Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m²; ou então um IMC ≥27 kg/m² com uma comorbidade relacionada à obesidade

1ª linha – mudanças alimentares

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índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m²; ou então um IMC ≥27 kg/m² com uma comorbidade relacionada à obesidade
1ª linha – 

mudanças alimentares

Um consumo de 1000-1200 kcal/dia para as mulheres e 1200-1500 kcal/dia para os homens deve produzir um deficit calórico de 500-1000 kcal/dia.[1]

Embora alguns ensaios clínicos tenham encontrado pequenas diferenças favorecendo dietas com baixo teor de carboidratos e de baixo índice glicêmico, nenhuma dieta emergiu como superior às outras em longo prazo (ou seja, >1 ano).[107][108][109][110]

A adesão à dieta (ou seja, a observância) e a confiabilidade do paciente em relatar a ingestão de calorias têm sido um problema nos estudos de intervenção alimentar.

associado a – aumento da atividade física

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índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m²; ou então um IMC ≥27 kg/m² com uma comorbidade relacionada à obesidade
associado a – 

aumento da atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Metanálises indicaram que a perda de peso é maior nos regimes de dieta associada a exercícios que nos regimes de dieta isoladamente; no entanto, regimes de exercícios isolados, sem dietas de redução calórica, não são efetivos para a perda de peso.[102][112] Em geral, até mesmo a atividade física leve é benéfica, em comparação com a ausência de atividade. Os adultos devem tentar reduzir as tarefas sedentárias o máximo possível e aumentar gradativamente o nível de atividade para alcançar as metas semanais de exercícios recomendadas.[92]

Exemplos de atividades físicas e suas respectivas taxas de gasto calórico para um paciente de 100 kg são: caminhar a 3 milhas por hora (350 kcal/hora); andar de bicicleta em uma superfície plana a 10-12 milhas por hora (600 kcal/hora); fazer cooper a 5 milhas por hora (800 kcal/hora); fazer 1 série padrão de nado crawl (1000 kcal/hora); correr a 7.5 milhas por hora (1200 kcal/hora).

Considerar – terapia psicológica

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índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m²; ou então um IMC ≥27 kg/m² com uma comorbidade relacionada à obesidade
Considerar – 

terapia psicológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomendada a todos os pacientes receptivos como um adjuvante efetivo à dieta e aos exercícios.[1] A intervenção psicológica parece ser mais efetiva quando em forma de terapia cognitivo-comportamental ou comportamental.[117][118]

Intervenções comportamentais baseadas na internet, especialmente por meio de plataformas interativas de mídia social, podem fornecer suporte adjuvante útil e ferramentas educacionais para o alcance e a manutenção da perda de peso e a prevenção do ganho de peso excessivo.[121][122][127] O acesso às mídias sociais levou à adoção desses aplicativos baseados na web para exercícios e treinamento alimentar para perda e controle do peso; no entanto, nem todos os aplicativos são criados iguais e, em geral, faltam evidências de sua eficácia para a perda de peso individual sustentada.[124]​ Em uma revisão de 28 aplicativos para perda de peso com a melhor classificação, o Noom recebeu a pontuação total mais alta com base em cinco categorias de classificação independentes.[124]​ No entanto, mesmo com o Noom, a eficácia geral da perda de peso total e sustentada foi mais correlacionada com o envolvimento frequente e sustentado de cada usuário individual.[125]​ Apesar de sua promessa inicial, ainda são necessárias pesquisas adicionais para determinar sua efetividade em longo prazo.

A terapia também parece ser melhor quando realizada pessoalmente por um terapeuta, em comparação com a terapia autodirecionada.[119]

A prática da autopesagem frequente parece ter um efeito benéfico na perda de peso.[120]

Considerar – farmacoterapia

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índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m²; ou então um IMC ≥27 kg/m² com uma comorbidade relacionada à obesidade
Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

​Nos EUA, a adição de medicamentos é recomendada como adjuvante à dieta e aos exercícios nas pessoas cujo IMC é ≥30 kg/m² ou >27 kg/m² se associado a comorbidade relacionada à obesidade.[1][98]​​​[128]​​​

