Abordagem

​A abordagem inicial para o paciente obeso que deseja perder peso é dieta e exercícios.[1][101] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ A combinação de uma dieta com redução de calorias e exercícios é mais eficaz que um dos dois isoladamente.[102] É possível obter perda de peso adicional com alguns regimes medicamentosos.[102] O objetivo inicial da terapia de perda de peso (dieta e exercícios) é uma redução de 10% no peso corporal em um período de 6 meses.[1] Isso significa uma perda de 0.23 a 0.454 kg por semana no paciente com um IMC ≤35 kg/m² e 0.454 a 0.91 kg por semana nos pacientes com um IMC >35 kg/m². Após o período inicial de 6 meses, o paciente é reavaliado para determinar a eficácia da terapia, se o paciente precisa perder mais peso ou se é preciso estabelecer um programa de manutenção do peso.​

Mudanças alimentares

Para a redução do peso, um consumo de 1000-1200 kcal/dia para as mulheres e 1200-1500 kcal/dia para os homens deve produzir um deficit calórico de 500-1000 kcal/dia.[1] O foco principal da dieta era, e continua sendo, uma redução na ingestão de calorias.[103]

Tradicionalmente, o aspecto mais importante da dieta e dos exercícios era garantir que a ingestão de calorias fosse menor que o gasto calórico, produzindo assim um déficit calórico.[1] A dieta mais comumente recomendada era a de baixo teor de gorduras. No entanto, a evidência de que a composição alimentar tem um efeito sobre a perda de peso independente da redução no total de calorias é contraditória. Há evidências limitadas de que tanto dietas com baixo índice glicêmico e quanto com baixo teor de carboidratos são efetivas, mas nenhuma dieta emergiu como superior às outras em longo prazo (ou seja, >1 ano).[73][103][104][105][106]​​[107][108][109][110] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Alguns estudos constataram que a dieta de baixo teor de carboidratos/alto teor de proteínas proporciona maior perda de peso que a dieta hipogordurosa, em um acompanhamento de 6 meses, e os pacientes parecem preferir a primeira.[105][106] Uma metanálise analisou os resultados de pacientes que aderiram a 14 dietas populares, classificadas como com baixo teor de carboidratos, com baixo teor de gordura e com macronutrientes moderados, e avaliou a redução no peso e os desfechos cardiovasculares a 6 meses e a 1 ano. Os três padrões de dieta resultaram em perda de peso e na redução da pressão arterial a 6 meses, em comparação com a dieta habitual; no entanto, esses efeitos desapareceram em grande parte após 1 ano de adesão à dieta.[111]

A adesão à dieta (ou seja, a observância) e a confiabilidade do paciente em relatar a ingestão de calorias têm sido um problema nos estudos de intervenção alimentar. A lista de dietas na tabela anexa não pretende ser exaustiva.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opções alimentares, parte 1 de 2Cortesia de Mark Carlson, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1088e8ef[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opções alimentares, parte 2 de 2Cortesia de Mark Carlson, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@509451

Aumento da atividade física

Metanálises indicaram que a perda de peso é maior em regimes de dieta associada a exercícios que em regimes de dieta isoladamente.[102][112] O regime de exercícios isolado, sem dietas de redução calórica, não é efetivo para a perda de peso.[102]

Se o paciente for fisicamente capaz, serão introduzidos exercícios físicos moderados com 5 sessões por semana, com 30 minutos cada sessão, em conjunto com um treinamento de força.[113][114] Isso pode ser aumentado conforme tolerado. Além disso, deve-se incentivar o aumento das demais atividades físicas (por exemplo, subir escadas em vez de usar o elevador).[1][101] Existe uma abundância de programas de exercícios supervisionados e não supervisionados disponíveis dos quais um paciente poderia participar. As diretrizes da Organização Mundial da Saúde para atividade física em adultos de todas as faixas etárias estão descritas na seção de prevenção primária, e podem ser aplicáveis aos indivíduos que procuram tratamento para a obesidade.[92]

Consulte Prevenção primária.

