para o pulmão, fígado e esqueleto são um fenômeno mais tardio. Os critérios da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) são utilizados para estadiamento depois que o diagnóstico de câncer invasivo tiver sido confirmado por biópsia.[60][93] Consulte Critérios Diagnósticos.
O estadiamento da FIGO permite as opções de achados clínicos, radiológicos ou patológicos (conforme a disponibilidade) para determinar o estádio Exames de imagem podem ser usados para fornecer informações sobre o tamanho do tumor, status nodal e disseminação local/metastática. As modalidades incluem ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET).
A RNM é sensível em tumores acima de 10 mm.[94] A US tem boa precisão diagnóstica quando realizada por profissionais experientes.[95] Para a detecção de metástases nodais acima de 10 mm, a PET-CT é mais precisa que a TC ou RNM.[92]
Testes subsequentes para prognóstico e orientação de tratamento
Teste subsequentes a serem realizados para prognóstico e orientação do tratamento incluem hemograma completo, testes laboratoriais de função renal e hepática e radiografia torácica (se não tiverem sido feitos durante o estadiamento). Esses testes podem rastrear anemia decorrente de sangramento, insuficiência renal decorrente de obstrução ureteral e envolvimento hepático ou pulmonar, respectivamente.
Em pacientes com carcinoma invasivo evidente, devem ser realizadas uma radiografia torácica e uma avaliação para hidronefrose (com US, TC ou RNM renal). A bexiga e o reto são avaliados por cistoscopia e sigmoidoscopia somente se a paciente estiver clinicamente sintomática. A cistoscopia é recomendada nis casos de crescimento endocervical em tonel ou nos casos em que o crescimento tiver se estendido para a parede vaginal anterior. A suspeita de envolvimento vesical ou retal deve ser confirmada por biópsia e histologia.[92]
Teste molecular
Para as pacientes com doença recorrente, progressiva ou metastática, são recomendados testes moleculares para o status para ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) e para o receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) para determinar o uso de terapias direcionadas.[93] O perfil molecular (por exemplo, usando um ensaio aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA ou um teste validado que inclua pelo menos HER2, reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite [MMR/IMS], carga mutacional do tumor e fusões dos genes NTRK e RET) também pode ser considerado para a doença recorrente ou metastática.[93]
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