Câncer colorretal

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

câncer retal, adequado para cirurgia

estádio 1, baixo risco (<3 cm; <30% da circunferência do intestino; até 8 cm da borda anal; moderadamente ou bem diferenciado; ausência de linfadenopatia no exame de imagem pré-tratamento; localizado; excisão de espessura total viável)

1ª linha – excisão local ou radical

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1ª linha –

excisão local ou radical

Os tumores em estádio 1 são T1-2, N0, M0.

A excisão local do câncer retal pode ser apropriada em cânceres de baixo risco que atendam aos seguintes critérios: <3 cm de diâmetro; até 8 cm da borda anal; envolve <30% da circunferência do intestino; histologia moderada ou bem diferenciada sem características adversas de brotamento tumoral ou invasão linfovascular; nenhuma evidência de linfadenopatia no exame de imagem pré-tratamento; localizado (T1, N0, M0); a excisão de espessura total é viável.[129]

Para um câncer conhecido, uma abordagem transanal deve abranger a espessura total.[129]

As contraindicações padrão a uma excisão local incluem: >3 cm de diâmetro; pouca diferenciação; >pT1, com invasão de grau 3 ou linfovascular ou perineural; invasão do complexo do esfíncter anal.[129]

Ressecção transanal do tumor (RTAT), microcirurgia endoscópica transanal (MET) ou cirurgia minimamente invasiva transanal (TAMIS) são algumas das técnicas de excisão local que podem ser usadas para a excisão de cânceres iniciais no reto.

Uma revisão sistemática constatou que a MET pode estar associada a um menor tempo de operação e a um risco reduzido de complicações pós-operatórias em comparação com a ressecção radical do câncer retal inicial, mas a sobrevida global e os desfechos oncológicos não diferiram.[217] Em uma metanálise, a MET esteve associada a menos complicações do que a cirurgia padrão em pacientes com câncer retal T1 e T2, mas com maior recorrência local e global; nenhuma técnica demonstrou uma vantagem na sobrevida.[218] Uma revisão sistemática subsequente de estudos principalmente retrospectivos revelou que a MET é oncologicamente superior à excisão transanal.[219]

A dissecção endoscópica de submucosa (DES) é uma técnica minimamente invasiva preservadora de órgão que pode oferecer uma ressecção curativa para câncer retal inicial ao remover a lesão completa, e pode fazer o estadiamento preciso da doença.[129] As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network recomendam que os pacientes com câncer retal sem metástases distais (T1, N0) que não são candidatos à cirurgia podem ser submetidos à DES, enquanto aqueles que são candidatos à cirurgia podem ser submetidos à DES ou excisão local.[129] No entanto, na prática, como a DES pode não estar prontamente disponível, não é o tratamento de primeira linha preferível para pacientes candidatos à cirurgia.

Estudos retrospectivos encontraram recorrência local, taxa de ressecção R0 e eventos adversos similares com DES e MET/TAMIS.[220][221][222] A preferência do paciente e a experiência do profissional em DES devem ser consideradas ao selecionar a técnica adequada.[129]

Pode ser necessária cirurgia definitiva ou radioterapia após a ressecção local se as margens de ressecção forem positivas, se a patologia revelar estádio pT2 ou se o tumor for de grau pT1, mas com características histológicas desfavoráveis. O padrão de cuidados nessas situações, com melhores desfechos oncológicos, continua sendo a cirurgia definitiva (ressecção abdominoperineal ou anterior baixa).[129]

estádio 1, alto risco (não atende aos critérios de baixo risco)

1ª linha – ressecção radical

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1ª linha –

ressecção radical

Os tumores em estádio 1 são T1-2, N0, M0.

Os tumores T1 sem indicação para ressecção local e os tumores T2 no terço superior do reto são tratados com ressecção anterior, preservação do esfíncter e anastomose colorretal.[129] Para tumores não passíveis de excisão local que estão no terço médio e inferior do reto, a excisão é obtida por ressecção anterior baixa e anastomose coloanal.[129] Uma bolsa colônica ou coloplastia pode melhorar a função em alguns casos. Essa anastomose tão baixa geralmente é desfuncionalizada com uma ileostomia temporária.[129] O desvio da ileostomia deve ser considerado para pacientes com anastomose retal baixa que receberam radiação neoadjuvante e apresentam aumento do risco de extravasamento anastomótico.[223][224]

A ressecção abdominoperineal (RAP) será necessária se o tumor invadir o assoalho pélvico, o complexo do esfíncter ou o canal anal. A RAP envolve a colostomia permanente.[129]

Considerar – radioterapia pré-operatória ± quimioterapia

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Considerar –

radioterapia pré-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com câncer em estádio inicial (cT1-2N0) que requerem ressecção abdominoperineal devido à localização do tumor, a quimiorradiação neoadjuvante pode ser recomendada após discussão multidisciplinar para aumentar a chance de preservação do esfíncter.[225]

O desvio da ileostomia deve ser considerado para pacientes com anastomose retal baixa que receberam radiação neoadjuvante e apresentam aumento do risco de extravasamento anastomótico.[223][224]

estádio 2-3

1ª linha – ressecção radical

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1ª linha –

ressecção radical

Os tumores em estádio 2-3 variam de T3-4, N0, M0 para qualquer T, N1-2, M0.

O tratamento para pacientes com câncer retal em estádio clínico 2 e 3 é a ressecção anterior baixa ou ressecção abdominoperineal, que preserva o esfíncter, dependendo da localização do tumor em relação aos esfíncteres anais, após a conclusão de um ciclo de radioterapia pré-operatória.[129]

associado a – quimiorradioterapia pré-operatória

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associado a –

quimiorradioterapia pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento neoadjuvante nos EUA inclui radioterapia de longa duração administrada ao longo de 5 semanas com quimioterapia concomitante à base de fluoropirimidina. A radiação pré-operatória de curta duração é uma alternativa aceita, usada em pacientes selecionados com doença T3.[226] A radiação pré-operatória melhora a função pós-operatória do paciente, bem como a tolerância ao tratamento, e é o padrão de tratamento para os cânceres retais em estádio clínico 2 e 3 nos EUA.[129] Para pacientes com câncer localmente avançado, a quimiorradiação neoadjuvante de longo prazo é preferível à radioterapia de curto prazo.[154]

A adição da quimioterapia com fluoropirimidina no esquema pré-operatório reduz a recorrência local, mas não melhora a sobrevida, e tem um efeito negativo nas dimensões da qualidade de vida.[227][228][229] A quimioterapia neoadjuvante com FOLFIRINOX (fluoruracila/ácido folínico com oxaliplatina e irinotecano) e quimiorradioterapia pré-operatória melhorou significativamente a sobrevida livre de doença, em comparação com o padrão de cuidados (por exemplo, quimiorradioterapia seguida por excisão mesorretal total e quimioterapia adjuvante) em pacientes com adenocarcinoma retal comprovado por biópsia em estádio cT3 ou cT4 M0. (sobrevida livre de doença em 3 anos de 76% vs. 69%, respectivamente.)[230] Atualmente, a adição de oxaliplatina aos esquemas de quimiorradioterapia neoadjuvante não é recomendada.[129]