A semaglutida é um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) que tem como alvo as áreas do cérebro que regulam o apetite e a ingestão de alimentos.[129]​ Ela é indicada como adjuvante de uma dieta hipocalórica e do aumento da atividade física para controle do peso crônico em adultos com um IMC inicial ≥30 kg/m², ou ≥27 kg/m² na presença de pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso.[130]​ No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso de semaglutida em adultos como adjuvante das modificações do estilo de vida somente quando usado por, no máximo, 2 anos, dentro de um serviço especializado em controle do peso e em pacientes que têm pelo menos 1 comorbidade relacionada ao peso e IMC ≥35 kg/m² (ou um IMC entre 30 kg/m² a <35 kg/m² que atendam aos critérios de encaminhamento para serviços especializados em controle do peso).[131] O NICE recomenda o uso de limiares de IMC mais baixos (geralmente reduzidos em 2.5 kg/m²) para pessoas com origens familiares do sul da Ásia, chineses, outros asiáticos, do Oriente Médio, negros africanos ou afro-caribenhos. Dados de um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) mostraram que os pacientes que receberam semaglutida perderam, em média, 6% a 16% do seu peso corporal total, em comparação com o grupo de controle, quando combinada com outras alterações comportamentais.[132][133]​​​ A semaglutida também demonstrou benefícios cardiovasculares; dados de um ECRC mostraram que em adultos com 45 anos ou mais com sobrepeso ou obesidade e que apresentam doença cardiovascular concomitante (mas sem história de diabetes), a semaglutida reduz o risco geral de eventos cardíacos importantes (ataque cardíaco, AVC ou morte cardiovascular) em 20% em um acompanhamento médio de 40 meses.[134]​ Com base nesses resultados, a Food and Drug Administration (FDA) ampliou sua indicação, concedendo aprovação para o uso da semaglutida para reduzir o risco de eventos cardíacos importantes em adultos com doenças cardiovasculares e obesidade ou sobrepeso. Os efeitos adversos comuns incluem distúrbios gastrointestinais, cefaleia, fadiga e hipoglicemia nos pacientes diabéticos. Algumas evidências sugerem que a perda de peso geral com a semaglutida pode incluir tanto uma redução na adiposidade quanto uma redução na massa livre de gordura (um marcador substituto para a massa muscular); no entanto, as implicações em longo prazo disso não estão claras.[135]​ A semaglutida é contraindicada em pacientes com história pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide e pacientes com síndrome da neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 devido ao risco aumentado de câncer medular de tireoide.

A liraglutida é outro agonista do receptor GLP-1. No Reino Unido, o NICE recomenda a liraglutida como uma opção apenas para adultos com um IMC ≥35 kg/m² (ou ≥32.5 kg/m² para membros de grupos étnicos conhecidos como de maior risco), hiperglicemia não diabética, alta risco de doença cardiovascular e se prescrito por um serviço especializado em controle do peso.[136]​ ECRCs da liraglutida estão sendo conduzidos como parte do programa Satiety and Clinical Adiposity-Liraglutide Evidence in Nondiabetic and Diabetic Individuals (SCALE).[141] As contraindicações, alertas e o perfil de segurança da liraglutida são similares aos da semaglutida.[130] Em um ensaio clínico que comparou o uso de semaglutida ou liraglutida em associação com alterações comportamentais, os pacientes que receberam semaglutida apresentaram perda de peso consideravelmente maior.[142]

A tirzepatida é um polipeptídeo duplo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e agonista do receptor de GLP-1 que também é administrado como uma injeção subcutânea semanal. Ela está aprovada para as mesmas indicações da semaglutida. Evidências de ECRCs sugerem que, quando combinada com modificações intensivas no estilo de vida, os pacientes que recebem uma dose semanal de tirzepatida alcançaram uma perda de peso de cerca de 18% do seu peso corporal total.[143][144] Em outro ECRC, os pacientes que receberam tirzepatida apresentaram uma redução média no peso de 20.9%.[145]​ Uma redução de peso dose-dependente foi demonstrada em ambos os estudos.[143][145]​ A tirzepatida tem as mesmas contraindicações e alertas, e um perfil similar de efeitos adversos em relação aos outros agonistas do receptor de GLP-1.[146]​ Observe que a tirzepatida não deve ser usada ao mesmo tempo em que um agonista do receptor de GLP-1.​

O orlistate é um inibidor oral da absorção de gordura (inibidor das lipases gástrica e pancreática). Demonstrou-se que ele apresenta efetividade modesta (cerca de 5% de perda de peso corporal) quando combinado somente com dieta e exercícios, mas efeitos colaterais gastrointestinais leves (incluindo diarreia) são comuns.[147] As diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) não recomendam o uso do orlistate, mas observe que ele pode ser razoável se o paciente valorizar mais uma perda de peso modesta que os possíveis eventos adversos gastrointestinais.[128]​ A combinação do orlistate com a L-carnitina pode oferecer resultados melhores que o orlistate como monoterapia.[148]​ Os pacientes que usam orlistate devem tomar um polivitamínico contendo vitaminas lipossolúveis pelo menos 2 horas antes ou depois do orlistate.[128]

Duas terapias combinadas orais, naltrexona/bupropiona e fentermina/topiramato, estão disponíveis. A naltrexona/bupropiona deve ser evitada nos pacientes com transtornos convulsivos ou problemas de uso indevido de substâncias. A naltrexona/bupropiona e a fentermina/topiramato devem ser usadas com cautela e em dosagem mais baixa nos pacientes com comprometimento renal ou hepático. A fentermina/topiramato pode não ser adequada para os pacientes com hipertensão ou arritmia devido aos efeitos adrenérgicos da fentermina. O topiramato está associado a malformações congênitas; as mulheres com potencial para engravidar devem ser aconselhadas sobre métodos contraceptivos efetivos.[128] ​ A fentermina é uma substância controlada devido ao seu potencial para abuso, e não deve ser prescrita para pacientes com história de transtornos relacionados a uso indevido de substâncias.

