Complicações
Pode ocorrer após a cirurgia. O hipercortisolismo patológico pode causar a supressão do eixo normal hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). Após o tratamento, a função normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal permanece supressa por vários meses. A insuficiência adrenal resultante necessita de tratamento com terapêutica com glicocorticoides até que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal recupere sua função normal.
A maior causa de mortalidade em pacientes com síndrome de Cushing.[113] É difícil dizer se o aumento na mortalidade cardiovascular deve-se ao desenvolvimento de fatores de risco tradicionais, como hipertensão, diabetes e dislipidemia, ou ao próprio hipercortisolismo.[121] A modificação do fator de risco e a resolução do hipercortisolismo são os principais aspectos para a redução da mortalidade cardiovascular. Rastreamento cardiovascular padronizado e tratamento devem ser aplicados aos pacientes com síndrome de Cushing.
Adrenalectomia tem um efeito benéfico nos fatores de risco cardiovascular em pacientes com síndrome de Cushing subclínica global e comparada com o tratamento conservador.[110]
Ocorrem em 70% a 80% dos pacientes.[122] Ocorre igualmente na síndrome de Cushing dependente de ACTH e independente de ACTH. Geralmente leve a moderada, mas pode ser grave. A pressão arterial geralmente normaliza após a terapêutica bem-sucedida, mas pode persistir sendo secundária ao remodelamento vascular. Nenhuma classe específica de agente anti-hipertensivo demonstrou eficácia superior; devem ser usados os agentes comuns de terapêutica da hipertensão.
Ocorre em 20% a 60% dos pacientes.[122] O controle glicêmico pode ser muito difícil em pacientes com hipercortisolismo. Nenhum agente ou combinação de agentes demonstrou ser mais efetiva em pacientes com síndrome de Cushing que em outros pacientes com diabetes. A insulina é geralmente necessária para o controle adequado da glicemia.
Alterações nos parâmetros hemostáticos e uma disfunção endotelial in vivo levam a eventos trombóticos aumentados.[26][123]
A anticoagulação profilática deve ser considerada para os pacientes com risco de tromboembolismo venoso, incluindo: história de embolia ou teste de coagulação anormal; hipercortisolismo pré-operatório grave; uso presente de estrogênio ou de contraceptivos orais; má mobilidade; internação pré-operatória ou pós-operatória prolongada; e altos níveis de cortisol pós-operatório ou reposição excessiva de cortisol em pacientes com insuficiência adrenal.[26]
Osteoporose prematura e fraturas são observadas em aproximadamente 50% dos pacientes.[56] A exposição óssea excessiva de glicocorticoides provoca redução da atividade osteoblástica e também aumenta a atividade do osteoclasto. Também pode interferir com a absorção de cálcio no trato gastrointestinal, agravando ainda mais a doença óssea. Os pacientes devem ser submetidos a avaliações periódicas da densidade óssea. Pacientes com hipercortisolismo persistente e densidade óssea baixa ou em queda devem ser tratados com bifosfonatos.
Alguns pacientes desenvolvem nefrolitíases de cálcio.[23] A etiologia é relacionada à manipulação alterada do cálcio pelos rins em pacientes com excesso de cortisol. A terapêutica mais efetiva é o tratamento do hipercortisolismo. Terapêuticas usadas para outros pacientes com nefrolitíase também devem ser empregadas.
O avanço de um adenoma hipofisário após a adrenalectomia bilateral pode resultar em efeito de massa intracraniana com o aumento do tamanho do tumor e níveis elevados de ACTH. A incidência dessa complicação varia dependendo da exata definição utilizada. Pacientes com doença de Cushing submetidos a adrenalectomia bilateral devem ser avaliados quanto aos níveis de ACTH plasmático e realizar ressonância nuclear magnética (RNM) da hipófise 6 a 12 meses após a cirurgia.
A terapêutica inclui repetição da cirurgia para citorredução do tumor e radioterapia.[126]
A insuficiência adrenal pós-operatória transitória (definida como cortisol sérico matinal de 55 nanomoles/L [<2 microgramas/dL]) em pacientes tratados com cirurgia transesfenoidal é um indicador de remissão ou cura. Esses pacientes geralmente recuperam a função da adrenal dentro do primeiro ano após a operação. No entanto, a repetição da cirurgia da hipófise e ocasionalmente a terapêutica cirúrgica primária podem resultar em insuficiência adrenal permanente.
A radioterapia pode causar insuficiência adrenal anos após a terapêutica, necessitando de avaliação periódica do eixo hipófise-adrenal após a terapêutica.
A adrenalectomia bilateral também cria uma deficiência absoluta de cortisol e deve ser tratada com doses de reposição de hidrocortisona associada a mineralocorticoides.
A insuficiência adrenal de longo prazo secundária à adenomectomia da hipófise ocorre em 3% a 53% dos pacientes.[67][124][125]
Em alguns casos, os inibidores da esteroidogênese também podem causar insuficiência adrenal.
A terapêutica para a doença de Cushing, que pode ser cirurgia ou radioterapia, pode danificar o tecido normal da hipófise. Se o hipopituitarismo for o resultado da terapêutica cirúrgica, os déficits geralmente se manifestarão imediatamente após a cirurgia. O hipopituitarismo após radioterapia pode ocorrer muitos anos após a terapêutica. Indivíduos que receberam radioterapia devem ser avaliados periodicamente em relação à função da hipófise, com monitorização do desenvolvimento de recorrências.
A cirurgia hipofisária pode levar a deficiências de outros hormônios além do hormônio adrenocorticotrófico, exigindo reposição com hormônios da tireoide, androgênios ou estrogênios, hormônio do crescimento ou desmopressina.[109]
Hiponatremia é uma complicação conhecida da cirurgia da hipófise. Idade, sexo, tamanho do tumor, taxa de declínio de sódio no sangue e síndrome de Cushing são potenciais preditores de hiponatremia sintomática atrasada.[127]
Ocorre entre 3% e 48% dos pacientes submetidos a adenomectomia hipofisária.[67][128][129][130][131] A cirurgia hipofisária pode levar a deficiências de outros hormônios além do hormônio adrenocorticotrófico, exigindo reposição com hormônios da tireoide, androgênios ou estrogênios, hormônio do crescimento ou desmopressina.[109]
Mais de um quarto dos pacientes que se submetem a cirurgia irá desenvolver deficiência de vasopressina e as taxas são maiores após a segunda cirurgia.[69][133][134]
A cirurgia hipofisária pode levar a deficiências de outros hormônios além do hormônio adrenocorticotrófico, exigindo reposição com hormônios da tireoide, androgênios ou estrogênios, hormônio do crescimento ou desmopressina.[109]
Mais de 50% dos pacientes com doença de Cushing tratados com pasireotide desenvolvem hiperglicemia que deve ser imediatamente tratada.[92][97]
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