Em muitos países fora dos EUA, a radiação neoadjuvante de ciclo curto tornou-se o padrão de tratamento para cânceres retais em estádio clínico 2 e 3. A taxa de resposta patológica completa é menor após a radiação de ciclo curto, potencialmente devido a um período mais longo de tempo entre a radiação e a cirurgia. Estudos mais antigos sugerem que os desfechos de longo prazo parecem ser similares aos da radiação pré-operatória de longo prazo.[231][232][233][234] Resultados mais recentes do ensaio clínico RAPIDO indicam taxas mais altas de recorrência local com radiação de curto prazo.[235][236] Investigações adicionais sobre o cronograma ideal de radioterapia estão em andamento, com o ensaio clínico randomizado de fase 3 ACO/ARO/AIO-18.1 do German Rectal Cancer Study Group comparando dois esquemas diferentes de terapia neoadjuvante total, com o grupo de controle recebendo radioterapia de curto prazo seguida por quimioterapia de consolidação e cirurgia ou vigilância ativa, e o grupo investigacional recebendo quimioterapia de longo prazo, seguida pela terapia sistêmica de consolidação e cirurgia ou vigilância ativa.[237]

A radiação pré-operatória de ciclo curto é normalmente usada para lesões menores e não volumosas, com falta de extensão ou invasão na fáscia própria do mesorreto. As principais vantagens dessa estratégia são que a ileostomia pode ser potencialmente evitada, os tempos de tratamento são significativamente reduzidos e as toxicidades da radiação são reduzidas.

Quando o tratamento de radiação pré-operatório de curta duração é usado, é recomendado realizar a cirurgia <3 dias após a conclusão do tratamento de radiação, ou protelar a cirurgia de 4 a 8 semanas para os pacientes que sentem se beneficiar com a redução do estadiamento.[238][239]

Para pacientes com lesões localmente avançadas (T3-4 e/ou envolvimento de linfonodos), os volumes de tratamento devem incluir todo o reto, mesorreto, linfonodos pré-sacrais, linfonodos obturadores e linfonodos ilíacos internos. Em pacientes com invasão das estruturas anteriores, como próstata/vesículas seminais, bexiga, colo uterino ou vagina, a inclusão de linfonodos ilíacos externos deve ser considerada. Para câncer com envolvimento do canal anal, a inclusão de linfonodos ilíacos externos e inguinais pode ser considerada, embora os dados nesse cenário sejam limitados.[240]

Técnicas de radioterapia de intensidade modulada e terapia de arco modulado volumétrico foram associadas a menor toxicidade, em comparação com técnicas conformacionais em 3D em alguns estudos, mas podem estar sujeitas a uma variação maior devido a mudanças na configuração diária e, portanto, devem ser usadas em conjunto com orientação por imagem diária.[240]

A seleção da posição ideal de tratamento do paciente depende de vários fatores. Uma posição pronada com o paciente de barriga para baixo pode deslocar o intestino delgado para fora do campo, reduzindo a dose geral ao intestino. A posição supina é mais adequada para pacientes com colostomia, ou quando os linfonodos inguinais são incluídos nos volumes de tratamento.[240]

Em alguns centros, o tratamento neoadjuvante pré-operatório é oferecido seletivamente, dependendo do nível do tumor e da distância para ressecção. O critério para a seleção apropriada é fornecido nas diretrizes clínicas do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre câncer colorretal.[91]

Siga as diretrizes dos protocolos locais de quimiorradioterapia para dosagem.

Opções primárias

fluorouracil

ácido folínico

capecitabina

associado a – quimioterapia pós-operatória

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associado a –

quimioterapia pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando a radioterapia ou quimiorradioterapia é administrada, o benefício da quimioterapia adicional adjuvante pós-operatória com fluoropirimidina não é confirmado e é um assunto para debate.[241][243] [ ] As diretrizes de prática podem ser variáveis. Para T3/T4 inicialmente encontrada ou doença positiva de nódulo, até 6 meses de quimioterapia à base de fluoropirimidina deve ser considerado, independente dos achados patológicos na ressecção.[129]

Os resultados em longo prazo de um ensaio clínico randomizado e controlado indicam que o adjuvante FOLFOX (fluoruracila e ácido folínico associado a oxaliplatina) melhora a sobrevida livre de doença em 6 anos, em comparação com a fluoruracila com ácido folínico, em pacientes com câncer retal com doença em estádio 2 e 3 após quimiorradioterapia pré-operatória.[244] O estudo sugere que o FOLFOX adjuvante pode ser considerado com base no estádio patológico pós-operatório naqueles que receberam quimiorradiação pré-operatória e excisão mesorretal.[244]

Quando a radioterapia pré-operatória ou a quimiorradioterapia não é administrada, o tratamento adjuvante pode ser iniciado no período pós-operatório, caso sejam encontradas características histopatológicas adversas, e o mais cedo possível em pacientes que necessitaram de ressecção abdominoperineal.[243][245]

A radioterapia pós-operatória como uma única modalidade é obsoleta.

As opções incluem fluoruracila associada a ácido folínico, FOLFOX e capecitabina com ou sem oxaliplatina. O uso de FOLFOX e capecitabina (com ou sem oxaliplatina) baseia-se na extrapolação de dados de estudos de câncer de cólon e, como no câncer de cólon, o esquema contendo oxaliplatina é a opção preferida para terapia adjuvante no câncer retal.

Siga as diretrizes do protocolo local de oncologia para dosagem.

Opções primárias

fluorouracil

ácido folínico

oxaliplatina

ácido folínico

fluorouracil

capecitabina

oxaliplatina

1ª linha – terapia neoadjuvante total

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1ª linha –

terapia neoadjuvante total

A terapia neoadjuvante total (TNT) é a estratégia de tratamento preferida para pacientes com câncer retal localmente avançado.[129][246] Os pacientes com câncer retal baixo e/ou pacientes com alto risco de metástases locais e/ou à distância podem se beneficiar dessa terapia.[154]

Esses pacientes receberão quimioterapia multiagente e terapia de quimiorradioterapia antes da cirurgia. O momento recomendado para a quimioterapia é após a quimiorradiação.[154] A TNT melhora a administração da terapia planejada, aumenta a diminuição do estádio, estabelece o tratamento de micrometástases mais cedo, requer reversão temporária da ileostomia, atinge taxas de resposta completa mais altas (incluindo patológica e clínica sustentada) e pode evitar a necessidade de cirurgia por completo.[129] O acompanhamento de longo prazo é necessário para determinar se os achados se traduzem em melhora na sobrevida. A TNT pode facilitar estratégias de tratamento não cirúrgico para preservação de órgãos.[247]

estágio 4

1ª linha – ressecção cirúrgica

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1ª linha –

ressecção cirúrgica

Os tumores em estádio 4 são qualquer T, qualquer N, M1a, b, c.

