Lombalgia discogênica

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

emergência neurológica (deficiência da raiz nervosa ou síndrome da cauda equina)

1ª linha – descompressão neural

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1ª linha –

descompressão neural

A síndrome da cauda equina (SCE) é causada pela compressão das raízes nervosas lombossacrais da cauda equina.

A SCE é uma emergência neurocirúrgica, e atrasos no diagnóstico e no tratamento podem causar incapacidade permanente.

As características da SCE incluem: dor lombar; ciática bilateral ou unilateral; deficits neurológicos progressivos; dificuldade em iniciar ou parar de urinar ou sensação do fluxo urinário prejudicada; urgência; retenção urinária com incontinência urinária por transbordamento; perda da sensação de preenchimento retal; incontinência fecal; frouxidão do esfíncter anal; anestesia em sela ou parestesia; e disfunção sexual. Nem todos os pacientes apresentam todas as características, mas a disfunção vesical é um componente essencial da SCE.

A ressonância nuclear magnética é realizada o mais rapidamente possível nos pacientes com suspeita de SCE. Os pacientes com SCE necessitam de descompressão cirúrgica urgente do canal vertebral. ConsulteSíndrome da cauda equina (Abordagem de manejo)

Um deficit doloroso da raiz nervosa (deficit motor com dor no mesmo dermátomo) na presença de compressão discal identificável é passível de cirurgia. Ele deve ser diferenciado de um deficit motor indolor (ou seja, pé caído indolor) e de uma lesão no nervo periférico.

AGUDA

dorsalgia aguda: intervalo <3 meses desde a apresentação inicial ou exacerbação de dor crônica

1ª linha – paracetamol e/ou anti-inflamatórios não esteroidais por via oral

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1ª linha –

paracetamol e/ou anti-inflamatórios não esteroidais por via oral

A maioria dos pacientes com exacerbações agudas de dorsalgia discogênica melhorará em até 4 semanas.

Paracetamol é frequentemente usado em dor leve a moderada, pois pode oferecer um perfil de segurança mais favorável que anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[101] No entanto, as diretrizes do Reino Unido não recomendam paracetamol isolado como agente de primeira linha para o controle da dorsalgia.[65]

Os AINEs também são usados com frequência.[65] AINEs só devem ser usados por um tempo limitado (não mais que 3 meses). Nenhum AINE específico se mostrou mais eficaz que qualquer outro.[103]

Deve-se considerar o uso de proteção gástrica, como um inibidor da bomba de prótons nos pacientes que estiverem em terapia prolongada com AINE, principalmente se eles apresentarem um risco mais elevado de sangramento gastrointestinal.[65]

Em caso de exacerbação aguda de uma dorsalgia crônica preexistente, o médico deve pesquisar a causa dos sintomas agudos. É obrigatório excluir outras causas de sintomas agudos, como discite. Devem ser documentadas quaisquer alterações na avaliação neurológica. A repetição de exames de imagem pode ajudar a identificar o problema. Os possíveis eventos que acarretam o aumento agudo dos sintomas devem ser observados à luz de possíveis alterações na patologia.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

--E/OU--

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário

diclofenaco sódico: 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário

Considerar – analgesia tópica

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Considerar –

analgesia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sintomas agudos também podem ser tratados com analgesia tópica.[98]

A capsaicina esgota os recursos locais da substância P, que está envolvida na mediação de estímulos nocivos.[99]

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são úteis na dor que pode ser mediada por causas musculares. A absorção local limitada ajuda no tratamento dos sintomas provenientes das estruturas periarticulares e a absorção sistêmica fornece o agente terapêutico para as estruturas intracapsulares.[100] A concentração plasmática de AINEs após a administração tópica é tipicamente <5% daquela após a administração oral de AINEs e é, portanto, menos eficaz. No entanto, o uso de AINEs tópicos pode potencialmente limitar eventos adversos sistêmicos.[100]

Agentes tópicos evitam os efeitos colaterais gástricos e interações medicamentosas adversas. Seu uso é benéfico em pacientes mais velhos e pacientes com comorbidades.

