Abordagem
A base do tratamento para a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) é remediar a hiponatremia com administração de sal e/ou restrição de água. A ativação inapropriada do receptor de V2, que causa a absorção da água livre em excesso no duto coletor, tem sido solucionada com a introdução dos antagonistas do receptor da vasopressina (também conhecidos como vaptans). Embora os antagonistas do receptor da vasopressina sejam uma terapia lógica para pacientes hiponatrêmicos com excesso de vasopressina, as evidências de danos potenciais, como hipercorreção e toxicidade hepática, restringiram seu uso a certos grupos de pacientes.[4][6][20]
Hiponatremia aguda (≤48 horas de duração) com sintomas neurológicos graves
Os pacientes são avaliados quanto a sintomas graves de hiponatremia (alterações do estado mental, convulsão e coma). A hiponatremia aguda geralmente ocorre enquanto o paciente está hospitalizado. Como a duração não é crônica, as células cerebrais não têm tempo para compensar liberando eletrólitos e osmólitos cerebrais. Portanto, os pacientes com hiponatremia aguda são mais suscetíveis aos sintomas em níveis mais elevados de sódio sérico.
A solução salina hipertônica intravenosa (solução de cloreto de sódio a 3%) é administrada e os níveis de sódio sérico são verificados a cada 2 horas, com o objetivo de aumentar o sódio sérico em 1 a 2 mmol/L/hora (1-2 mEq/L/hora) até o desaparecimento dos sintomas neurológicos. Em seguida, a taxa de correção é reduzida lentamente para elevar o sódio sérico em no máximo 8 a 10 mmol/L (8-10 mEq/L) em um período de 24 horas subsequentemente.[14]
Há menos risco de mielinólise pontina central (síndrome de desmielinização osmótica) em pacientes que desenvolvem hiponatremia em ≤48 horas em comparação com pacientes com hiponatremia crônica. Desse modo, quanto mais rápida for a correção (embora não seja ideal), menor será o perigo em pacientes com a hiponatremia aguda.
A furosemida pode ser usada em associação com a solução salina hipertônica, sobretudo se o paciente apresentar um risco de sobrecarga de volume. Ela ajuda a corrigir a hiponatremia aumentando a excreção de água livre. Se a furosemida for usada em associação com solução salina hipertônica intravenosa, as taxas de infusão talvez tenham que ser reduzidas para evitar a correção excessiva de hiponatremia. A hipocalemia é monitorada e corrigida com reposição intravenosa de potássio.
É necessário fazer uma investigação quanto à possível presença de um distúrbio subjacente (por exemplo, neoplasia, infecção, dor, náuseas, estresse, medicamento associado à SIHAD ou administração de fluido hipotônico). Esses distúrbios devem ser tratados e todos os medicamentos causadores devem ser descontinuados. Todos os fluidos hipotônicos também devem ser interrompidos.
Uma vez corrigida a hiponatremia aguda, ela poderá ser tornar autolimitada, contanto que as causas da SIHAD sejam removidas. Talvez seja necessário dar continuidade à restrição de líquido livre (de 1 a 1.5 L/dia) após a interrupção da terapia com solução salina hipertônica. O sódio sérico é monitorado diariamente até ser estabilizado.
Hiponatremia crônica (>48 horas ou duração desconhecida) com sintomas neurológicos graves
Esses pacientes também são tratados com solução salina hipertônica intravenosa.[2] Há um aumento do risco de mielinólise pontina central (síndrome de desmielinização osmótica) em pacientes hiponatrêmicos crônicos, de modo que o monitoramento contínuo é de extrema importância. A mielinólise pontina central ocorre com a correção excessiva de hiponatremia quando as células cerebrais, pobres em soluto, estão sujeitas a encolhimento. Ela é caracterizada por desmielinização da ponte, dos gânglios da base e das regiões cerebelares, com sintomas neurológicos resultantes, incluindo distúrbios comportamentais, letargia, disartria, disfagia, paraparesia ou quadriparesia e coma. Convulsões também podem ser observadas, mas são menos comuns.[21] A desnutrição, depleção de potássio e insuficiência hepática aumentam o risco de desenvolvimento da mielinólise pontina central.[21][22]
A furosemida também pode ser usada em associação com a solução salina hipertônica, principalmente se o paciente correr o risco de sobrecarga de volume, e, se necessário, a hipocalemia será corrigida com a reposição de potássio intravenoso.
A investigação e o manejo dos distúrbios subjacentes também são realizados, e todos os medicamentos causadores são descontinuados.