É fornecida uma descrição das atividades físicas comuns e suas respectivas taxas de gasto calórico, para que o profissional de saúde possa observar o nível de desgaste demandado pelas várias atividades físicas.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Atividades físicasCortesia de Mark Carlson, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@463d581e

Terapia psicológica adjuvante

A adição da terapia psicológica é um auxílio eficaz à dieta e aos exercícios, sendo recomendada a todos os pacientes receptivos.[1][115][116] A intervenção psicológica parece ser mais efetiva quando em forma de terapia cognitivo-comportamental ou comportamental, e é prescrita como adjuvante da dieta e dos exercícios.[117][118] A terapia psicológica também parece ser melhor quando realizada pessoalmente por um terapeuta, em comparação com a terapia autodirecionada.[119]

Além disso, a prática da autopesagem frequente parece ter um efeito benéfico na perda de peso.[120]

Intervenções comportamentais baseadas na internet podem fornecer ferramentas educacionais úteis para atingir e manter a perda de peso e prevenir o ganho de peso excessivo.[121][122][123]​​​​ O acesso às mídias sociais levou à adoção desses aplicativos baseados na web para exercícios e treinamento alimentar para perda e controle do peso; no entanto, nem todos os aplicativos são criados igualmente e, em geral, faltam evidências de sua eficácia para a perda de peso individual sustentada.[124]​ Em uma revisão de 28 aplicativos para perda de peso com a melhor classificação, o Noom recebeu a pontuação total mais alta com base em cinco categorias de classificação independentes.[124]​ No entanto, mesmo com o Noom, a eficácia geral da perda de peso total e sustentada foi mais correlacionada com o envolvimento frequente e sustentado de cada usuário individual.[125]​ Além disso, foi constatado que plataformas interativas de redes sociais que reúnem uma comunidade para alcançar uma meta específica de saúde aumentam a atividade física, a perda de peso e os escores de bem-estar em geral. Esses efeitos podem ter ampliados quando as plataformas online são combinadas com o acompanhamento regular da evolução por outro profissional de suporte, seja por telefone ou pessoalmente.[126][127]​​​​ Apesar de sua promessa inicial, no entanto, pesquisas adicionais são necessárias para determinar a efetividade em longo prazo de tais intervenções.

Farmacoterapia adjuvante

A farmacoterapia é recomendada como adjuvante da dieta e dos exercícios nas pessoas com IMC ≥30 kg/m² ou >27 kg/m², caso associada a uma comorbidade relacionada à obesidade.[1][98]​​​[128]​

A semaglutida é um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) que tem como alvo as áreas do cérebro que regulam o apetite e a ingestão de alimentos.[129]​ Originalmente aprovada para o tratamento do diabetes do tipo 2, a semaglutida agora também é indicada como adjuvante de uma dieta com redução de calorias e aumento da atividade física para o controle do peso crônico em adultos com IMC inicial ≥30 kg/m², ou ≥27 kg/m² na presença de pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso.[130] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso da semaglutida em adultos como adjuvante das modificações do estilo de vida somente quando usada:

  • por um máximo de 2 anos

  • dentro de um serviço especializado em controle de peso

  • em pacientes com pelo menos 1 comorbidade relacionada ao peso e IMC ≥35 kg/m² (ou IMC entre 30 kg/m² a <35 kg/m² que atendem aos critérios de encaminhamento para serviços especializados em controle do peso).[131]

O NICE recomenda o uso de limiares de IMC mais baixos (geralmente reduzidos em 2.5 kg/m²) para pessoas com origens familiares do sul da Ásia, chineses, outros asiáticos, do Oriente Médio, negros africanos ou afro-caribenhos.

