Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
hemograma completo
Exame
Conhecer o valor de Hb inicial do paciente para avaliar tratamentos futuros.
Entre 6% e 10% dos pacientes encaminhados para investigação de anemia ferropriva são diagnosticados com câncer colorretal, mais comumente no lado direito do cólon.[3][112][113] Quase 90% dos pacientes com câncer colorretal do lado direito têm anemia no momento do diagnóstico.[150]
Resultado
anemia ou normal
bioquímica hepática
Exame
Conhecer o valor de Hb inicial do paciente para avaliar tratamentos futuros.
Resultado
normal, mesmo quando apresentar metástases hepáticas
função renal
Exame
Conhecer o valor de Hb inicial do paciente para avaliar tratamentos futuros.
Resultado
normal, exceto se a doença pélvica avançada comprimir os ureteres
teste imunoquímico fecal quantitativo
Exame
As diretrizes do Reino Unido recomendam a oferta do FIT na atenção primária para detectar as pessoas com probabilidade de terem câncer colorretal, de modo a priorizá-las para encaminhamento à atenção secundária.[111][138] FIT Symptomatic Opens in new window Se o resultado do FIT for ≥10 microgramas de hemoglobina/g de fezes, encaminhe os pacientes com urgência. Se houver suspeita de câncer colorretal, aconselhe com medidas de segurança e não retarde o encaminhamento, mesmo que as pessoas não tragam uma amostra fecal ou tenham um FIT com resultado <10 microgramas de hemoglobina/g. Com base nos resultados do FIT, investigações como a colonoscopia podem ser evitadas nas pessoas com menor probabilidade de terem câncer colorretal, deixando-se, assim, recursos disponíveis para quem mais precisa deles.[111][138]
Resultado
um FIT cujo resultado seja ≥10 microgramas de hemoglobina/g de fezes sugere encaminhamento urgente para a atenção secundária (agende uma consulta dentro de 2 semanas)
colonoscopia
Exame
A investigação de primeira escolha, desde que não haja evidência clínica de obstrução intestinal iminente que contraindique a administração de preparo intestinal e insuflação do cólon.[115] É o teste diagnóstico mais sensível para câncer colorretal e permite a biópsia de lesões suspeitas e a remoção de pólipos incidentais.
A colonoscopia requer um preparo completo do intestino, com laxantes orais, para garantir a visualização nítida de toda a mucosa.
Várias biópsias são necessárias para confirmação histológica.
A colonoscopia é altamente dependente do operador. As taxas de conclusão (ou seja, o escopo passado para o ceco) variam substancialmente, e uma taxa de 90% é considerada aceitável. Muitos indivíduos atingem taxas de 98%. A colonoscopia incompleta e um preparo inadequado do intestino são duas das variáveis que contribuem para uma taxa de erro de 2% e 6%, respectivamente, na colonoscopia do câncer colorretal.[116]
Outros riscos do procedimento estão relacionados à sedação e à perfuração colônica (até 0.12%).[117][118]
Em estudos comparativos prospectivos, a colonoscopia convencional é tão aceitável para pacientes quanto a colonografia virtual, e ambas são preferíveis ao enema de bário com duplo contraste.[121][122] Sistemas de detecção auxiliados por computador podem ser usados para a detecção de pólipos durante a colonoscopia, o que pode aumentar a taxa de detecção e reduzir a taxa de erro de adenomas.[151][152]
Resultado
lesão ulcerada ou exofítica da mucosa que pode estreitar o lúmen intestinal
colonografia por TC
Exame
A colonografia por TC (colonografia virtual) fornece uma visualização endoluminal do cólon, similar à colonoscopia tradicional. Ela tem uma sensibilidade similar à colonoscopia convencional para detecção de câncer colorretal e não necessita de sedação, mas apresenta especificidade menor.[114][126][127] Tanto a colonografia por TC quanto a colonoscopia óptica são consideradas exames mais sensíveis que o enema de bário; pacientes parecem preferir a colonografia por TC do que o enema de bário com duplo contraste.[123][124][125]
A colonografia por TC pode ser usada para completar a avaliação do cólon quando a colonoscopia óptica não pode ser completada por razões técnicas, como cólon tortuoso ou estenose. Também pode ser usada para avaliar pacientes que não desejam se submeter à colonoscopia, que não são candidatos adequados para colonoscopia ou para os quais a colonoscopia é contraindicada.
Um preparo mecânico completo do intestino, conforme exigido para uma colonoscopia, é necessário para a avaliação colonográfica por TC adequada.
Resultado
aparência semelhante à colonoscopia convencional, com uma lesão ulcerada exofítica da mucosa que pode estreitar o lúmen intestinal
TC do tórax, abdome e pelve
Exame
Todos os pacientes com câncer colorretal devem passar por estadiamento pré-operatório com TC de tórax, abdome e pelve para determinar a extensão local e distal da doença, guiar o tratamento e discutir o prognóstico.[129]
A TC é realizada com contraste oral e intravenoso, a menos que contraindicado; o contraste intravenoso não é necessário para a TC do tórax, mas geralmente ele é administrado se uma TC abdominal for realizada em conjunto.[129]
Os pacientes que chegam ao pronto-socorro com obstrução do intestino grosso também devem ser submetidos a uma TC, se possível, para ajudar no manejo (por exemplo, uma endoprótese colônica pode ser mais apropriada em caso de várias metástases hepáticas, sem alteração de prognóstico com a ressecção do tumor primário).
A função principal da TC é detectar metástases a distância; é um método impreciso para avaliar a linfadenopatia maligna ou a profundidade da invasão do tumor dentro da parede intestinal.[153] Os pacientes com metástases hepáticas podem ser selecionados para ressecção com base nos segmentos do fígado envolvidos, na porcentagem do fígado envolvido e na ausência de envolvimento de grandes artérias ou veias.
Resultado
espessamento da parede do cólon, linfonodos aumentados, metástases hepáticas, ascite, metástases no pulmão
teste genético
Exame
As diretrizes nacionais dos EUA e do Reino Unido recomendam que todos os pacientes diagnosticados com câncer de cólon ou retal sejam testados para síndrome de Lynch.[129][139][140]
Os resultados dos testes podem embasar a escolha da terapia sistêmica, as estratégias de redução do risco de câncer em outros locais e a necessidade de realizar testes em familiares.
Todos os pacientes com câncer colorretal metastático devem avaliar o genótipo do tumor para mutações RAS (KRAS e NRAS) e BRAF, individualmente ou como parte de um painel de sequenciamento de próxima geração.[129][139] O teste deve ser realizado apenas em laboratórios certificados.
Resultado
instabilidade de microssatélite/mutação de genes de reparo de erro de pareamento detectado na síndrome de Lynch
Investigações a serem consideradas
RNM de pelve: protocolo para câncer retal
Exame
A RNM é a modalidade preferencial para o estadiamento local para o câncer retal devido à sua precisão para determinar a margem de ressecção circunferencial e o estádio T do tumor primário.[130]
O estadiamento preciso do câncer retal é essencial para selecionar candidatos à cirurgia de preservação do esfíncter e identificar aqueles que se beneficiariam do tratamento neoadjuvante. A RNM pélvica de alta resolução é recomendada no pré-operatório de pacientes com câncer retal para determinar a profundidade do tumor e visualizar o envolvimento dele na fáscia mesorretal (a margem de ressecção circunferencial).[154]
A RNM também avalia o envolvimento de linfonodos perirretais.
Resultado
invasão do tumor na fáscia mesorretal
ultrassonografia endoscópica transrretal
Exame
Necessária se a RNM for contraindicada.
A ultrassonografia endoscópica transretal (USTR) fornece um estádio local (T e N) para cânceres retais, que é usado para ajudar a orientar a escolha do tratamento.[129]
A USTR é superior ao exame de TC para o estadiamento T clínico do câncer retal.[155]
Resultado
os linfonodos perirretais aumentados no câncer retal indicam envolvimento maligno; a invasão da submucosa e a infiltração na camada muscular própria identificam um tumor T2 e a extensão do tumor para o espaço perirretal identifica um tumor T3
biópsia
Exame
Câncer de cólon e reto devem ser confirmados por histologia.[115][128]
A grande maioria dos cânceres colorretais são oriundos de células epiteliais do cólon e são adenocarcinomas.