Opções primárias

capsaicina tópica: (0.025%, 0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia quando necessário

diclofenaco tópico: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

Considerar – analgesia por opioides

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Considerar –

analgesia por opioides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Analgésicos opioides podem ser usados criteriosamente nos pacientes com dor aguda, intensa e incapacitante não controlada (ou que tem pouca probabilidade de ser controlada) por paracetamol e/ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[65] Um opioide fraco pode ser considerado (com ou sem paracetamol) para dorsalgia aguda, caso os AINEs sejam contraindicados ou não sejam tolerados.[65]

Medicamentos opioides não devem ser usados para tratar lombalgia crônica.[104][65]

Opções primárias

fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

Opções secundárias

tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

Considerar – relaxante muscular

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Considerar –

relaxante muscular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Relaxantes musculares, como o diazepam, constituem uma opção para alívio de lombalgia aguda em curto prazo; no entanto, esses medicamentos devem ser usados com cautela devido ao risco de efeitos adversos (principalmente sedação) e dependência.[105]

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – terapias alternativas

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Considerar –

terapias alternativas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Podem ser usadas várias terapias no âmbito dos sistemas de saúde convencionais como terapias alternativas. Os clínicos devem considerar a adição de terapias não farmacológicas, como acupuntura, acupressão e ioga.[119][124]

com dorsalgia axial predominante

associado a – fisioterapia

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associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Permanecer ativo é recomendado para o tratamento de lombalgia aguda, em vez de repouso no leito.[110][111] A orientação aos pacientes, como se emprega em escolas de postura, a respeito de posições de bem-estar, exercícios e técnicas corretas para levantar objetos, apresentou resultados melhores para os pacientes em curto e médio prazo.[112][113]

Fisioterapia com exercícios de fortalecimento (tanto para a parede abdominal quanto para a musculatura lombar) tem demonstrado efeitos positivos em pacientes com dor axial.[114] No entanto, a calendarização do uso do exercício é controversa, sendo demonstrado que programas de exercício são mais eficazes em doença subaguda e crônica.

Vários regimes de exercício têm sido usados para tratamento de dor lombar. O método de McKenzie para avaliar e categorizar pacientes tem se mostrado altamente bem-sucedido.[115] O método de McKenzie produziu melhores resultados em curto prazo que diretrizes inespecíficas e obteve resultados iguais aos dos de protocolos de fortalecimento e estabilização.[116]

Foi mostrado que a manipulação vertebral é equivalente à fisioterapia no tratamento de dor lombar aguda.[117][118]

O uso de uma variedade de sistemas e estimuladores interferenciais pode proporcionar benefícios para sintomas agudos e crônicos; no entanto, seu uso é controverso.[119][120]

Considerar – bloqueios das facetas articulares

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Considerar –

bloqueios das facetas articulares

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dor facetogênica é uma entidade clínica bem definida. Os sintomas incluem dorsalgia axial e dor na parte posterior da coxa (tipicamente na direção do joelho). A infiltração de um agente anestésico local de ação prolongada, com ou sem corticosteroides de ação local, pode proporcionar uma avaliação da origem da dor proveniente das facetas articulares.

A infiltração pode ser em torno do ramo medial onde ele passa pela face superomedial do processo transverso ou pode ser intra-articular. A primeira é uma intervenção mais precisa. As facetas articulares possuem inervação em dois níveis; portanto, o nível superior também deve receber injeção.

As injeções na coluna vertebral não são recomendadas para o controle da lombalgia no Reino Unido ou nos EUA.[65][136] O relatório de serviços de coluna vertebral Getting it Right First Time (GIRFT) recomenda que as injeções de alívio da dor de curto prazo devem ser substituídas por programas de reabilitação física e psicológica de longo prazo para ajudar os pacientes a lidar com a dorsalgia.[137]

com dor radicular predominante

Considerar – bloqueios seletivos da raiz nervosa ou injeção epidural

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Considerar –

bloqueios seletivos da raiz nervosa ou injeção epidural

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dor radicular nas pernas associada à doença degenerativa discal pode ser decorrente de compressão da raiz nervosa devido a facetas articulares hipertrofiadas, a prolapso do disco intervertebral ou à estenose foraminal decorrente de perda da altura do disco ou de instabilidade nesse segmento móvel.

Inflamação, como causa de sintomas radiculares com compressão leve ou moderada, pode ser tratada por um bloqueio seletivo da raiz nervosa.

Isso é realizado com orientação radiológica para a colocação de uma agulha na coluna, próxima à raiz nervosa. Um anestésico local de ação prolongada, com ou sem corticosteroides de ação local, é então infiltrado.

Injeções epidurais são usadas para dor radicular decorrente de patologia bilateral em múltiplos níveis.[127]

Um anestésico local de ação prolongada, com ou sem corticosteroides de ação local, pode ser injetado no forame ou no canal vertebral.[128][165] A infiltração no canal vertebral pode ser feita pelas vias lombar (através dos ligamentos posteriores), transforaminal (através do espaço epidural visando uma raiz nervosa específica) ou caudal (através do hiato sacral).[64][125][126] O volume necessário da substância injetada aumenta em cada uma dessas vias.