Aproximadamente 15% a 25% dos pacientes com câncer colorretal apresentam metástases sincrônicas no fígado, no pulmão e no peritônio.[248] A ressecção das metástases pulmonares ou hepáticas com margens livres de tumor altera o prognóstico. As taxas de sobrevida de cinco anos após a ressecção de metástases de câncer colorretal são de aproximadamente 30% a 40%, se comparadas à sobrevida de 0% em pacientes que não se submetem à cirurgia.[249][250][251]

Os critérios para determinar a possibilidade de ressecção de metástases hepáticas estão evoluindo e já não se restringem simplesmente ao número, ao tamanho, às margens de ressecção e à localização das lesões hepáticas, porém tem maior probabilidade de refletir a probabilidade de se alcançar ressecção microscópica completa (R0) com preservação de, no mínimo, 30% da função hepática, mantendo a vascularidade e a drenagem biliar adequadas.

Metástases hepáticas potencialmente ressecáveis podem ser manejadas por: ressecção estagiada ou sincrônica de metástases hepáticas e tumor primário com quimioterapia pós-operatória com ou sem radioterapia pélvica, dependendo do estadiamento T e N do tumor (pode ser mais apropriado em um paciente com doença metastática claramente ressecável); quimioterapia pré-operatória isolada ou quimiorradioterapia seguida por ressecção estagiada ou sincrônica de metástases hepáticas e tumor retal com tratamento adjuvante pós-operatório dependendo do estadiamento T e N do tumor retal (considerado em pacientes com doença limítrofe ou inicialmente irressecável); quimioterapia com bomba de infusão arterial hepática (IAH) perioperatória com quimioterapia sistêmica perioperatória (dados retrospectivos sugerem que IAH está associada com melhora da sobrevida global após ressecção de metástases hepáticas colorretais).[129][252][253]

Uma revisão sistemática e uma metanálise encontraram desfechos oncológicos similares entre a cirurgia minimamente invasiva e as técnicas abertas; no entanto, a hepatectomia minimamente invasiva apresentou período de internação mais curto, menos sangramento e taxas menores de complicações, tanto para ressecção por etapas como para simultânea.[254][255]

A ressecção das metástases hepáticas não deve ser realizada na presença de doença irressecável em locais extra-hepáticos.

A cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) pode melhorar os desfechos de sobrevida em pacientes com câncer colorretal com metástases peritoneais.[259][260] A técnica de HIPEC é restrita a centros oncológicos especializados; faltam dados de ensaios clínicos randomizados e controlados.

Tratamentos adicionais direcionados ao tumor primário podem ser necessários para controlar os sintomas. Esses tratamentos incluem a colocação de stent endoscópico para a obstrução por tumor, radioterapia, recanalização a laser ou colostomia com bypass.

Considerar – procedimentos localmente ablativos

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Considerar –

procedimentos localmente ablativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com doença hepática ou pulmonar oligometastática que não desejam cirurgia, a ablação térmica guiada por imagem ou a radioterapia estereotáxica corpórea podem ser usadas no lugar da cirurgia.[129][256]

Considerar – quimioterapia ou imunoterapia ± radioterapia

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Considerar –

quimioterapia ou imunoterapia ± radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia ou a imunoterapia neoadjuvantes devem ser oferecidas a pacientes com metástases ressecáveis síncronas somente hepáticas e/ou pulmonares. Os esquemas de quimioterapia preferenciais são FOLFOX (fluoruracila e ácido folínico associado a oxaliplatina) ou capecitabina e oxaliplatina (CapeOX). Outros esquemas incluem fluoruracila associada a ácido folínico ou capecitabina. A imunoterapia, incluindo pembrolizumabe, nivolumabe, nivolumabe e ipilimumabe ou dostarlimabe pode ser considerada para pacientes com cânceres com reparo de erro de pareamento defeituoso ou instabilidade de microssatélite alta. A quimioterapia ou a imunoterapia podem ser seguidas por radioterapia.[129]

A radioterapia ou a quimiorradiação iniciais podem ser consideradas para pacientes com envolvimento tumoral da margem de ressecção.[129]

A razão neutrófilos/linfócitos pré-operatória elevada tem sido associada a um prognóstico mais desfavorável em pacientes com câncer colorretal localizado ou metastático ao fígado. É, portanto, um biomarcador útil para identificar pacientes que se beneficiariam de terapias adjuvantes.[261][262][263][264][265][265][266][267]

Revisões sistemáticas relataram que a mutação em BRAF está associada à redução da sobrevida livre de doença e sobrevida global em pacientes com câncer colorretal em estádio 2/3 que recebem quimioterapia adjuvante após ressecção curativa e em pacientes com câncer colorretal com metástases hepáticas.[268][269][287]

Geralmente, a combinação de quimioterapia pré- e pós-operatória e quimiorradioterapia deve totalizar 6 meses de terapia, e a sequência na qual a terapia é empregada depende do paciente.

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

fluorouracil

ácido folínico

oxaliplatina

capecitabina

oxaliplatina

fluorouracil

ácido folínico

capecitabina

pembrolizumabe

nivolumabe

ipilimumabe

dostarlimabe

câncer retal, não adequado para cirurgia

estágio 1-4

1ª linha – quimioterapia

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1ª linha –

quimioterapia

Os tumores de estádio 1 são T1-2, N0, M0; os tumores de estádio 2-3 são T3-4, N0, M0 para qualquer T, qualquer N1-2, M0. Os tumores em estádio 4 são qualquer T, qualquer N, M1.

A base da quimioterapia é geralmente fluoruracila/ácido folínico com oxaliplatina (FOLFOX ou FLOX) ou irinotecano (FOLFIRI).

A capecitabina pode ser substituída por fluoruracila/ácido folínico com a mesma eficácia de quando usada em combinação com oxaliplatina; a toxicidade impede o uso de capecitabina mais irinotecano.[129][293][297][298]

Na análise combinada, o FOLFOXIRI (fluoruracila/ácido folínico com oxaliplatina e irinotecano) aumentou a sobrevida em 25% em comparação com o FOLFOX ou o FOLFIRI.[299] No entanto, o FOLFOXIRI também aumentou a toxicidade em 25%, e seu uso é limitado aos pacientes com boa capacidade funcional.

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

oxaliplatina

fluorouracil

ácido folínico

irinotecano

fluorouracil

ácido folínico

capecitabina

oxaliplatina

Opções secundárias

fluorouracil

ácido folínico

oxaliplatina

irinotecano

Considerar – inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

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Considerar –

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Várias terapias direcionadas (inibidor do fator de crescimento endotelial vascular [VEGF] ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico [EGFR]) são indicadas para o manejo do câncer colorretal metastático. Estes agentes são prescritos em combinação com quimioterapia.

O bevacizumabe, um inibidor do VEGF-A, melhora a sobrevida livre de progressão e/ou sobrevida global quando combinado com os regimes contendo oxaliplatina e irinotecano como primeira linha e nas linhas subsequentes de terapia, inclusive quando o bevacizumabe é continuado após a progressão em um regime contendo bevacizumabe.[300][301][302][303][304][305][306][307] No entanto, o bevacizumabe pode aumentar o risco de sangramento.[302][304][308]

Dois outros inibidores do VEGF, aflibercepte e ramucirumabe, estão aprovados para uso em combinação com FOLFIRI após a progressão em um esquema contendo oxaliplatina.[309][310]

Na população de pacientes NRAS e KRAS de tipos selvagens com câncer colorretal metastático, o cetuximabe ou o panitumumabe (inibidores de EGFR) pode ser usado em combinação com esquemas contendo oxaliplatina e irinotecano na primeira linha ou nas linhas subsequentes de terapia e como agentes únicos após progressão em pelo menos uma linha de terapia sistêmica.[311][312][313][314] [ ] [Evidência A]

A diretriz da American Society for Clinical Pathology recomenda o teste para os genes da via de sinalização de EGFR para mutações, uma vez que se comportam como preditores negativos de benefício para terapias anti-EGFR no câncer colorretal.[315][316]

Os pacientes podem ser tratados com um regime contendo oxaliplatina ou irinotecano, com bevacizumabe ou cetuximabe, sem qualquer diferença significativa na sobrevida global ou sobrevida livre de progressão entre os regimes.[295] O FOLFOXIRI com bevacizumabe produz uma sobrevida livre de progressão melhorada, mas não a sobrevida global, em comparação com o FOLFIRI e o bevacizumabe em primeira linha.[319] Entretanto, essa combinação está associada a toxicidade significativa, sendo reservada somente para os pacientes em melhores condições clínicas.[319]

Mais comumente nos EUA, a terapia de primeira linha para pacientes com câncer colorretal metastático consiste em FOLFOX ou CAPEOX com bevacizumabe. A duração da terapia depende da tolerabilidade. As terapias intensivas de primeira linha são frequentemente seguidas por uma terapia de manutenção menos intensiva até que a progressão seja considerada.[139]

A maioria dos estudos, mas não todos, dão suporte ao uso de uma estratégia de manutenção (fluoruracila/ácido folínico ou capecitabina e bevacizumabe) após 6-8 ciclos de terapia de primeira linha com FOLFOX ou CapeOX com bevacizumabe, com uma nova adição de oxaliplatina no tempo de progressão.[320][321][322][323] Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados relatam que, em pacientes com câncer colorretal metastático: a terapia de manutenção à base de bevacizumabe e a quimioterapia contínua são igualmente eficazes, mas a primeira está associada a menos toxicidade; a terapia de manutenção baseada em bevacizumabe melhora significativamente a sobrevida livre de progressão em comparação com a observação isolada; a adição de erlotinibe ao bevacizumabe como terapia de manutenção aumenta significativamente a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão.[325][326]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

bevacizumabe

Opções secundárias

aflibercepte

ramucirumab

cetuximabe

panitumomabe

Considerar – colocação de stent

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Considerar –

colocação de stent

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colocação de stent pode ser apropriada para alguns pacientes com tumores obstrutivos do reto.

1ª linha – imunoterapia

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1ª linha –

imunoterapia

Os inibidores de checkpoint imunológico nivolumabe (com ou sem ipilimumabe), pembrolizumabe ou dostarlimabe podem ser usados para pacientes com câncer retal com IMS-A ou dMMR POLE/POLD1 irressecável ou metastático que não foram tratados previamente com um inibidor de checkpoint imunológico.[129]

O pembrolizumabe é aprovado pela Food and Drug Administration e pela European Medicines Agency como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer colorretal irressecável ou metastático com instabilidade de microssatélite alta (IMS-A) ou reparo de erro de pareamento defeituosa (dMMR). Em comparação com a quimioterapia, o pembrolizumabe melhora significativamente a sobrevida livre de progressão em pacientes com câncer colorretal com IMS-A-dMMR metastático e leva a melhoras clinicamente significativas na qualidade de vida relacionada à saúde.[338][339][340]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

nivolumabe

ipilimumabe

dostarlimabe

Considerar – colocação de stent

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Considerar –

colocação de stent

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colocação de stent pode ser apropriada para alguns pacientes com tumores obstrutivos do reto.

2ª linha – quimioterapia alternativa/regime de terapia direcionada

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2ª linha –

quimioterapia alternativa/regime de terapia direcionada

Os tumores de estádio 1 são T1-2, N0, M0; os tumores de estádio 2-3 são T3-4, N0, M0 para qualquer T, qualquer N1-2, M0. Os tumores em estádio 4 são qualquer T, qualquer N, M1.

Em pacientes considerados não adequados para cirurgia, não é possível determinar o estádio preciso do tumor. Por isso, todo o tratamento é apropriadamente paliativo, com a possibilidade de endoprótese para tumores obstrutivos.

As opções de tratamento para pacientes que apresentam a evolução da doença na terapia inicial com um esquema à base de FOLFOX ou CapeOX incluem FOLFIRI com ou sem bevacizumabe, aflibercepte ou ramucirumabe em todos os pacientes, ou, em pacientes KRAS e NRAS de tipos selvagens, cetuximabe ou panitumomabe isolado ou em combinação com FOLFIRI.[357][358] [ ] [ ] Aflibercepte ou ramucirumabe pode ser usado em vez de bevacizumabe em combinação com um esquema contendo irinotecano se a terapia inicial tiver sido um esquema contendo oxaliplatina.

FOLFOX ou CapeOX com ou sem bevacizumabe podem ser consideradas em um paciente tratado inicialmente com um esquema à base de FOLFIRI mesmo que o bevacizumabe tenha sido usado na primeira linha. Para pacientes com genes KRAS ou NRAS de tipos selvagens, pode-se considerar também FOLFOX ou CapeOx em combinação com cetuximabe ou panitumomabe, ou cetuximabe ou panitumomabe de agente único.[129]

O regorafenibe é um inibidor oral de multiquinase com propriedades anti-VEGF. Após a progressão em todas as outras linhas de terapia, o regorafenibe como agente único melhora modestamente a sobrevida em comparação com o placebo.[328][329][330] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda regorafenibe para o tratamento de adultos com câncer colorretal metastático que foram tratados previamente com quimioterapia baseada em fluoropirimidina, terapia anti‑VEGF e terapia anti‑EGFR, ou para o tratamento de pacientes para os quais esses tratamentos são inadequados.[331]

