Abordagem

Avaliação clínica

Há três formas de apresentação de pacientes com câncer colorretal:

  • Pacientes ambulatoriais com sintomas e sinais suspeitos

  • Indivíduos assintomáticos descobertos por rastreamento de rotina em sujeitos de risco alto e médio

  • Raramente, internação de emergência com obstrução intestinal, peritonite ou sangramento.

Todos os pacientes, independente da idade, que apresentem sintomas associados ao câncer colorretal, devem ser submetidos a uma avaliação personalizada imediata, para causas gastrointestinais e não gastrointestinais.[41] Dor abdominal, alteração do hábito intestinal, sangramento retal ou anemia são os sintomas manifestos mais comuns. Dor abdominal isolada, sangramento retal associado a sintomas anais e mudança no hábito intestinal com fezes mais duras têm um valor preditivo baixo para câncer colorretal. As diretrizes do Reino Unido e dos EUA relatam limiares de risco para testes entre populações sintomáticas de risco baixo a médio.[41][110][111]

O câncer colorretal do lado esquerdo pode se manifestar com alteração dos hábitos intestinais, devido à estenose progressiva do lúmen intestinal, normalmente com diarreia, alteração na forma das fezes (de pequeno calibre ou moles) e, finalmente, obstrução intestinal. No entanto, os sintomas acima são inespecíficos e podem ocorrer em outras condições gastrointestinais.

Entre 6% e 10% dos pacientes com anemia ferropriva serão diagnosticados com câncer colorretal, mais comumente no lado direito do cólon.[3][112][113]​

Sinais e sintomas de doença avançada

Distensão abdominal, perda de peso e vômitos são os sintomas menos comuns e podem indicar doença avançada.[3] A dor retal pode indicar um tumor volumoso com invasão local na pelve. O tenesmo é frequente em cânceres retais. No entanto, o exame físico é frequentemente normal (a não ser em casos de emergência) e deve sempre incluir o exame de toque retal para detectar uma lesão palpável. Na doença avançada, pode haver massa abdominal palpável ou aumento do fígado provocado por metástases.

Endoscopia

O exame completo do cólon é indicado em pacientes com suspeita de câncer colorretal.[114]

Colonoscopia

A investigação de primeira escolha, desde que não haja evidência clínica de obstrução intestinal iminente que contraindique a administração de preparo intestinal e insuflação do cólon.​[3][115]​ É o teste diagnóstico mais sensível para câncer colorretal e permite a biópsia de lesões suspeitas e a remoção de pólipos incidentais.[3]

A colonoscopia é altamente dependente do operador

As taxas de conclusão (ou seja, o escopo passado para o ceco) variam substancialmente, e uma taxa de 90% é considerada aceitável. Muitos indivíduos atingem taxas de 98%. A colonoscopia incompleta contribui para uma taxa de erro de 2%, e a preparação inadequada do intestino contribui para uma taxa de erro de 6%.[116]

Outros riscos do procedimento estão relacionados à sedação e à perfuração colônica (até 0.12%).[117][118]

Procedimentos alternativos

Uma sigmoidoscopia flexível pode ser apropriada em paciente de baixo risco, como um paciente com menos de 50 anos com um sangramento retal isolado. Se um câncer for detectado em uma sigmoidoscopia flexível, é importante que a visualização completa de todo o cólon seja obtida no pré ou pós-operatório, pois há ocorrência de cânceres simultâneos em aproximadamente 5% dos pacientes.[119]​ O rastreamento por sigmoidoscopia flexível reduziu efetivamente a incidência de câncer colorretal e a mortalidade, em comparação com a ausência de rastreamento, em uma revisão sistemática e metanálise[120]​ No entanto, de maneira isolada, não é considerado o rastreamento adequado para câncer colorretal.

O enema de bário com duplo contraste é seguro e bem tolerado e não requer sedação intravenosa. No entanto, os pacientes em estudos comparativos preferiram a colonoscopia ou a colonografia por tomografia computadorizada (TC) ao enema de bário com duplo contraste para visualização do cólon.[121][122][123][124][125] O enema de bário com duplo contraste ou a colonografia por TC podem ser considerados para pacientes que não desejam se submeter à colonoscopia, que não são candidatos adequados à colonoscopia ou para quem a colonoscopia é contraindicada.

Exames de imagem

A colonografia por TC (colonografia virtual) fornece uma visualização endoluminal do cólon, similar à colonoscopia tradicional. Ela tem uma sensibilidade similar à colonoscopia convencional para detecção de câncer colorretal e não necessita de sedação, mas apresenta especificidade menor.[114][126][127]​ A colonografia por TC e a colonoscopia óptica são consideradas exames mais sensíveis que o enema de bário; pacientes parecem preferir a colonografia por TC do que o enema de bário com duplo contraste.[123][124][125]

A colonografia por TC pode ser usada para completar a avaliação do cólon quando a colonoscopia óptica não pode ser completada por razões técnicas, como cólon tortuoso ou estenose. Também pode ser usada para avaliar pacientes que não desejam se submeter à colonoscopia, que não são candidatos adequados para colonoscopia ou para os quais a colonoscopia é contraindicada.

Pode ser necessário combinar os exames de imagem com a sigmoidoscopia flexível, se o cólon sigmoide não for visualizado adequadamente (por exemplo, em pacientes com doença diverticular grave).