Embora injeções epidurais de esteroide possam oferecer maiores benefícios que a gabapentina para algumas medidas de desfecho, as diferenças são poucas e transitórias na maioria dos casos.[134]

A American Academy of Neurology avaliou o uso de injeções peridurais de corticosteroides para tratar pacientes com dor radicular lombossacral, eles sugerem que a dor pode melhorar em curto prazo (2-6 semanas após a injeção), mas não foi demonstrada impacto sobre o comprometimento médio da função, a necessidade de cirurgia, ou o alívio da dor em longo prazo além de 3 meses. O uso rotineiro não é recomendado para os pacientes com dor radicular lombossacral.[133]

Em 2012, nos EUA, um surto de infecções fúngicas do sistema nervoso central foi relatado em pacientes que receberam injeções epidurais ou paraespinhais do glicocorticoide acetato de metilprednisolona sem conservantes, preparadas por uma única farmácia de manipulação.[135] Embora tais casos sejam extremamente raros, destacam a necessidade dos padrões mais elevados na preparação e injeção de medicamentos, caso essas vias de administração sejam usadas.

Considerar – descompressão neural

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Considerar –

descompressão neural

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A descompressão das raízes nervosas e das estruturas neurais alivia os sintomas radiculares. A remoção das facetas articulares degeneradas permite uma melhor descompressão subarticular e remove uma das potenciais fontes de dor. Pode ser obtida uma descompressão indireta por meio da colocação de enxertos intersomáticos para aumentar a altura do disco e alargar o forame.

CONTÍNUA

dorsalgia crônica: intervalo ≥3 meses desde a apresentação inicial

1ª linha – tratamento contínuo da dor

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1ª linha –

tratamento contínuo da dor

Pacientes com lombalgia crônica devem usar paracetamol regularmente.

Se o paciente tiver encontrado algum alívio com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) no passado, mas não estiver tomando esses medicamentos regularmente, eles podem ser adicionados; no entanto, só deverão ser usados por até 3 meses.

Opioides como codeína ou tramadol podem ser necessários para dores mais intensas, mas não devem ser usados cronicamente.

Se não houver alívio da dor, os pacientes deverão ser encaminhados a um especialista em dor para aconselhamento adicional. Pode ser prescrita buprenorfina (transdérmica) e seu uso deve ser monitorado rigorosamente pelo especialista.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

--E/OU--

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário

diclofenaco sódico: 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário

Opções secundárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

--E--

fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

Opções terciárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

buprenorfina transdérmica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – encaminhamento para uma clínica de dor

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Considerar –

encaminhamento para uma clínica de dor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma clínica multidisciplinar incluindo um especialista em dor (usualmente, um anestesista com interesse especial no manejo da dor), com o fornecimento de opiniões adicionais de especialistas em enfermagem, fisioterapeutas, psicólogos e farmacêuticos.

A finalidade é simplificar os medicamentos, fornecer informações sobre questões ergonômicas e lidar com problemas psicológicos, se houver. Além disso, o médico especialista em dor pode realizar procedimentos, como infiltrações epidurais e na raiz nervosa e rizólise facetária.

Considerar – reabilitação funcional/vocacional

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Considerar –

reabilitação funcional/vocacional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da lombalgia muitas vezes requer uma abordagem multidisciplinar.[161][162] As disciplinas geralmente contêm um elemento físico e também uma combinação de componentes sociais, ocupacionais e psicológicos. Constatou-se que a reabilitação multidisciplinar é mais eficaz que programas de reabilitação simples.[161]

Reabilitação funcional/vocacional se define como tudo o que ajuda alguém com um problema de saúde a ficar e retornar ao trabalho e manter sua atividade. Consiste em uma abordagem, intervenção e serviço direcionados aos cuidados de saúde no trabalho e à acomodação dos locais de trabalho para adultos em idade ativa. Diversos programas de retorno ao trabalho têm sido testados, com a devida atenção a aconselhamento sobre transporte manual de cargas (TMC) e dispositivos auxiliares, embora uma revisão Cochrane tenha encontrado evidências de qualidade moderada de que essas intervenções não reduziram a dorsalgia, a incapacidade relacionada à dorsalgia ou a ausência do trabalho quando comparadas com intervenções alternativas ou nenhuma intervenção.[163][164] Também não houve evidências, de ensaios clínicos randomizados controlados, que possam dar suporte à eficácia do aconselhamento sobre a TMC ou sobre dispositivos auxiliares para TMC para o tratamento da dorsalgia.