A semaglutida é administrada como uma injeção subcutânea semanal. Dados de um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) mostraram que os pacientes que receberam semaglutida perderam, em média, 6% a 16% do seu peso corporal total, em comparação com o grupo de controle, quando combinada com outras alterações comportamentais.[132][133]​​ A semaglutida também demonstrou benefícios cardiovasculares; dados de um ECRC mostraram, que em adultos com 45 anos ou mais com sobrepeso ou obesidade e que têm doença cardiovascular concomitante (mas sem história de diabetes), a semaglutida reduz o risco geral de eventos cardíacos importantes (ataque cardíaco, AVC ou morte cardiovascular) em 20% em um acompanhamento médio de 40 meses.[134]​​​​ Com base nesses resultados, a Food and Drug Administration (FDA) ampliou sua indicação, concedendo aprovação para o uso da semaglutida para reduzir o risco de eventos cardíacos importantes em adultos com doenças cardiovasculares e obesidade ou sobrepeso. Os efeitos adversos comuns incluem distúrbios gastrointestinais, cefaleia, fadiga e hipoglicemia nos pacientes diabéticos. Algumas evidências sugerem que a perda de peso geral com a semaglutida pode incluir tanto uma redução na adiposidade quanto uma redução na massa livre de gordura (um marcador substituto para a massa muscular); no entanto, as implicações em longo prazo disso não estão claras.[135]​ A semaglutida é contraindicada nos pacientes com história pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide e pacientes com síndrome da neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 devido a um risco aumentado de câncer medular da tireoide. A semaglutida também está disponível em formulação oral; no entanto, essa formulação só está aprovada atualmente para o tratamento do diabetes do tipo 2. Consulte Novos tratamentos.

A liraglutida, outro agonista do receptor de GLP-1, está aprovada para a mesma indicação da semaglutida. No Reino Unido, o NICE recomenda a liraglutida como uma opção para adultos apenas se eles tiverem um IMC ≥35 kg/m² (ou ≥32.5 kg/m² para membros de grupos étnicos conhecidos como de maior risco), hiperglicemia não diabética, alta risco de doença cardiovascular e se prescrito por um serviço especializado em controle do peso.[136]​ A liraglutida também é administrada por injeção subcutânea, mas requer administração diária. Quando combinada com intervenções no estilo de vida, como a participação em um programa de atividade física regular, a liraglutida demonstrou eficácia na redução do peso e melhorou o controle metabólico em vários ensaios clínicos envolvendo pacientes obesos ou com sobrepeso com ou sem diabetes.[137][138][139]​​​ A perda de peso é consideravelmente maior quando a liraglutida é combinada com exercícios, em comparação com intervenções no estilo de vida ou a terapia com liraglutida isoladamente.[140] ECRCs de liraglutida estão sendo conduzidos como parte do programa Satiety and Clinical Adiposity-Liraglutide Evidence in Nondiabetic and Diabetic Individuals (SCALE).[141] As contraindicações, alertas e o perfil de segurança da liraglutida são similares aos da semaglutida.[130] No entanto, em um ensaio clínico que comparou o uso de semaglutida ou liraglutida em associação com alterações comportamentais, os pacientes que receberam semaglutida apresentaram perda de peso consideravelmente maior.[142]

A tirzepatida é um polipeptídeo duplo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e agonista do receptor de GLP-1 que também é administrado como uma injeção subcutânea semanal. Ela está aprovada para as mesmas indicações da semaglutida. Evidências de ECRCs sugerem que, quando combinada com modificações intensivas no estilo de vida, os pacientes que recebem uma dose semanal de tirzepatida alcançaram uma perda de peso de cerca de 18% do seu peso corporal total.[143][144] Em outro ECRC, os pacientes que receberam tirzepatida apresentaram uma redução média no peso de 20.9%.[145]​ Uma redução de peso dose-dependente foi demonstrada em ambos os estudos.[143][145]​ A tirzepatida tem as mesmas contraindicações e alertas, e um perfil similar de efeitos adversos em relação aos outros agonistas do receptor de GLP-1.[146]​ Observe que a tirzepatida não deve ser usada ao mesmo tempo em que um agonista do receptor de GLP-1.​​​