Depois da terapia bem-sucedida com a solução salina hipertônica intravenosa, é usado um antagonista do receptor da vasopressina. Os antagonistas do receptor da vasopressina competem com a arginina-vasopressina (AVP) pela ligação no receptor V2 no lado basolateral da célula principal e inibem a inserção do canal de água e a absorção de água livre.
A conivaptana é um antagonista não seletivo do receptor da vasopressina que afeta os receptores V1 e V2. Atualmente, ele está disponível em alguns países como uma formulação intravenosa apenas para a administração em pacientes hospitalizados.[23]
O antagonista do receptor da vasopressina oral tolvaptana é recomendado para o tratamento de hiponatremia secundária à SIHAD.[24][25] No entanto, devido a relatos de lesão hepática possivelmente fatal em pacientes com doença renal policística autossômica dominante, a tolvaptana não deve ser usado por mais de 30 dias e deve ser evitado em pacientes com doença hepática subjacente incluindo a cirrose. O medicamento deve ser descontinuado imediatamente em pacientes com sinais ou sintomas de lesão hepática (por exemplo, fadiga, anorexia, desconforto abdominal superior direito, urina escura, icterícia, testes da função hepática elevados). FDA Drug Safety Communication: FDA limits duration and usage of Samsca (tolvaptan) due to possible liver injury leading to organ transplant or death Opens in new window Os pacientes que recebem tolvaptana devem descontinuar qualquer restrição de líquidos prévia e beber líquidos livremente, embora não excessivamente.[2]
É necessário um monitoramento rigoroso, especialmente nas primeiras 24 horas de terapia oral. A preocupação é a correção excessiva do sódio sérico (>12 mmol [>12 mEq] durante 24 horas), que ocasionalmente ocorre com esses medicamentos. A restrição de líquidos deve ser removida, pois normalmente ocorre a poliúria. Estudos de longo prazo têm sido promissores em termos de melhora contínua de sódio sérico com esses agentes.[26] Os antagonistas do receptor da vasopressina interagem com o sistema do citocromo P450 3A4, e o uso com outros inibidores potentes é contraindicado.[27][28]
Todos os outros pacientes
Os sintomas leves a moderados incluem náuseas, vômitos ou cefaleia. Em pacientes com a SIHAD aguda, o tratamento é feito com restrição de líquidos de 1 a 1.5 L/dia. Os antagonistas do receptor da vasopressina são usados inicialmente para os pacientes com a SIHAD crônica. Em ambos os casos, também são realizados a investigação e o manejo dos distúrbios subjacentes, e todos os medicamentos causadores são descontinuados.
Os pacientes assintomáticos são submetidos a uma restrição de líquidos de 1 a 1.5 L/dia, e a investigações e manejo das causas subjacentes.
SIHAD crônica persistente
A SIHAD poderá persistir se a causa subjacente for irreversível. A restrição de líquidos de 1 a 1.5 L/dia tem sido a principal terapia para pacientes ambulatoriais com a SIHAD crônica. A observância à restrição de líquidos geralmente limita essa opção terapêutica.
O manejo dos distúrbios subjacentes deve continuar.
Se os pacientes não tolerarem restrição de líquidos, poderá ser usada a tolvaptana. Foi demonstrado que a tolvaptana é bem tolerada, sendo os efeitos colaterais mais relatados boca seca (4.2% a 23%), sede (7.7% a 40.3%) e poliúria (0.6% a 31.7%) coincidindo com o mecanismo de ação do medicamento. O alto custo pode limitar o uso da tolvaptana.[28] Por causa de relatos de lesão hepática potencialmente fatal, a tolvaptana não deve ser usada por mais de 30 dias e deve ser evitada em pacientes com a doença hepática subjacente incluindo a cirrose. Os pacientes que recebem tolvaptana devem descontinuar qualquer restrição de líquidos prévia e beber líquidos livremente, embora não excessivamente.[2]
Podem ser administrados comprimidos de cloreto de sódio, o que pode aumentar o débito urinário e melhorar modestamente os níveis de sódio sérico. Isso é fortalecido pela coadministração de diuréticos, que diminui a osmolalidade urinária e melhora a excreção de água. O potássio sérico precisará ser monitorado rigorosamente.[29]
A demeclociclina, um antibiótico bacteriostático, diminui a responsividade do túbulo coletor à AVP. De forma semelhante à tolvaptana, a demeclociclina é usada sem restrição de líquidos. Os efeitos colaterais, como a fotossensibilidade cutânea e a nefrotoxicidade, limitam sua utilização.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal