Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

sintomas graves

1ª linha – solução salina hipertônica intravenosa + restrição de líquidos

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AGUDA
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sintomas graves
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agudo (início ≤48 horas)
1ª linha – 

solução salina hipertônica intravenosa + restrição de líquidos

Os sintomas neurológicos graves incluem estado mental alterado, convulsão e coma. A hiponatremia aguda pode ocorrer enquanto o paciente está hospitalizado. Os pacientes com desenvolvimento de hiponatremia aguda podem ser mais suscetíveis aos sintomas em níveis mais elevados de sódio sérico que os pacientes com a hiponatremia crônica.

É necessário administrar a solução salina hipertônica intravenosa e verificar os níveis de sódio sérico a cada 2 horas. Inicialmente, o objetivo do tratamento é elevar o sódio sérico em 1 a 2 mmol/L (1-2 mEq/L) por hora até que os sintomas neurológicos remitam.[21]

No pronto-socorro, o tratamento pode começar com 50 mL de solução salina intravenosa a 3%, seguidos por 200 mL em infusão intravenosa ao longo de 4 a 6 horas.[30] Esse tratamento costuma aumentar o sódio sérico em 8 a 10 mmol/L (8-10 mEq/L) e afasta os pacientes dos riscos neurológicos agudos da hiponatremia.[30] Em seguida, a taxa de correção é reduzida lentamente para elevar o sódio sérico em no máximo 8 a 10 mmol/L (8-10 mEq/L) em um período de 24 horas subsequentemente.[14]

Existe um risco de mielinólise pontina central (síndrome de desmielinização osmótica) nesses pacientes. No entanto, quando a hiponatremia tiver se desenvolvido em ≤48 horas, o risco será menor que em pacientes com o desenvolvimento mais crônico da hiponatremia. Desse modo, quanto mais rápida for a correção (embora não seja ideal), menor será o perigo em pacientes com a hiponatremia aguda.

A hiponatremia aguda, uma vez corrigida, pode ser autolimitada, se as causas da síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) forem removidas. Talvez seja necessário dar continuidade à restrição de líquido livre (1 a 1.5 L/dia) após a terapia com solução salina hipertônica. O sódio sérico é monitorado diariamente até estabilizar.

associado a – tratar causa subjacente

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AGUDA
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sintomas graves
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agudo (início ≤48 horas)
associado a – 

tratar causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser investigado quanto à presença de um distúrbio subjacente, como infecção, dor, náuseas ou estresse, medicamento associado à SIHAD ou administração de um fluido hipotônico que possa ter causado hiponatremia.

Esses distúrbios devem ser tratados e todos os medicamentos causadores devem ser descontinuados.

Todos os fluidos hipotônicos também devem ser interrompidos.

Considerar – furosemida

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AGUDA
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sintomas graves
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agudo (início ≤48 horas)
Considerar – 

furosemida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A furosemida pode ser usada em associação com a solução salina hipertônica, sobretudo se o paciente apresentar um risco de sobrecarga de volume. Ela ajuda a corrigir a hiponatremia aumentando a excreção de água livre.

Se a furosemida for usada em associação com solução salina intravenosa a 3%, as taxas de infusão talvez tenham que ser reduzidas para evitar a correção excessiva de hiponatremia.

Sódio urinário associado a potássio urinário são monitorados para determinar a perda de eletrólitos urinários e água livre. Com a dosagem adequada de furosemida, sódio urinário + potássio urinário provavelmente será igual a cerca de 80 mmol/L (80 mEq/L) (semelhante ao soro fisiológico ao meio). A correção das perdas de eletrólitos subjacentes pela administração de solução salina a 3% (1/6 mL por mL de urina se os eletrólitos urinários forem 80 mmol/L [80 mEq/L]) causaria uma depuração (“clearance”) líquida de água livre de 5/6 do débito urinário, o que deve ser levado em consideração ao corrigir a hiponatremia.[11]

A hipocalemia é monitorada e corrigida com reposição intravenosa de potássio.

Opções primárias

furosemida: 20 mg por via intravenosa em dose única inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

1ª linha – solução salina hipertônica intravenosa

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AGUDA
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sintomas graves
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crônico (início >48 horas ou desconhecido)
1ª linha – 

solução salina hipertônica intravenosa

Os sintomas neurológicos graves incluem estado mental alterado, convulsão e coma.