O orlistate é um inibidor oral da absorção de gordura (inibidor de lipases gástrica e pancreática). Ele está aprovado para o controle crônico do peso, como adjuvante de uma dieta com redução de calorias e aumento da atividade física. Demonstrou-se que ele apresenta efetividade modesta (cerca de 5% de perda de peso corporal) quando combinado somente com dieta e exercícios, mas efeitos colaterais gastrointestinais leves (incluindo diarreia) são comuns.[147] As diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) não recomendam o uso do orlistate, mas observe que ele pode ser razoável se o paciente valorizar mais uma perda de peso modesta que os possíveis eventos adversos gastrointestinais.[128]​ A combinação do orlistate com a L-carnitina pode oferecer resultados melhores que o orlistate como monoterapia.[148]​ Os pacientes que usam orlistate devem tomar um polivitamínico contendo vitaminas lipossolúveis pelo menos 2 horas antes ou depois do orlistate.[128]

A naltrexona/bupropiona é uma terapia combinada oral que contém naltrexona, um antagonista de receptor opioide, associada a bupropiona, um inibidor de recaptação de noradrenalina-dopamina. Ele está aprovado para o controle crônico do peso, como adjuvante de uma dieta com redução de calorias e aumento da atividade física. Em alguns ensaios clínicos, a naltrexona/bupropiona foi efetiva na redução do peso comparada com placebo quando administrada em conjunto com intervenções no estilo de vida.[149][150][151][152][153]​ A naltrexona/bupropiona deve ser evitada nos pacientes com transtornos convulsivos ou transtornos causados por uso indevido de substâncias. Ela deve ser usada com cautela e em dosagem mais baixa nos pacientes com comprometimento renal ou hepático.

A fentermina/topiramato é uma terapia combinada oral que contém fentermina, uma anfetamina/inibidor de apetite, e topiramato, um anticonvulsivante. Ela está aprovada para o controle do peso crônico, como adjuvante a uma dieta com redução de calorias e aumento da atividade física. A fentermina/topiramato é eficaz na redução do peso quando combinada com intervenções no estilo de vida e também pode melhorar os marcadores de função do sistema cardiovascular, como pressão arterial, colesterol total, triglicerídeos e nível glicêmico.[154][155][156][157]​​ A fentermina/topiramato deve ser usada com cautela e em dosagem mais baixa nos pacientes com comprometimento renal ou hepático e naqueles com hipertensão ou arritmia, devido aos efeitos adrenérgicos da fentermina.​ O topiramato está associado a malformações congênitas; as mulheres com potencial para engravidar devem ser aconselhadas sobre métodos contraceptivos efetivos.[128]​ A fentermina é uma substância controlada devido ao seu potencial para abuso, e não deve ser prescrita para pacientes com história de uso indevido de substâncias.

A setmelanotida é um agonista do receptor de melanocortina 4 (MC4) aprovado para determinadas condições genéticas raras que podem causar obesidade em idade precoce.[158] Os pacientes com teste genético confirmado para deficiência de pró-opiomelanocortina (POMC), pró-proteína subtilisina/kexin tipo 1 (PCSK1) ou receptor de leptina (LEPR) são candidatos a receberem a setmelanotida.[158][159]​​ A setmelanotida funciona ativando o receptor de MC4, o qual inicia uma cascata de sinalizações que promove uma sensação de plenitude após a alimentação, reduzindo assim a ingestão calórica em excesso.[160] Os efeitos colaterais comuns incluem distúrbios gastrointestinais, cefaleia, reações no local da injeção e hiperpigmentação da pele.[158]​ A setmelanotida também é aprovada para o tratamento da obesidade e o controle da fome em pacientes com síndrome de Bardet-Biedl confirmada.[161]

A escolha da farmacoterapia para o tratamento da obesidade depende de múltiplas variáveis. Comorbidades do paciente, como comprometimento renal ou hepático, história de uso indevido de substâncias, transtorno convulsivo e algumas condições genéticas podem proibir o uso de um ou mais dos medicamentos discutidos. Além disso, os medicamentos injetáveis podem não ser adequados para pacientes que não conseguem administrá-los de maneira segura e independente.