Resultado
confirma o diagnóstico com aparências patológicas características; o grau da diferenciação do tumor (isto é, boa, moderada ou pouco diferenciada) também será informado
antígeno carcinoembriogênico
Exame
Os níveis de antígeno carcinoembriogênico (CEA) devem ser medidos somente após a confirmação do diagnóstico de câncer colorretal. O teste para CEA não é suficientemente sensível ou específico para ser usado no diagnóstico de pacientes sintomáticos ou como ferramenta de rastreamento na população assintomática.[156]
Muitos pacientes são acompanhados rotineiramente com testes para CEA para detectar câncer colorretal recorrente após tratamento cirúrgico e adjuvante, mas as evidências sugerem que o CEA é insuficientemente sensível para ser usado de forma isolada nesse cenário.[157][158]
Resultado
elevado; a faixa normal do CEA em adultos não fumantes é de <2.5 microgramas/L (<2.5 nanogramas/mL) e para fumantes é de <5.0 microgramas/L (<5.0 nanogramas/mL); a faixa de referência pode variar entre os laboratórios dependendo do estudo
tomografia por emissão de pósitrons (PET)
Exame
As indicações específicas incluem a detecção de metástases extra-hepáticas em pacientes com suspeita inicial de doença metastática restrita somente ao fígado, que estavam sendo avaliados quanto à metastectomia cirúrgica.[131][132][133]
A PET pode ajudar a localizar a recorrência em pacientes com suspeita, com base nos sintomas ou no aumento do antígeno carcinoembriogênico, mas nos quais a investigação diagnóstica por imagem convencional é negativa.[135][136][137]
Resultado
áreas focais de aumento de captação de 18-fluoro-2-desoxiglucose detectam as alterações metabólicas de malignidade
Novos exames
técnicas avançadas de imagem óptica
Exame
A colonoscopia por imagem de banda estreita e a cromoendoscopia de ampliação podem reduzir o risco de ressecção fragmentada para câncer colorretal em T1 ou encaminhamento cirúrgico desnecessário para lesões passíveis de ressecção endoscópica.[159] Atualmente, essas técnicas não são amplamente utilizadas.
Resultado
diagnóstico óptico de câncer colorretal em T1 e câncer colorretal em T1 com invasão submucosa profunda
testes baseados no sangue
Exame
Testes baseados no sangue (também conhecidos como biópsia líquida) foram desenvolvidos recentemente para auxiliar no rastreamento do câncer colorretal.[141][142] Estudos que comparam testes baseados no sangue com testes diagnósticos estabelecidos, como FIT, constataram que os testes baseados no sangue eram menos sensíveis e custosos.[143][144] Os testes baseados no sangue podem ser realizados sem rastreamento, mas não devem substituir os testes existentes. O exame de sangue Septin 9 é o único teste aprovado pela FDA para o rastreamento sérico do câncer colorretal em adultos que se recusam a realizar outros testes aprovados pela US Preventive Services Task Force.[145] Nenhuma das diretrizes aprova esse teste para o rastreamento de rotina do câncer colorretal.[145]
Resultado
Detecção precoce de câncer colorretal sem o estigma do exame de fezes
DNA do tumor circulante
Exame
Estudos sugerem que o DNA do tumor circulante (ctDNA) pode prever a recorrência do câncer colorretal após a cirurgia e pode ser usado como um biomarcador preditivo em pacientes que recebem inibidores de checkpoint imunológico.[160][161][162][163][164][165][166][167] A presença pós-cirurgia de ctDNA pode indicar recorrência, enquanto a ausência pode indicar a não recorrência.[160] Como as evidências disponíveis são inadequadas, os teste de rotina de ctDNA não são recomendados pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN).[129][139] A redução da dose com base em resultados de ctDNA não é recomendada.[129][139]
Resultado
A presença pós-cirurgia de ctDNA pode indicar recorrência
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