Trifluridina/tipiracila é um medicamento de combinação oral contendo trifluridina, um análogo de ácido nucleico à base de timidina que atua como componente citotóxico do medicamento, e tipiracila, um inibidor da timidina fosforilase que previne a metabolização rápida da trifluridina. Em um estudo de fase 3 randomizado e controlado por placebo, a trifluridina/tipiracila foi associada a uma melhora de 1.6 mês na sobrevida global em pacientes que apresentaram progressão em pelo menos dois esquemas de quimioterapia prévia.[332] A trifluridina/tipiracila isolada ou combinada com bevacizumabe está aprovada para pacientes com câncer colorretal metastático que receberam fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano, pelo menos um inibidor do VEGF e um inibidor do EGFR (se for RAS do tipo selvagem).[333][334] A combinação com bevacizumabe é preferível a trifluridina/tipiracila isolada.[129][139]

Fruquintinibe, um inibidor oral potente e altamente seletivo de moléculas pequenas dos receptores de VEGF-1, VEGF-2 e VEGF-3, está aprovado para o tratamento do câncer colorretal metastático previamente tratado, independente do estado do biomarcador.[335][336][337] Fruquintinibe pode ser uma opção para o tratamento do câncer colorretal metastático que evoluiu com todos os outros esquemas disponíveis.[129][139] Pode ser administrado antes ou depois de trifluridina/tipiracila ou regorafenibe; os dados sobre a melhor ordem das terapias são limitados.[129][139]

A monoterapia com pembrolizumabe é aprovada para pacientes com câncer colorretal metastático ou irressecável com instabilidade de microssatélites alta (IMS-A) ou reparo de erro de pareamento defeituoso (dMMR) que receberam terapia combinada anterior à base de fluoropirimidina.[129][139] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda a terapia com pembrolizumabe como uma opção para esses pacientes, apenas se o tratamento com nivolumabe associado a ipilimumabe não for viável.[341]

O nivolumabe e o nivolumabe associado a ipilimumabe receberam aprovação acelerada da Food and Drug Administration dos EUA e aprovação da European Medicines Agency para tratar pacientes com tumores sólidos irressecáveis ou metastáticos que foram identificados como tendo IMS-A ou dMMR.[342] Essas terapias são aprovadas para o câncer colorretal que evoluiu após o tratamento com fluoropirimidina, oxaliplatina e irinotecano e são recomendadas como opções de tratamento de linha subsequente para pacientes com câncer colorretal metastático com MMR defeituoso.[129]

Dostarlimabe está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para dMMR recorrente ou tumores sólidos avançados que apresentaram evolução durante ou após o tratamento prévio e que não têm opções de tratamento alternativo satisfatórias.

A miosite inflamatória relacionada ao ICI foi identificada como um efeito adverso raro, mas grave, para pacientes com câncer que recebem tratamento com ICI.[359]

Os eventos adversos mais comuns de todos os estágios são anemia, fadiga e disfagia, e os eventos adversos mais comuns de grau 3 ou superior eram neutropenia, hipertensão, aumento da lipase e linfopenia.[345] Perfis de toxicidade de terapias de combinação à base de inibidor de PD-1 ou PD-L1 foram publicados.[345]

O inibidor da BRAF quinase, encorafenibe, em combinação com cetuximabe ou panitumumabe, é recomendado para pacientes com câncer colorretal irressecável ou metastático com mutação BRAF V600E positiva que apresentam progressão da doença apesar do tratamento anterior.[129][139][346]

A terapia combinada com encorafenibe, cetuximabe e binimetinibe (terapia tripla) aumentou significativamente a sobrevida global em comparação com o controle (cetuximabe associado a escolha dos investigadores de quimioterapia à base de irinotecano) em um estudo aberto de fase 3 de 665 pacientes com câncer colorretal metastático com mutação BRAF V600E com progressão da doença após um ou dois regimes anteriores (sobrevida mediana de 9.0 meses vs. 5.4 meses, respectivamente).[347] Uma análise descritiva não encontrou nenhuma diferença significativa na sobrevida entre a terapia tripla e a terapia dupla que consiste em encorafenibe e cetuximabe (sobrevida estimada em 6 meses de 71% e 65%, respectivamente).[347] A terapia anti-EGFR pode ser considerada em pacientes com mutações BRAF diferentes de V600E.[129][139]

Os inibidores da quinase do receptor da tropomiosina, larotrectinibe, entrectinibe e repotrectinibe, são aprovados e recomendados para pacientes com câncer colorretal metastático que é positivo para a fusão do gene do receptor tirosina quinase neurotrófico (NTRK) quando não há outras opções de tratamento eficazes.[129][139]

Inibidores de KRAS G12C (por exemplo, sotorasibe, adagrasibe) podem ser considerados com ou sem inibidores de EGFR para tumores com mutação KRAS G12C.[129][139][348][349][350] O tratamento com sotorasibe ou adagrasibe isolado pode ser considerado em pacientes que não toleram inibidores de EGFR devido a sua toxicidade.[129][139] A combinação de adagrasibe associado a cetuximabe recebeu aprovação da FDA para o tratamento de câncer colorretal metastático ou localmente avançado previamente tratado, com mutação KRAS G12C, com base em achados do ensaio clínico KRYSTAL-1.[348][351][352]

A monoterapia com trastuzumabe deruxtecano, ou trastuzumabe combinado com pertuzumabe, lapatinibe ou tucatinibe pode ser usada como opção de tratamento para tumores com amplificação de HER2 que também são RAS e BRAF de tipo selvagem.[129][139][353] A combinação de tucatinibe associado a trastuzumabe recebeu aprovação da FDA para o tratamento do câncer colorretal metastático ou irressecável tipo RAS selvagem positivo para HER2 que evoluiu após quimioterapia baseada em fluoropirimidina, oxaliplatina e irinotecano, com base nas respostas recebidas no estudo de fase 2 MOUNTAINEER.[129][139][354]

Selpercatinibe, um inibidor da quinase RET ativo no SNC, mostrou ser promissor no ensaio clínico aberto LIBRETTO-001 realizado com pacientes com 18 anos ou mais com câncer com alteração em RET.[355][356] Pode ser usado em pacientes com câncer colorretal irressecável ou metastático com mutação positiva para fusão gênica de RET.[129][139]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

irinotecano

ácido folínico

fluorouracil

irinotecano

ácido folínico

fluorouracil

--E--

bevacizumabe

aflibercepte

ramucirumab

cetuximabe

panitumomabe

cetuximabe

panitumomabe

oxaliplatina

ácido folínico

fluorouracil

oxaliplatina

ácido folínico

fluorouracil

--E--

bevacizumabe

cetuximabe

panitumomabe

oxaliplatina

capecitabina

oxaliplatina

capecitabina

--E--

bevacizumabe

cetuximabe

panitumomabe

pembrolizumabe

nivolumabe

ipilimumabe

dostarlimabe

Opções secundárias

regorafenibe

trifluridina/tipiracila

bevacizumabe

Fruquintinibe

encorafenibe

--E--

cetuximabe

panitumomabe

larotrectinibe

entrectinibe

Repotrectinibe

sotorasibe

adagrasibe

sotorasibe

adagrasibe

--E--

cetuximabe

panitumomabe

trastuzumabe deruxtecan

trastuzumabe

--E--

pertuzumabe

Lapatinibe

tucatinibe

selpercatinibe

Considerar – colocação de stent

Back

Considerar –

colocação de stent

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colocação de stent pode ser apropriada para alguns pacientes com tumores obstrutivos do reto.

câncer de cólon, adequado para cirurgia

estádio 1-3

1ª linha – ressecção cirúrgica

Back

1ª linha –

ressecção cirúrgica

Os tumores de estádio 1 são T1-2, N0, M0; os tumores de estádio 2-3 são T3-4, N0, M0 para qualquer T, qualquer N1-2, M0.