Resultados dos testes duvidosos podem necessitar de investigação adicional.

Exames de imagem adicionais e histologia

Câncer de cólon e reto devem ser confirmados por histologia.[115][128]

Quando é realizado um diagnóstico de câncer colorretal, exames de imagem adicionais são realizados para o estadiamento da doença. Imagens do fígado e do tórax, geralmente com TC do tórax, abdome e pelve, são necessárias para detectar metástases.[115]

O protocolo do exame de ressonância nuclear magnética (RNM) para câncer retal (ou ultrassonografia endoscópica transretal, se a RNM for contraindicada) é necessário para fornecer um estádio local (T e N) para câncer retal, que é então usado para ajudar a direcionar a escolha do tratamento.[129] A RNM é a modalidade preferencial para o estadiamento local devido à sua precisão para determinar a margem de ressecção circunferencial e o estádio T do tumor primário.[130]

Estudos de imagem a serem considerados

As indicações da tomografia por emissão de pósitrons (PET) incluem a detecção de metástases extra-hepáticas em pacientes com suspeita inicial de doença metastática restrita somente ao fígado, nos quais se considera metastasectomia cirúrgica.[131][132][133]​ No entanto, um estudo revelou que o uso do exame de PET-CT não resultou em alterações frequentes no tratamento cirúrgico em comparação com a TC isolada em pacientes com metástases hepáticas potencialmente ressecáveis.[134]

A PET pode ajudar a identificar a recorrência em pacientes com suspeita, com base nos sintomas ou no aumento do antígeno carcinoembriogênico, mas nos quais a investigação diagnóstica é negativa.[135][136][137]

Investigações laboratoriais

O hemograma completo, a bioquímica hepática, o perfil ósseo e a função renal são os exames de linha basal recomendados.

Teste imunoquímico fecal (FIT) quantitativo

Pequenas quantidades de sangue nas fezes, as quais indicam possível câncer colorretal, são detectadas por FIT.[111][138]​​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam a oferta de FIT na unidade básica de saúde para detectar pessoas com probabilidade de ter câncer colorretal, de modo a priorizá-las para encaminhamento à atenção secundária.[111][138] FIT Symptomatic Opens in new window​ O FIT quantitativo que utiliza HM‑JACKarc ou OC‑Sensor para orientar o encaminhamento para suspeita de câncer colorretal é recomendado nos adultos:

  • com massa abdominal, ou

  • com mudança no hábito intestinal, ou

  • com anemia ferropriva, ou

  • idade ≥40 anos com perda de peso inexplicada e dor abdominal, ou

  • idade <50 anos com sangramento retal e dor abdominal inexplicada ou perda de peso inexplicada, ou

  • idade ≥50 anos com sangramento retal, dor abdominal ou perda de peso inexplicadas, ou

  • idade ≥60 anos com anemia na ausência de deficiência de ferro.

As diretrizes do Reino Unido recomendam o FIT nas pessoas cujos resultados de FIT anteriores tenham sido negativos. O FIT não deve ser oferecido a pessoas com massa retal, massa anal inexplicada ou ulceração anal inexplicada antes de se considerar o encaminhamento.[111][138]

Se o resultado do FIT for ≥10 microgramas de hemoglobina/g de fezes, encaminhe os pacientes com urgência (agendar consulta dentro de 2 semanas). Se houver suspeita de câncer colorretal, aconselhe com medidas de segurança e não retarde o encaminhamento, mesmo que as pessoas não tragam uma amostra fecal ou tenham um FIT com resultado <10 microgramas de hemoglobina/g. Com base nos resultados do FIT, investigações como a colonoscopia podem ser evitadas em pessoas com menor probabilidade de ter câncer colorretal, disponibilizando assim recursos para quem mais precisa deles.[111][138]

Testes genéticos

As diretrizes nacionais dos EUA e do Reino Unido recomendam que todos os pacientes diagnosticados com câncer de cólon ou retal sejam testados para síndrome de Lynch.[129][139][140]​​​​​ Os resultados dos testes podem embasar a escolha da terapia sistêmica, as estratégias de redução do risco de câncer em outros locais e a necessidade de realizar testes em familiares.

Todos os pacientes com câncer colorretal metastático devem avaliar o genótipo do tumor para mutações RAS (KRAS e NRAS) e BRAF, individualmente ou como parte de um painel de sequenciamento de próxima geração.[129][139] O teste deve ser realizado apenas em laboratórios certificados.

Rastreamento para câncer colorretal baseado no sangue

Testes baseados no sangue (também conhecidos como biópsia líquida) foram desenvolvidos recentemente para auxiliar no rastreamento do câncer colorretal.[141][142]​​ Estudos que comparam testes baseados no sangue com testes diagnósticos estabelecidos, como FIT, constataram que os testes baseados no sangue eram menos sensíveis e custosos.[143][144]​​​ Os testes baseados no sangue podem ser realizados sem rastreamento, mas não devem substituit os testes existentes. O exame de sangue Septin 9 é o único teste aprovado pela FDA para o rastreamento sérico do câncer colorretal em adultos que se recusam a realizar outros testes aprovados pela US Preventive Services Task Force.[145]​ Nenhuma das diretrizes aprova esse teste para o rastreamento de rotina do câncer colorretal.[145]

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