Considerar – terapias alternativas

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Considerar –

terapias alternativas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Podem ser usadas várias terapias no âmbito dos sistemas de saúde convencionais e como terapias alternativas. Os clínicos devem considerar a adição de terapias não farmacológicas, como acupuntura, acupressão e ioga.[119][124]

Considerar – amitriptilina

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Considerar –

amitriptilina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antidepressivos são usados para o tratamento da lombalgia crônica. Os estudos demonstraram que antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina) produziram redução de sintomas, o que não ocorreu com inibidores seletivos de recaptação da serotonina.[106] A amitriptilina é útil na melhora da qualidade do sono e no manejo de dor neuropática.

ISRSs, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina ou antidepressivos tricíclicos não são recomendados para o controle da dorsalgia no Reino Unido.[65]

Devido à falta de evidências, a orientação dos EUA não recomenda o uso de amitriptilina para o tratamento da hérnia de disco lombar com radiculopatia.[64]

Opções primárias

amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia à noite inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

com dorsalgia axial predominante

associado a – fisioterapia

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associado a –

fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fisioterapia com exercícios de fortalecimento (tanto para a parede abdominal quanto para a musculatura lombar) tem demonstrado efeitos positivos em pacientes com dor discogênica.[114] No entanto, a calendarização do uso do exercício é controversa, sendo demonstrado que os programas de exercício são mais eficazes em doença subaguda e crônica.

Vários regimes de exercício têm sido usados para tratamento de lombalgia. O método de McKenzie para avaliar e categorizar os pacientes tem se mostrado altamente bem-sucedido.[116]

O uso de uma variedade de sistemas e estimuladores interferenciais pode proporcionar benefícios para sintomas agudos e crônicos; no entanto, seu uso é controverso.[119][120]

Considerar – bloqueios das facetas articulares ou rizólise facetária

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Considerar –

bloqueios das facetas articulares ou rizólise facetária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dor facetogênica é uma entidade clínica bem definida. Os sintomas incluem dorsalgia e dor na parte posterior da coxa (tipicamente na direção do joelho).

A infiltração de um agente anestésico local de ação prolongada ± corticosteroides de ação local pode proporcionar uma avaliação da origem da dor proveniente das facetas articulares.

A rizólise facetária por ablação por radiofrequência pode proporcionar um efeito em prazo mais longo sobre a dor facetogênica, principalmente com uma resposta positiva ao bloqueio da faceta, embora sua eficácia não esteja clara.[138][139]

Considerar – fusão espinhal

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Considerar –

fusão espinhal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fusão espinhal é mais adequada para pacientes com evidências de instabilidade vertebral (trauma, tumor, infecção, deformidade e doença de disco intravertebral). Na presença de doença discal degenerativa sem instabilidade significativa, a aplicação de fusões espinhais se baseia na percepção de que evitar qualquer movimento através de um disco doloroso ou remover totalmente esse disco e executar a fusão do segmento móvel interromperá a evolução da doença e aliviará a dor.[148][149][167]

Atualmente, as indicações clínicas para a fusão espinhal incluem: falha do tratamento conservador agressivo, dor crônica prolongada, incapacidade por mais de 1 ano e degeneração discal avançada, conforme identificada à ressonância magnética limitada a 1 ou 2 níveis de disco.[140][141] Na presença de uma clara patologia com instabilidade evidente (espondilose, espondilolistese ístmica com instabilidade, artropatia facetária com espondilolistese degenerativa), a resposta à fisioterapia pode ser observada por um período de tempo mais curto (6 meses) antes de se considerar a realização de cirurgia.