Em pacientes sem metástases, o tratamento primário é a colectomia com remoção em bloco dos linfonodos regionais.[115][271] A extensão da colectomia depende da ressecção da parte do cólon e da arcada arterial que contém os linfonodos regionais. Estruturas envolvidas contiguamente também devem ser removidas; as aderências não devem ser separadas porque podem conter células malignas.[115] Uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva, usando técnicas cirúrgicas laparoscópicas ou assistidas por robô, é preferencial para colectomia eletiva quando houver experiência disponível.[115] Uma revisão sistemática sugere que a hemicolectomia direita assistida por robô para câncer de cólon direito resulta em desfechos oncológicos de longo prazo similares ao da hemicolectomia direita laparoscópica.[274] A ressecção e o exame físico de, no mínimo, 12 linfonodos são necessários para possibilitar o estadiamento preciso.[272][273] Uma obstrução por câncer pode ser tratada por ressecção com derivação temporária ou, raramente, em circunstâncias bem específicas, com inserção de endoprótese endoscópica provisória seguida de ressecção.

associado a – quimioterapia pós-operatória

Back

associado a –

quimioterapia pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com doença em estádio 3 devem se submeter à quimioterapia.[139][275][276][277] No entanto, o papel da quimioterapia adjuvante em pacientes com doença em estádio 2 não está claro.[275]

As análises de subgrupos sugerem que os pacientes com doença em estádio 2 de alto risco se beneficiam da terapia adjuvante, embora em menor grau do que os pacientes com doença em estádio 3.[278]

A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e a American Society for Clinical Oncology (ASCO) recomendam que a quimioterapia adjuvante seja oferecida a pacientes com câncer de cólon em estádio 2 de alto risco, o que inclui canceres (exclusivos de cânceres com altos níveis de instabilidade de microssatélite [IMS-A]) de pacientes com amostras inadequadas de linfonodos (<12 linfonodos), histologia pouco diferenciada/indiferenciada, invasão linfática/vascular, obstrução intestinal, invasão perineural, perfuração localizada, ≥10 brotamentos tumorais ou margens próximas, indeterminadas ou positivas.[139][276][279]

Aos pacientes com câncer de cólon em estádio 2B (tumor penetrando o peritônio visceral) ou câncer de cólon em estádio 2C (tumor invadindo órgãos adjacentes) também deve ser oferecida quimioterapia adjuvante.[279] A quimioterapia adjuvante não é recomendada para pacientes com câncer de cólon em estádio 1 ou câncer de cólon em estádio 2A sem características de alto risco.[139][279]

A adição de oxaliplatina à quimioterapia adjuvante (fluoruracila e ácido folínico) melhora a sobrevida global em 10 anos entre os pacientes submetidos à ressecção com intenção curativa para câncer de cólon em estádio 2 ou 3.[280] Recomenda-se a combinação de fluoruracila e ácido folínico associado a oxaliplatina (FOLFOX) como terapia adjuvante em pacientes com câncer de cólon não metastático de alto risco em estádio 2 ou 3 ressecado.[139] No entanto, uma análise combinada não relatou benefício de sobrevida global da oxaliplatina adjuvante em pacientes com câncer de cólon em estágio 2 de alto risco, o que sugere que a oxaliplatina não deve ser considerada padrão de cuidados nesse grupo de pacientes.[281]

O FOLFOX não foi comparado diretamente com o CapeOX (capecitabina e oxaliplatina), mas os dados de uma coorte retrospectiva de pacientes tratados consecutivamente com câncer de cólon em estádio 3 sugerem que a sobrevida global não difere de acordo com o esquema.[282]

Há controvérsia sobre se pacientes >70 anos com doença em estádio 2 beneficiam da adição de oxaliplatina à quimioterapia.[283] Os pacientes com cânceres de cólon em estádio 2 que demonstram IMS alta ou reparo de erro de pareamento defeituoso têm um prognóstico favorável em geral e podem ter sobrevida global adversa se tratados com quimioterapia adjuvante.[284] Se os pacientes com câncer com IMS alta ou reparo de erro de pareamento defeituoso (dMMR) e características de alto risco prosseguirem com quimioterapia adjuvante após a tomada de decisão compartilhada, esquemas contendo oxaliplatina são recomendados.[279]

Quando a terapia adjuvante é administrada, ela deve ser iniciada em até 8 semanas após a cirurgia.[285] Uma metanálise mostrou que um atraso de 4 semanas para iniciar a quimioterapia adjuvante está associado a uma diminuição significativa na sobrevida livre da doença e na sobrevida global.[286]

A NCCN e a ASCO recomendam que a quimioterapia adjuvante seja oferecida a pacientes com câncer de cólon em estádio 3 com alto risco de recorrência (T4 e/ou N2) por uma duração de 6 meses se estiver usando FOLFOX, ou 3 a 6 meses se estiver usando CapeOX . Para pacientes com câncer de cólon em estádio 3 e baixo risco de recorrência (T1, T2 ou T3 e N1); 6 meses de quimioterapia adjuvante ou uma duração mais curta de 3 meses podem ser oferecidos com base em uma redução potencial nos eventos adversos e nenhuma diferença significativa na sobrevida livre de doença com o esquema de 3 meses.[139][276]

Aos pacientes com câncer de cólon em estádio 2A, estádio 2B ou estádio 2C de alto risco deve ser oferecida terapia por 3 a 6 meses, após uma discussão individualizada dos potenciais benefícios e danos do tratamento e sua duração.[279]

Não há papel aparente para a terapia subsequente na ausência de recorrência da doença.

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

fluorouracil

ácido folínico

oxaliplatina

capecitabina

oxaliplatina

estágio 4

1ª linha – ressecção cirúrgica após quimioterapia pré-operatória

Back

1ª linha –

ressecção cirúrgica após quimioterapia pré-operatória

Os tumores em estádio 4 são qualquer T, qualquer N, M1a, b, c.

Os critérios para determinar a possibilidade de ressecção estão evoluindo e não se restringem somente ao número, ao tamanho, às margens de ressecção e à localização das lesões hepáticas, porém tem maior probabilidade de refletir a probabilidade de se alcançar ressecção microscópica completa (R0) com preservação de, no mínimo, 30% da função hepática, mantendo a vascularidade e a drenagem biliar adequadas.

A ressecção das metástases hepáticas não deve ser realizada na presença de doença irressecável em locais extra-hepáticos.

Considerar – procedimentos localmente ablativos

Back

Considerar –

procedimentos localmente ablativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

associado a – quimioterapia pré-operatória

Back

associado a –

quimioterapia pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia pré-operatória inclui a FOLFOX (oxaliplatina, ácido folínico e fluoruracila), a FOLFIRI (irinotecano, ácido folínico e fluoruracila) ou a CapeOX (oxaliplatina e capecitabina), fornecida com ou sem o bevacizumabe.[139]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

oxaliplatina

ácido folínico

fluorouracil

irinotecano

ácido folínico

fluorouracil

oxaliplatina

capecitabina

Considerar – inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Back

Considerar –

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O bevacizumabe, um inibidor do VEGF-A, melhora a sobrevida livre de progressão e/ou sobrevida global quando combinado com os regimes contendo oxaliplatina e irinotecano como primeira linha e nas linhas subsequentes de terapia, inclusive quando o bevacizumabe é continuado após a progressão em um regime contendo bevacizumabe.[300][301][302][303][304][305] No entanto, o bevacizumabe pode aumentar o risco de sangramento.[302][304][308]

Dois outros inibidores do VEGF, aflibercepte e ramucirumabe, estão aprovados para uso em combinação com FOLFIRI após a progressão em um esquema contendo oxaliplatina.[309][310]

A maioria dos estudos, mas não todos, dão suporte ao uso de uma estratégia de manutenção (fluoruracila/ácido folínico ou capecitabina e bevacizumabe) após 6 a 8 ciclos de terapia de primeira linha com FOLFOX ou CapeOX com bevacizumabe, com uma nova adição de oxaliplatina no tempo de progressão.[320][321][322][323] Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados relatam que, em pacientes com câncer colorretal metastático: a terapia de manutenção à base de bevacizumabe e a quimioterapia contínua são igualmente eficazes, mas a primeira está associada a menos toxicidade; a terapia de manutenção baseada em bevacizumabe melhora significativamente a sobrevida livre de progressão em comparação com a observação isolada; a adição de erlotinibe ao bevacizumabe como terapia de manutenção aumenta significativamente a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão.[325][326]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

bevacizumabe

Opções secundárias

aflibercepte

ramucirumab

cetuximabe

panitumomabe

1ª linha – ressecção cirúrgica após imunoterapia pré-operatória

Back

1ª linha –

ressecção cirúrgica após imunoterapia pré-operatória

Os tumores em estádio 4 são qualquer T, qualquer N, M1a, b, c.

A ressecção das metástases hepáticas não deve ser realizada na presença de doença irressecável em locais extra-hepáticos.

Considerar – procedimentos localmente ablativos

Back

Considerar –

procedimentos localmente ablativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

associado a – imunoterapia pré-operatória

Back

associado a –

imunoterapia pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com tumores com instabilidade de microssatélites alta/reparo de erro de pareamento defeituoso podem receber pembrolizumabe, nivolumabe, nivolumabe e ipilimumabe ou dostarlimabe no pré-operatório.[139]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

nivolumabe

pembrolizumabe

dostarlimabe

1ª linha – ressecção cirúrgica imediata

Back

1ª linha –

ressecção cirúrgica imediata

Os tumores em estádio 4 são qualquer T, qualquer N, M1.

A cirurgia imediata, em vez do tratamento neoadjuvante seguido pela ressecção, pode ser a abordagem mais apropriada em pacientes de baixo risco (clinicamente aptos, 4 ou menos lesões, envolvimento unilobar ou bilobar) com câncer de cólon e metástases hepáticas ou pulmonares.[360]

Considerar – procedimentos localmente ablativos

Back

Considerar –

procedimentos localmente ablativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

associado a – quimioterapia pós-operatória

Back

associado a –

quimioterapia pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia pós-operatória, com fluoruracila, capecitabina, FOLFOX (oxaliplatina, ácido folínico e fluoruracila), FOLFIRI (irinotecano, ácido folínico e fluoruracila) ou a CapeOX (oxaliplatina e capecitabina), é administrada por 4 a 6 meses no pós-operatório.

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

ácido folínico

fluorouracil

capecitabina

oxaliplatina

ácido folínico

fluorouracil

irinotecano

ácido folínico

fluorouracil

oxaliplatina

capecitabina

Considerar – inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Back

Considerar –

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O bevacizumabe, um inibidor do VEGF-A, melhora a sobrevida livre de progressão e/ou sobrevida global quando combinado com os regimes contendo oxaliplatina e irinotecano como primeira linha e nas linhas subsequentes de terapia, inclusive quando o bevacizumabe é continuado após a progressão em um regime contendo bevacizumabe.[300][301][302][303][304][305] No entanto, o bevacizumabe pode aumentar o risco de sangramento.[302][304][308]

Dois outros inibidores do VEGF, aflibercepte e ramucirumabe, estão aprovados para uso em combinação com FOLFIRI após a progressão em um esquema contendo oxaliplatina.[309][310]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

bevacizumabe

Opções secundárias

aflibercepte

ramucirumab

cetuximabe

panitumomabe

câncer de cólon, não adequado para cirurgia

estágio 1-4

1ª linha – quimioterapia

Back

1ª linha –

quimioterapia

Os tumores de estádio 1 são T1-2, N0, M0; os tumores de estádio 2-3 são T3-4, N0, M0 para qualquer T, qualquer N1-2, M0. Os tumores em estádio 4 são qualquer T, qualquer N, M1.

A base da quimioterapia é geralmente fluoruracila/ácido folínico com oxaliplatina (FOLFOX ou FLOX) ou irinotecano (FOLFIRI).

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

oxaliplatina

ácido folínico

fluorouracil

irinotecano

ácido folínico

fluorouracil

capecitabina

oxaliplatina

Opções secundárias

fluorouracil

ácido folínico

oxaliplatina

irinotecano

Considerar – inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Back

Considerar –

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dois outros inibidores do VEGF, aflibercepte e ramucirumabe, estão aprovados para uso em combinação com FOLFIRI após a progressão em um esquema contendo oxaliplatina.[309][310]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

bevacizumabe

Opções secundárias

aflibercepte

ramucirumab

cetuximabe

panitumomabe

Considerar – colocação de stent

Back

Considerar –

colocação de stent

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colocação de stent pode ser apropriada para alguns pacientes com tumores obstrutivos do cólon sigmoide.

1ª linha – imunoterapia

Back

1ª linha –

imunoterapia

Os inibidores de checkpoint imunológico nivolumabe (com ou sem ipilimumabe), pembrolizumabe ou dostarlimabe podem ser usados para pacientes com câncer de cólon com IMS-A ou dMMR irressecável ou metastático que não foram tratados previamente com um inibidor de checkpoint imunológico.[139]

O nivolumabe ou o nivolumabe e ipilimumabe, também são aprovados para o tratamento de primeira linha de câncer colorretal metastático com IMS-A ou dMMR.

Dostarlimabe está aprovado pela FDA para dMMR recorrente ou tumores sólidos avançados que apresentaram evolução durante ou após o tratamento prévio e que não têm opções de tratamento alternativo satisfatórias.

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

nivolumabe

ipilimumabe

dostarlimabe

Considerar – colocação de stent

Back

Considerar –

colocação de stent

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colocação de stent pode ser apropriada para alguns pacientes com tumores obstrutivos do cólon sigmoide.

2ª linha – quimioterapia alternativa/regime de terapia direcionada

Back

2ª linha –

quimioterapia alternativa/regime de terapia direcionada

Os tumores de estádio 1 são T1-2, N0, M0; os tumores de estádio 2-3 são T3-4, N0, M0 para qualquer T, qualquer N1-2, M0. Os tumores em estádio 4 são qualquer T, qualquer N, M1.

As opções de tratamento para pacientes que apresentarem evolução da doença na terapia inicial com um esquema à base de FOLFOX ou CapeOX incluem FOLFIRI com ou sem bevacizumabe, aflibercepte ou ramucirumabe em todos os pacientes, ou, em pacientes KRAS e NRAS de tipos selvagens, cetuximabe ou panitumomabe isolado ou em combinação com FOLFIRI.[357][358][361][362] [ ] [ ] FOLFOX ou CapeOX com ou sem bevacizumabe podem ser consideradas em um paciente tratado inicialmente com um esquema à base de FOLFIRI mesmo que o bevacizumabe tenha sido usado na primeira linha.

Em pacientes com genes KRAS ou NRAS de tipos selvagens, FOLFOX ou CapeOX em combinação com cetuximabe ou panitumomabe, ou cetuximabe ou panitumomabe de agente único, também podem ser considerados em pacientes que tenham sido tratados inicialmente com um esquema à base de FOLFIRI.[139]

O regorafenibe é um inibidor oral de multiquinase com propriedades anti-fator de crescimento endotelial vascular. Após a progressão em todas as outras linhas de terapia, o regorafenibe como agente único melhora modestamente a sobrevida em comparação com o placebo.[328][329][330] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda regorafenibe para o tratamento de adultos com câncer colorretal metastático que foram tratados previamente com quimioterapia baseada em fluoropirimidina, terapia anti‑VEGF e terapia anti‑EGFR, ou para o tratamento de pacientes para os quais esses tratamentos são inadequados.[331]

Trifluridina/tipiracila é um medicamento de combinação oral contendo trifluridina, um análogo de ácido nucleico à base de timidina que atua como componente citotóxico do medicamento, e tipiracila, um inibidor da timidina fosforilase que previne a metabolização rápida da trifluridina. Em um estudo de fase 3 randomizado e controlado por placebo, a trifluridina/tipiracila foi associada a uma melhora de 1.6 mês na sobrevida global em pacientes que apresentaram progressão em pelo menos dois esquemas de quimioterapia prévia.[332] A trifluridina/tipiracila isolada ou combinada com bevacizumabe está aprovada para pacientes com câncer colorretal metastático que receberam fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano, pelo menos um inibidor do fator de crescimento endotelial vascular e um inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico (se for RAS do tipo selvagem).[333][334] A combinação com bevacizumabe é preferível a trifluridina/tipiracila isolada.[129][139]

A miosite inflamatória relacionada ao ICI foi identificada como um efeito adverso raro, mas grave, para pacientes com câncer que recebem tratamento com ICI.[359]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.

Opções primárias

irinotecano

ácido folínico

fluorouracil

irinotecano

ácido folínico

fluorouracil

--E--

bevacizumabe

aflibercepte

ramucirumab

cetuximabe

panitumomabe

cetuximabe

panitumomabe

oxaliplatina

ácido folínico

fluorouracil

oxaliplatina

ácido folínico

fluorouracil

--E--

bevacizumabe

cetuximabe

panitumomabe

oxaliplatina

capecitabina

oxaliplatina

capecitabina

--E--

bevacizumabe

cetuximabe

panitumomabe

pembrolizumabe

nivolumabe

ipilimumabe

dostarlimabe

Opções secundárias

regorafenibe

trifluridina/tipiracila

bevacizumabe

Fruquintinibe

encorafenibe

--E--

cetuximabe

panitumomabe

larotrectinibe

entrectinibe

Repotrectinibe

sotorasibe

adagrasibe

sotorasibe

adagrasibe

--E--

cetuximabe

panitumomabe

trastuzumabe deruxtecan

trastuzumabe

--E--

pertuzumabe

Lapatinibe

tucatinibe

selpercatinibe

Considerar – colocação de stent

Back

Considerar –

colocação de stent

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colocação de stent pode ser apropriada para alguns pacientes com tumores obstrutivos do cólon sigmoide.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Câncer colorretal

Algoritmo de tratamento

câncer retal, adequado para cirurgia

excisão local ou radical

ressecção radical

radioterapia pré-operatória ± quimioterapia

ressecção radical

quimiorradioterapia pré-operatória

Opções primárias

quimioterapia pós-operatória

Opções primárias

terapia neoadjuvante total

ressecção cirúrgica

procedimentos localmente ablativos

quimioterapia ou imunoterapia ± radioterapia

Opções primárias

câncer retal, não adequado para cirurgia

quimioterapia

Opções primárias

Opções secundárias

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Opções primárias

Opções secundárias

colocação de stent

imunoterapia

Opções primárias

colocação de stent

quimioterapia alternativa/regime de terapia direcionada

Opções primárias

Opções secundárias

colocação de stent

câncer de cólon, adequado para cirurgia

ressecção cirúrgica

quimioterapia pós-operatória

Opções primárias

ressecção cirúrgica após quimioterapia pré-operatória

procedimentos localmente ablativos

quimioterapia pré-operatória

Opções primárias

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Opções primárias

Opções secundárias

ressecção cirúrgica após imunoterapia pré-operatória

procedimentos localmente ablativos

imunoterapia pré-operatória

Opções primárias

ressecção cirúrgica imediata

procedimentos localmente ablativos

quimioterapia pós-operatória

Opções primárias

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Opções primárias

Opções secundárias

câncer de cólon, não adequado para cirurgia

quimioterapia

Opções primárias

Opções secundárias

inibidor do fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico

Opções primárias

Opções secundárias

colocação de stent

imunoterapia

Opções primárias

colocação de stent

quimioterapia alternativa/regime de terapia direcionada

Opções primárias

Opções secundárias

colocação de stent