A setmelanotida é um agonista do receptor de melanocortina 4 (MC4) aprovado para determinadas condições genéticas raras que podem causar obesidade em idade precoce.[158][159]​ Os pacientes com teste genético confirmado para deficiência de pró-opiomelanocortina (POMC), pró-proteína subtilisina/kexin tipo 1 (PCSK1) ou receptor de leptina (LEPR) são candidatos a receberem setmelanotida.[158] Os efeitos colaterais comuns incluem distúrbios gastrointestinais, cefaleia, reações no local da injeção e hiperpigmentação da pele.[158]

A escolha da farmacoterapia depende de múltiplas variáveis, incluindo presença de comorbidades, condições genéticas e via de administração.

A semaglutida e a liraglutida (ambas subcutâneas) são opções farmacológicas de primeira linha com perda de peso e efeitos cardiometabólicos clinicamente comprovados, desde que não haja contraindicações. Ambas estão aprovadas para uso em longo prazo. A setmelanotida é uma opção de primeira linha para os pacientes com deficiência de POMC, PCSK1 ou LEPR. A setmelanotida também é aprovada para o tratamento da obesidade e controle da fome em pacientes com síndrome de Bardet-Biedl confirmada.[161]

Se a semaglutida ou a liraglutida forem contraindicadas ou não toleradas, as opções de segunda linha incluem a naltrexona/bupropiona e a fentermina/topiramato. Essas opções também podem ser benéficas em pacientes com certas comorbidades. Por exemplo, em pacientes com obesidade que também sofrem de cefaleia enxaquecosa, a fentermina/topiramato pode ser considerada uma vez que o topiramato também trata enxaquecas. A combinação de naltrexona/bupropiona pode ser considerada em pacientes com obesidade que também desejam auxílio farmacológico para abandono do hábito de fumar, ou em pacientes com depressão.[128]​ Se as opções de primeira ou segunda linha não forem toleradas, uma opção de terceira linha é o orlistate se o paciente valorizar uma perda de peso modesta em detrimento dos possíveis efeitos colaterais gastrointestinais desse medicamento.[128]​ Todos estão aprovados para uso em longo prazo.

A monoterapia com fentermina está aprovada apenas para uso em curto prazo e, portanto, é uma opção de tratamento de terceira linha.

Opções primárias

semaglutida: 0.25 mg por via subcutânea uma vez por semana por 4 semanas inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta e a tolerância a cada 4 semanas, máximo de 2.4 mg uma vez por semana.

Mais

ou

liraglutida: 0.6 mg por via subcutânea uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta e a tolerância em intervalos semanais, máximo de 3 mg/dia

Mais

ou

tirzepatida: 2.5 mg por via subcutânea uma vez por semana por 4 semanas inicialmente, aumentar a dose gradualmente de acordo com a resposta e a tolerância a cada 4 semanas, máximo de 15 mg uma vez por semana.

Mais

ou

setmelanotida: 2 mg por via subcutânea uma vez ao dia por 2 semanas inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta e a tolerância, máximo de 3 mg/dia

Mais

Opções secundárias

cloridrato de naltrexona/bupropiona: 8 mg (naltrexona)/90 mg (bupropiona) por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã por 1 semana, seguidos por 8/90 mg duas vezes ao dia por 1 semana, seguidos por 16/180 mg pela manhã e 8/90 mg no fim do dia por 1 semana, chegando à dose final de 16/180 mg duas vezes ao dia daí em diante

ou

cloridrato de fentermina/topiramato: 3.75 mg (fentermina)/23 mg (topiramato) por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã inicialmente por 14 dias, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 15 mg (fentermina)/92 mg (topiramato) por dia