Têm sido desenvolvidas e defendidas diversas técnicas para a obtenção da fusão da coluna lombar, incluindo: fusão posterolateral (com ou sem parafusos pediculares), fusão intersomática lombar posterior, fusão intersomática lombar transforaminal e fusão intersomática lombar anterior. Na maioria dos casos, mostrou-se que o uso de instrumentação aumenta as taxas de fusão, mas à custa de índices mais altos de complicações, sangramento e tempo de cirurgia.[142][150] Todas as técnicas de fusão reduzem a dor e a incapacidade, sem que se identifique uma desvantagem pelo uso das técnicas cirúrgicas menos complexas.[150][151][152]

com dor radicular predominante

Considerar – sistemas interferenciais, incluindo estimuladores

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Considerar –

sistemas interferenciais, incluindo estimuladores

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de uma variedade de sistemas e estimuladores interferenciais pode proporcionar benefícios para sintomas agudos e crônicos; no entanto, seu uso é controverso.[119][120]

Considerar – gabapentina ou pregabalina

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Considerar –

gabapentina ou pregabalina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A gabapentina e a pregabalina podem aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida nos pacientes com dor neuropática crônica, embora isso seja controverso e seja necessária cautela.[107][108][109] A adesão a tratamentos com pregabalina assim como a sua biodisponibilidade parece superior que no caso da gabapentina, sendo, portanto, geralmente preferida com relação a esta última.

A pregabalina parece ter melhor adesão e biodisponibilidade que a gabapentina.

Gabapentina ou anticonvulsivantes não são recomendados para o controle da dorsalgia no Reino Unido.[65]A orientação dos EUA não faz nenhuma recomendação a favor ou contra o uso da gabapentina para o tratamento de hérnia de disco lombar com radiculopatia devido a evidências insuficientes.[64]

Opções primárias

pregabalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

gabapentina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – bloqueios seletivos da raiz nervosa ou injeção epidural

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Considerar –

bloqueios seletivos da raiz nervosa ou injeção epidural

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inflamação, como causa de sintomas radiculares com compressão leve ou moderada, pode ser tratada por um bloqueio seletivo da raiz nervosa.

Injeções epidurais são usadas para dor radicular decorrente de patologia bilateral em múltiplos níveis.[127]

Embora injeções epidurais de esteroide possam oferecer maiores benefícios que a gabapentina para algumas medidas de desfecho, as diferenças são poucas e transitórias na maioria dos casos.[134]

Considerar – descompressão neural ou fusão espinhal

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descompressão neural ou fusão espinhal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fusão espinhal é mais adequada para pacientes com evidências de instabilidade vertebral (trauma, tumor, infecção, deformidade e doença de disco intervertebral). Na presença de doença discal degenerativa sem instabilidade significativa, a aplicação de fusões espinhais se baseia na percepção de que evitar qualquer movimento através de um disco doloroso ou remover totalmente esse disco e executar a fusão do segmento móvel interromperá a evolução da doença e aliviará a dor.[148][149]

Atualmente, as indicações clínicas para a fusão vertebral incluem: falha de tratamento conservador agressivo, dor crônica prolongada, incapacidade por mais de 1 ano e degeneração discal avançada, conforme identificada à ressonância magnética limitada a 1 ou 2 níveis de disco.[140][141] Na presença de uma clara patologia com instabilidade evidente (espondilose, espondilolistese ístmica com instabilidade, artropatia facetária com espondilolistese degenerativa), a resposta à fisioterapia pode ser observada por um período de tempo mais curto (6 meses) antes de se considerar a realização de cirurgia.

Em casos de radiculopatia, a presença de sintomas por mais de 6 meses tem sido associada a resultados clínicos mais desfavoráveis.[143] Foram observados achados semelhantes em pacientes tratados para estenose da coluna vertebral, estando o tratamento no período inferior a 12 meses de duração dos sintomas correlacionado a melhores resultados clínicos.[144]

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Lombalgia discogênica

Algoritmo de tratamento

emergência neurológica (deficiência da raiz nervosa ou síndrome da cauda equina)

descompressão neural

dorsalgia aguda: intervalo <3 meses desde a apresentação inicial ou exacerbação de dor crônica

paracetamol e/ou anti-inflamatórios não esteroidais por via oral

Opções primárias

analgesia tópica

Opções primárias

analgesia por opioides

Opções primárias

Opções secundárias

relaxante muscular

Opções primárias

terapias alternativas

fisioterapia

bloqueios das facetas articulares

bloqueios seletivos da raiz nervosa ou injeção epidural

descompressão neural

dorsalgia crônica: intervalo ≥3 meses desde a apresentação inicial

tratamento contínuo da dor

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

encaminhamento para uma clínica de dor

reabilitação funcional/vocacional

terapias alternativas

amitriptilina

Opções primárias

fisioterapia

bloqueios das facetas articulares ou rizólise facetária

fusão espinhal

sistemas interferenciais, incluindo estimuladores

gabapentina ou pregabalina

Opções primárias

bloqueios seletivos da raiz nervosa ou injeção epidural

descompressão neural ou fusão espinhal