A semaglutida e a liraglutida são opções farmacoterapêuticas de primeira linha com perda de peso e efeitos cardiometabólicos clinicamente comprovados, desde que não haja contraindicações.[128]​ Ambas estão aprovadas para uso em longo prazo. A setmelanotida é uma opção de primeira linha para pacientes com deficiência de POMC, PCSK1 e LEPR ou síndrome de Bardet-Biedl.

Se a semaglutida ou a liraglutida forem contraindicadas ou não toleradas, as opções de segunda linha incluem a naltrexona/bupropiona e a fentermina/topiramato. Essas opções também podem ser benéficas em pacientes com certas comorbidades. Por exemplo, em pacientes com obesidade que também sofrem de cefaleia enxaquecosa, a fentermina/topiramato pode ser considerada uma vez que o topiramato também trata enxaquecas. A combinação de naltrexona/bupropiona pode ser considerada em pacientes com obesidade que também desejam auxílio farmacológico para abandono do hábito de fumar, ou em pacientes com depressão.[128]​ Todos esses agentes são aprovados para uso em longo prazo. Se as opções de primeira ou segunda linhas não forem toleradas, uma opção de terceira linha é o orlistate se o paciente valorizar uma perda de peso modesta em detrimento dos possíveis efeitos colaterais gastrointestinais desse medicamento.[128]

A monoterapia com fentermina está aprovada apenas para uso em curto prazo e, portanto, é uma opção de tratamento de terceira linha.

A lorcaserina (um agonista do tipo receptor de serotonina) foi usada para o tratamento da obesidade em adultos, mas foi retirada do mercado dos Estados Unidos devido ao aumento do risco de câncer.[162] ​A lorcaserina foi descontinuada antes de obter aprovação na Europa.

Cirurgia bariátrica

Em geral, a cirurgia bariátrica (ou seja, cirurgia para redução do peso) reduz a ingestão calórica alterando a fome e a saciedade por meio de alteração cirúrgica do estômago, do intestino delgado ou de ambos, o que produz perda de peso. No entanto, o(s) mecanismo(s) preciso(s) pelo qual um determinado procedimento bariátrico resulta em perda de peso não são totalmente compreendidos e estão sendo investigado ativamente.[163][164][165]​​​​ Uma grande metanálise de desfechos em cirurgia bariátrica metabólica revelou que pacientes obesos submetidos a cirurgias bariátricas apresentaram taxas significativamente mais baixas de mortalidade por todas as causas, em comparação com controles obesos não operados.[166] Esse efeito foi mais acentuado nos pacientes com diabetes pré-operatório que naqueles sem diabetes.[166]​ Existem cada vez mais evidências de que a cirurgia bariátrica é um tratamento efetivo para o diabetes do tipo 2 e a hipertensão em pacientes obesos.[167][168][169]​​​ O risco de morte após procedimentos bariátricos é de aproximadamente 0.1%.[170] A taxa global de complicações importantes é de aproximadamente 4%.[170]

De acordo com a declaração do consenso de 1991 do National Institutes of Health, os pacientes com um IMC ≥40 kg/m² (ou seja, obesidade classe III) ou ≥35 kg/m² com comorbidade relacionada à obesidade (por exemplo, hipertensão, diabetes, apneia do sono, DRGE) podem ser candidatos à maioria dos procedimentos bariátricos.[1][167]​​[171][172]​​​​​ No entanto, essas diretrizes já têm mais de 30 anos. O aumento do uso de abordagens minimamente invasivas (isto é, laparoscópicas) diminuiu tanto a morbidade quanto a mortalidade associadas a essas operações. Isso contribuiu para uma ampliação geral das indicações bariátricas. Desde 2022, a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders recomendam a cirurgia bariátrica para pacientes com:[173]​

  • IMC ≥35 kg/m² com ou sem comorbidades

  • IMC ≥30 kg/m² e diabetes mellitus do tipo 2

  • IMC de 30-34.9 kg/m² (obesidade classe I) que não obtêm perda de peso durável substancial ou melhora de comorbidades com tratamento não cirúrgico.

Os limiares de IMC não se aplicam igualmente a todas as populações, portanto, a cirurgia bariátrica também pode ser considerada para alguns indivíduos com IMC mais baixo (por exemplo, em populações asiáticas, a obesidade clínica é definida como IMC >25 kg/m²).[173]​ Não há limite máximo de idade para as cirurgias bariátricas, mas os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados quanto a comorbidades e à fragilidade.[173]​

A perda de até 70% do peso corporal excessivo foi observada nos primeiros 2 anos após a cirurgia bariátrica, com melhora significativa e até mesmo remissão total das comorbidades relacionadas ao peso, como diabetes, hipertensão, apneia obstrutiva do sono, dislipidemia e doença cardiovascular.[170]​ Além disso, as operações bariátricas são tão seguras quanto outros procedimentos laparoscópicos comumente realizados hoje em dia.[170][174][175]​​​ Uma revisão sistemática constatou que a cirurgia bariátrica também está associada a uma redução na prevalência e na gravidade da depressão pós-operatória.[176]

Em 2019, a gastrectomia vertical (59.4%) foi a cirurgia bariátrica mais comumente realizada nos EUA, seguida por bypass gástrico (17.8%), procedimentos revisionais (16.7%), balão intragástrico (2.4%), banda gástrica ajustável (0.9%) e procedimentos de desvio biliopancreático/derivação duodenal (0.9%).[170] O bypass gástrico em Y de Roux pode ser mais eficaz que a banda gástrica, mas esta pode ter menos morbidade.[177][178][179]​ Em um estudo avaliando os desfechos a 5 anos pós-bypass gástrico em Y de Roux ou derivação duodenal laparoscópica em pacientes com IMC de 50 a 60 kg/m², a derivação duodenal resultou em maior perda de peso comparada com o bypass gástrico, mas foi associada com mais efeitos adversos cirúrgicos, nutricionais e gastrointestinais.[180] Mais ensaios clínicos são necessários.

A gastrectomia vertical laparoscópica tornou-se o tratamento cirúrgico mais comumente realizado para obesidade, principalmente devido aos bons resultados em curto prazo. A gastrectomia vertical produz mais perda de peso que a banda gástrica ajustável, mas menos que o bypass gástrico.[181] Um estudo constatou que, 8 anos após a cirurgia, os pacientes submetidos a gastrectomia vertical apresentaram resultados satisfatórios de perda de peso, demonstrando uma redução média de 55% do peso corporal excessivo. No entanto, quase 50% dos pacientes apresentaram algum grau de recuperação do peso.[182] A recuperação do peso foi relacionada à elevada má adaptação aos padrões de alimentação após a cirurgia e aos hábitos de estilo de vida.[182] Outro estudo de desfechos de longo prazo revelou que, ao longo de 10 anos, todos os tipos de procedimentos bariátricos foram associados a perda de peso sustentada.[183] No entanto, algumas séries mostram taxas de falha da gastrectomia vertical de até 51.4% e taxas de conversão para bypass gástrico em Y de Roux, devido a novo ganho de peso ou doença do refluxo, de até 36%.[184][185]

Dados preliminares limitados sugeriram que o balão intragástrico, em conjunto com dieta, pode ter eficácia de curto prazo na perda de peso.[186][187][188]​​ Inicialmente, o balão intragástrico foi associado a vários eventos adversos devastadores, causando sua remoção do mercado nos EUA.[189]​ No entanto, modelos mais novos com meios de enchimento que incluem água e ar foram aprovados pela FDA e estão sendo estudados.[188]

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