Mais

Opções terciárias

orlistate: 120 mg por via oral três vezes ao dia com as refeições que contenham gordura

ou

fentermina: 15 a 37.5 mg por via oral uma vez ao dia por até 4 semanas

Considerar – terapia cirúrgica

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índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m²; ou então um IMC ≥27 kg/m² com uma comorbidade relacionada à obesidade
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IMC de 30-34.9 kg/m² e diabetes do tipo 2 ou perda de peso e melhora de comorbidades não alcançada com tratamento não cirúrgico
Considerar – 

terapia cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Society for Metabolic and Bariatric Surgery e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders recomendam a cirurgia bariátrica para os pacientes com um IMC de 30-34.9 kg/m² (obesidade classe I) que não obtêm perda de peso substancial durável ou melhora de comorbidades com tratamento não cirúrgico e pacientes com IMC ≥30 kg/m² e diabetes mellitus do tipo 2.[173]​ Os limiares de IMC não se aplicam igualmente a todas as populações, portanto, a cirurgia bariátrica também pode ser considerada para alguns indivíduos com IMC mais baixo (por exemplo, em populações asiáticas, a obesidade clínica é definida como IMC >25 kg/m²).[173]​ Não há limite máximo de idade para as cirurgias bariátricas, mas os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados quanto a comorbidades e à fragilidade.[173]​

Os procedimentos gástricos tentam limitar o tamanho do reservatório gástrico, enquanto os procedimentos no intestino delgado desviam de ampla extensão do intestino. A cirurgia funciona diminuindo a fome e aumentando a saciedade.

As contraindicações em todos os procedimentos cirúrgicos disponíveis incluem doença arterial coronariana instável, doença hepática avançada com hipertensão portal, comprometimento cognitivo impedindo consentimento livre e informado, doença inflamatória intestinal, aderências intra-abdominais extensas e câncer.

O bypass gástrico em Y de Roux pode ser mais eficaz que a banda gástrica, mas esta pode ter menos morbidade.[177][178][179]

A gastrectomia vertical laparoscópica tornou-se o tratamento cirúrgico mais comumente realizado para obesidade, principalmente devido aos bons resultados em curto prazo. A gastrectomia vertical produz mais perda de peso do que a banda gástrica ajustável, mas menos do que o bypass gástrico.[181]

Dados preliminares limitados sugeriram que o balão intragástrico, em conjunto com dieta, pode ter eficácia de curto prazo na perda de peso.[186][187][188] Inicialmente, o balão intragástrico foi associado a vários eventos adversos devastadores, causando sua remoção do mercado dos EUA.[189]​ No entanto, modelos mais novos com meios de enchimento que incluem água e ar foram aprovados pela Food and Drug Administration e estão sendo estudados.[188]

IMC ≥35 kg/m² com ou sem comorbidades

1ª linha – terapia cirúrgica

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CONTÍNUA
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IMC ≥35 kg/m² com ou sem comorbidades
1ª linha – 

terapia cirúrgica

De acordo com a declaração do consenso de 1991 do National Institutes of Health, os pacientes com um IMC ≥40 kg/m² (ou seja, obesidade classe III) ou ≥35 kg/m² com comorbidade relacionada à obesidade (por exemplo, hipertensão, diabetes, apneia do sono, DRGE) podem ser candidatos à maioria dos procedimentos bariátricos.[1][167]​​[171][172]​​​ No entanto, essas diretrizes já têm mais de 30 anos. O maior uso de abordagens minimamente invasivas (ou seja, laparoscópicas) para procedimentos bariátricos reduziu significativamente a morbidade e a mortalidade associadas a essas operações. Isso contribuiu para uma ampliação geral das indicações bariátricas. Até 2022, a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders recomendam a cirurgia bariátrica para os pacientes com IMC ≥35 kg/m² com ou sem comorbidades.[173]​

Não há limite máximo de idade para a cirurgia bariátrica, mas os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados quanto a comorbidades e à fragilidade.[173]

Os procedimentos gástricos tentam limitar o tamanho do reservatório gástrico, enquanto os procedimentos no intestino delgado desviam de ampla extensão do intestino. A cirurgia funciona diminuindo a fome e aumentando a saciedade.

As contraindicações em todos os procedimentos cirúrgicos disponíveis incluem doença arterial coronariana instável, doença hepática avançada com hipertensão portal, comprometimento cognitivo impedindo consentimento livre e informado, doença inflamatória intestinal, aderências intra-abdominais extensas e câncer.

O bypass gástrico em Y de Roux pode ser mais eficaz que a banda gástrica, mas esta pode ter menos morbidade.[177][178][179]

A gastrectomia vertical laparoscópica tornou-se o tratamento cirúrgico mais comumente realizado para obesidade, principalmente devido aos bons resultados em curto prazo. A gastrectomia vertical produz mais perda de peso do que a banda gástrica ajustável, mas menos do que o bypass gástrico.[181]

Dados preliminares limitados sugeriram que o balão intragástrico, em conjunto com dieta, pode ter eficácia de curto prazo na perda de peso.[186][187][188]​​ Inicialmente, o balão intragástrico foi associado a vários eventos adversos devastadores, causando sua remoção do mercado nos EUA.[189]​ No entanto, modelos mais novos com meios de enchimento que incluem água e ar foram aprovados pela FDA e estão sendo estudados.[188]

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