É necessário administrar a solução salina hipertônica intravenosa e verificar os níveis de sódio sérico a cada 2 horas. Inicialmente, o objetivo do tratamento é elevar o sódio sérico em 1 a 2 mmol/L (1-2 mEq/L) por hora até que os sintomas neurológicos remitam.[21]

No pronto-socorro, o tratamento pode começar com 200 mL de infusão de solução salina intravenosa a 3% ao longo de 4 a 6 horas.[30] Esse tratamento geralmente afasta os pacientes dos riscos neurológicos agudos da hiponatremia.[30] Em seguida, a taxa de correção é reduzida lentamente para elevar o sódio sérico em no máximo 10 mmol/L (10 mEq/L) em um período de 24 horas.[14]

Há um aumento do risco de mielinólise pontina central (síndrome de desmielinização osmótica) em pacientes hiponatrêmicos crônicos, de modo que o monitoramento contínuo é de extrema importância. A mielinólise pontina central pode se manifestar com sintomas neurológicos, incluindo distúrbios comportamentais, letargia, disartria, disfagia, paraparesia ou quadriparesia e coma.

Convulsões também podem ser observadas, mas são menos comuns.[21]

A desnutrição, depleção de potássio e insuficiência hepática aumentam o risco de desenvolvimento da mielinólise pontina central.[21][22]

associado a – antagonista do receptor da vasopressina

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AGUDA
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sintomas graves
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crônico (início >48 horas ou desconhecido)
associado a – 

antagonista do receptor da vasopressina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Depois da terapia bem-sucedida com solução salina hipertônica intravenosa, um antagonista do receptor da vasopressina intravenosa começa a ser usado.

A conivaptana é um antagonista não seletivo do receptor da vasopressina e afeta os receptores V1 e V2. Portanto, é recomendável que o paciente seja monitorado quanto a hipotensão. Isso pode ocorrer com a obstrução do receptor V1 e vasodilatação resultante. Outros efeitos adversos incluem o risco de reações no local da infusão em até 50% dos pacientes.[14]

Foi demonstrado que a tolvaptana, um antagonista seletivo do receptor V2, é segura e eficaz, quando monitorada rigorosamente no início.[28] O sódio sérico deve ser verificado no nível basal e 8 horas após a primeira dose e, então, diariamente durante o período de titulação (até 14 dias).[26] Por causa de relatos de lesão hepática potencialmente fatal, a tolvaptana não deve ser usada por mais de 30 dias e deve ser evitada em pacientes com a doença hepática subjacente incluindo a cirrose. O medicamento deve ser descontinuado imediatamente em pacientes com sinais ou sintomas de lesão hepática (por exemplo, fadiga, anorexia, desconforto abdominal superior direito, urina escura, icterícia, testes da função hepática elevados).

Espera-se um aumento no débito urinário depois do tratamento. Os pacientes que recebem tolvaptana devem descontinuar qualquer restrição de líquidos prévia e beber líquidos livremente, embora não excessivamente.[2]

Opções primárias

conivaptana: 20 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 20 mg administrada ao longo de 24 horas, podendo aumentar para uma infusão de 40 mg administrada ao longo de 24 horas se não houver uma resposta adequada, duração máxima do tratamento de 4 dias

ou

tolvaptana: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente

Mais

associado a – tratar causa subjacente

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AGUDA
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sintomas graves
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crônico (início >48 horas ou desconhecido)
associado a – 

tratar causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser investigado quanto à presença de um distúrbio subjacente, como infecção, dor, náuseas ou estresse, medicamento associado à SIHAD ou administração de um fluido hipotônico que possa ter causado hiponatremia.

Esses distúrbios devem ser tratados e todos os medicamentos causadores devem ser descontinuados.

Todos os fluidos hipotônicos também devem ser interrompidos.

Considerar – furosemida

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AGUDA
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sintomas graves
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crônico (início >48 horas ou desconhecido)
Considerar – 

furosemida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A furosemida pode ser usada em associação com a solução salina hipertônica, sobretudo se o paciente apresentar um risco de sobrecarga de volume. Ela ajuda a corrigir a hiponatremia aumentando a excreção de água livre.

Se a furosemida for usada em associação com solução salina intravenosa a 3%, as taxas de infusão talvez tenham que ser reduzidas para evitar a correção excessiva de hiponatremia.

Sódio urinário associado a potássio urinário são monitorados para determinar a perda de eletrólitos urinários e água livre. Com a dosagem adequada de furosemida, sódio urinário + potássio urinário provavelmente será igual a cerca de 80 mmol/L (80 mEq/L) (semelhante ao soro fisiológico ao meio). A correção das perdas de eletrólitos subjacentes pela administração de solução salina a 3% (1/6 mL por mL de urina se os eletrólitos urinários forem 80 mmol/L [80 mEq/L]) causaria uma depuração (“clearance”) líquida de água livre de 5/6 do débito urinário, o que deve ser levado em consideração ao corrigir a hiponatremia.[11]

A hipocalemia é monitorada e corrigida com reposição intravenosa de potássio.

Opções primárias

furosemida: 20 mg por via intravenosa em dose única inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

sintomas leves a moderados

1ª linha – tratar causa subjacente

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AGUDA
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sintomas leves a moderados
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agudo (início ≤48 horas)
1ª linha – 

tratar causa subjacente

Os sintomas leves a moderados incluem náuseas, vômitos ou cefaleia.

O paciente deve ser investigado quanto à presença de um distúrbio subjacente, como infecção, dor, náuseas ou estresse, medicamento associado à SIHAD ou administração de um fluido hipotônico que possa ter causado hiponatremia.

Esses distúrbios devem ser tratados e todos os medicamentos causadores devem ser descontinuados.

Todos os fluidos hipotônicos também devem ser interrompidos.

associado a – restrição de líquido

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AGUDA
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sintomas leves a moderados
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agudo (início ≤48 horas)
associado a – 

restrição de líquido

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessária a restrição de líquido de 1 a 1.5 L/dia.

Uma vez corrigida a hiponatremia aguda, ela poderia se tornar autolimitada, contanto que as causas da síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) sejam removidas.

O sódio sérico é monitorado diariamente até ser estabilizado.

1ª linha – tratar causa subjacente

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AGUDA
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sintomas leves a moderados
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crônico (início >48 horas ou desconhecido)
1ª linha – 

tratar causa subjacente

O paciente deve ser investigado quanto à presença de um distúrbio subjacente, como infecção, dor, náuseas ou estresse, medicamento associado à SIHAD ou administração de um fluido hipotônico que possa ter causado hiponatremia.

Esses distúrbios devem ser tratados e todos os medicamentos causadores devem ser descontinuados.

Todos os fluidos hipotônicos também devem ser interrompidos.

associado a – antagonista do receptor da vasopressina

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AGUDA
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sintomas leves a moderados
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crônico (início >48 horas ou desconhecido)
associado a – 

antagonista do receptor da vasopressina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antagonistas do receptor da vasopressina são recomendados inicialmente para pacientes com a SIHAD com sintomas neurológicos graves.

A conivaptana é um antagonista não seletivo do receptor da vasopressina e afeta os receptores V1 e V2. Portanto, é recomendável que o paciente seja monitorado quanto a hipotensão. Isso pode ocorrer com a obstrução do receptor V1 e vasodilatação resultante. Outros efeitos adversos incluem o risco de reações no local da infusão em até 50% dos pacientes.[14]

Foi demonstrado que a tolvaptana, um antagonista seletivo do receptor V2, é segura e eficaz, quando monitorada rigorosamente no início. O sódio sérico deve ser verificado no nível basal e 8 horas após a primeira dose e, então, diariamente durante o período de titulação (até 14 dias).[26] Por causa de relatos de lesão hepática potencialmente fatal, a tolvaptana não deve ser usada por mais de 30 dias e deve ser evitada em pacientes com a doença hepática subjacente incluindo a cirrose. O medicamento deve ser descontinuado imediatamente em pacientes com sinais ou sintomas de lesão hepática (por exemplo, fadiga, anorexia, desconforto abdominal superior direito, urina escura, icterícia, testes da função hepática elevados).

Espera-se um aumento no débito urinário depois do tratamento. Os pacientes que recebem tolvaptana devem descontinuar qualquer restrição de líquidos prévia e beber líquidos livremente, embora não excessivamente.[2]

Opções primárias

conivaptana: 20 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 20 mg administrada ao longo de 24 horas, podendo aumentar para uma infusão de 40 mg administrada ao longo de 24 horas se não houver uma resposta adequada, duração máxima do tratamento de 4 dias

ou

tolvaptana: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente

Mais

assintomático com sódio ≥125 mmol/L (≥125 mEq/L)

1ª linha – restrição de líquido + tratar causa subjacente

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AGUDA
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assintomático com sódio ≥125 mmol/L (≥125 mEq/L)
1ª linha – 

restrição de líquido + tratar causa subjacente

É necessária a restrição de líquido de 1 a 1.5 L/dia.

O paciente deve ser investigado quanto à presença de um distúrbio subjacente, como infecção, dor, náuseas ou estresse, medicamento associado à SIHAD ou administração de um fluido hipotônico que possa ter causado hiponatremia.

Esses distúrbios devem ser tratados e todos os medicamentos causadores devem ser descontinuados.

Todos os fluidos hipotônicos também devem ser interrompidos.

CONTÍNUA

síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) crônica persistente

1ª linha – restrição de líquido

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CONTÍNUA
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síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) crônica persistente
1ª linha – 

restrição de líquido

A restrição de líquidos de 1 a 1.5 L/dia tem sido a principal terapêutica para a SIHAD crônica.

A observância à restrição de líquidos geralmente limita essa opção terapêutica.

associado a – tratar causa subjacente

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CONTÍNUA
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síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) crônica persistente
associado a – 

tratar causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser investigado quanto à presença de um distúrbio subjacente, como infecção, dor, náuseas ou estresse, medicamento associado à SIHAD ou administração de um fluido hipotônico que possa ter causado hiponatremia.

Esses distúrbios devem ser tratados e todos os medicamentos causadores devem ser descontinuados.

Todos os fluidos hipotônicos também devem ser interrompidos.

2ª linha – tolvaptana

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CONTÍNUA
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síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) crônica persistente
2ª linha – 

tolvaptana

Se o paciente não tolerar restrição de líquidos, poderá ser usada a tolvaptana.

Foi demonstrado que a tolvaptana, um antagonista seletivo do receptor V2, é segura e eficaz, quando monitorada rigorosamente no início. O sódio sérico deve ser verificado no nível basal e 8 horas após a primeira dose e, então, diariamente durante o período de titulação (até 14 dias).[26] Por causa de relatos de lesão hepática potencialmente fatal, a tolvaptana não deve ser usada por mais de 30 dias e deve ser evitada em pacientes com a doença hepática subjacente incluindo a cirrose. O medicamento deve ser descontinuado imediatamente em pacientes com sinais ou sintomas de lesão hepática (por exemplo, fadiga, anorexia, desconforto abdominal superior direito, urina escura, icterícia, testes da função hepática elevados). Espera-se um aumento no débito urinário depois do tratamento. A restrição de líquido deve ser evitada.

Opções primárias

tolvaptana: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente

Mais

3ª linha – cloreto de sódio + furosemida

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CONTÍNUA
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síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) crônica persistente
3ª linha – 

cloreto de sódio + furosemida

Se o paciente não tolerar restrição de líquidos, poderão ser administrados comprimidos de cloreto de sódio, o que pode aumentar o débito urinário e melhorar razoavelmente os níveis de sódio sérico. Isso é fortalecido pela coadministração de diuréticos, que diminui a osmolalidade urinária e melhora a excreção de água.[29]

O potássio sérico precisará ser monitorado rigorosamente.

Opções primárias

cloreto de sódio: 2-3 g/dia por via oral

e

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia

4ª linha – demeclociclina

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CONTÍNUA
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síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) crônica persistente
4ª linha – 

demeclociclina

Se os pacientes não tolerarem restrição de líquidos, poderão ser usadas a tolvaptana e a demeclociclina.

A demeclociclina é um antibiótico bacteriostático que diminui a responsividade do túbulo coletor à arginina-vasopressina (AVP).

A demeclociclina é usada sem necessidade de restrição de líquidos.

Os efeitos colaterais, como a fotossensibilidade da pele e a nefrotoxicidade, limitam sua utilização.[14] Os efeitos da terapia variam muito e, portanto, deverão ser monitorados rigorosamente.

Opções primárias

demeclociclina: 900-1200 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas inicialmente, seguidos por 600-900 mg/dia administrados em 3-4 doses fracionadas

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