História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
lombalgia persistente
O tipo de dor na patologia discogênica geralmente é lombalgia, que piora com carga axial (posição ortostática ou sentada) e melhora ao deitar. A dor frequentemente é referida para os músculos paraespinhais, as nádegas e a parte posterior das coxas. Ocasionalmente, pode haver dor associada em uma distribuição em dermátomo, ou na virilha ou no flanco.
A reprodução de sintomas com a flexão da coluna vertebral e redução da dor com a extensão também tem sido correlacionada com a doença discal degenerativa, na ausência de outra patologia da coluna vertebral.
Pode haver um episódio prévio de dor aguda ou trauma.
dor radicular nas pernas
Resulta da compressão da raiz nervosa. Pode variar de intensidade desde dor leve e constante até dor excruciante na distribuição do dermátomo da raiz nervosa afetada.
sintomas relacionados à atividade
A dor é exacerbada pelo movimento e aliviada pelo repouso (relacionada à atividade).
A patologia degenerativa comumente se apresenta com uma limitação das funções e da atividade. As tarefas cotidianas podem ser afetadas e os sintomas podem ser exacerbados por movimentos de torção ou inclinação.
Outros fatores diagnósticos
comuns
restrição no movimento lombar
A patologia degenerativa dolorosa pode estar associada a espasmo dos músculos paraespinhais. A amplitude de movimento da coluna pode estar alterada.
Incomuns
elevação da perna em linha reta positiva
Se a dor for reproduzida pela elevação passiva da perna estendida (sinal de Lasègue positivo), ela é sugestiva de patologia compressiva ou inflamatória da raiz nervosa.
A presença de um prolapso agudo de hérnia de disco pode causar a degeneração do segmento móvel.
deficit neurológico (fraqueza nas pernas, perda sensorial, sintomas vesicais e intestinais)
A presença de deficit neurológico está associada a uma disfunção da raiz nervosa e/ou da cauda equina. Isso pode ser causado por alterações degenerativas avançadas, embora seja incomum.
Fatores de risco
Fortes
idade mais avançada
As evidências radiográficas da degeneração discal começam já na terceira década de vida. As alterações aumentam em prevalência e intensidade com o tempo, à base de 3% a 4% por ano.[13][14] No entanto, não há uma correlação clara entre sintomas e achados radiológicos.
Estenose do espaço discal, perda da hidratação do disco, espondilófitos e alterações reativas da medula da placa terminal (Modic) são os achados mais comuns.[36] A degeneração das facetas articulares é mais lenta em algumas décadas que a degeneração discal.[37] A degeneração do anel fibroso causa uma perda da capacidade do disco em resistir à torção e transmite estresses anormais às facetas articulares.[38] Com o passar do tempo, o segmento móvel vai da fase de instabilidade para a fase de reestabilização.
influência genética
A literatura destaca o fato de que influências genéticas são mais importantes que os efeitos mecânicos de atividades esportivas, hábitos de postura ao sentar ou fatores ocupacionais.[20] Um estudo realizado no Reino Unido com gêmeos demonstrou que a probabilidade do outro gêmeo também apresentar degeneração discal significativa era maior em gêmeos monozigóticos (razão de chances [RC] 6) que em gêmeos dizigóticos (RC 2.2).[39]
Os genes implicados na degeneração discal incluem os genes que codificam os colágenos I, IX e XI, interleucina 1, aggrecan, receptor de vitamina D, MMP-3 e proteínas da camada intermediária da cartilagem.[40][41][42]
ocupação (cargas axiais excessivas, vibrações decorrentes de transporte)
Foi observada uma associação entre posturas e estresses ocupacionais em decorrência da carga e de mecânica de levantamento anormais.[19] O uso de equipamento vibratório é considerado particularmente perigoso.[36] Um estudo comparando degeneração discal baseada em ressonância nuclear magnética (RNM) entre motoristas de máquinas pesadas, carpinteiros e funcionários de escritório na faixa etária entre 40 e 45 anos observou um vínculo entre lesões nas costas e o ato de dirigir.[43] Um estudo longitudinal envolvendo operários de concretagem e pintores de parede demonstrou que a estenose do espaço discal e a formação de espondilófitos nestes grupos foram observadas pelo menos uma década antes dos controles. Isso indica que o trabalho físico intensifica o processo degenerativo e que o manuseio de materiais e a carga postural são fatores ocupacionais.[44]
tabagismo
O tabagismo afeta os discos intervertebrais por meio de diversos mecanismos. A vasoconstrição provocada pela nicotina pode causar isquemia, que afeta a troca de nutrientes no disco.[45] A desnutrição dos discos pode ocorrer através de anóxia induzida por carboxi-hemoglobina.[46] Foi observado um efeito direto do condensado de fumaça no metabolismo das células do anel.
Experimentos demonstraram uma resposta inflamatória, apoptose e atenuação da expressão gênica de metaloproteinases, causando redução na síntese da matriz e expressão de genes estruturais.[45][47] O resultado da síntese defeituosa das macromoléculas do disco e o desequilíbrio entre as metaloproteinases da matriz do disco e seus inibidores faz com que um disco avascular se torne anormalmente vascularizado.[47] Foi mostrado que o tabagismo passivo se manifesta na forma de alterações na expressão gênica que precede as alterações histológicas.[48] Resultados clínicos do registro sueco de coluna vertebral (Swedish Spine Register) demonstram resultados cirúrgicos inferiores em fumantes, com qualidade inferior de saúde, um uso mais regular de analgésicos e inibição da fusão.[49]
tropismo de facetas articulares e artrite
Facetas articulares são articulações diartrodiais. Como outras articulações diartrodiais, as facetas articulares mostram alterações de osteoartrite, como espaço articular reduzido, perda de cartilagem, esclerose subcondral e osteófitos. Essas alterações podem estar associadas a dor. A incidência de artrite nessas articulações aumenta com o avanço da idade e é mais comum nos níveis inferiores.[50][51]
O risco de degeneração discal aumenta na presença de artrite das facetas. A artrite altera a orientação das articulações para uma angulação mais sagital.[52] Isso predispõe o segmento móvel a uma mobilidade anormal.
A assimetria entre os lados esquerdo e direito das facetas articulares é denominada tropismo facetário. Isso acarreta uma mecânica anormal, que tem reflexo sobre a degeneração discal adicional. O padrão de carga também tem uma implicação no tipo de disco com prolapso.[53]
morfologia pélvica anormal
O formato e a morfologia da pelve determina sua capacidade de compensar alterações em toda a coluna. Certos parâmetros podem ser medidos e observa-se que alguns deles se desviam dos valores normais em situações patológicas.[54] Estes incluem incidência pélvica, inclinação sacral, inclinação da pelve e lordose lombar. A incidência pélvica é o único parâmetro que permanece constante durante toda a vida adulta e não se altera com a posição da pelve em decorrência de atividades ou com patologias lombar ou de quadril concomitantes. Ela mede, normalmente, 60 graus. A lordose lombar em indivíduos saudáveis se situa em um intervalo de 9 graus da incidência pélvica. Uma incidência pélvica abaixo dos valores normais implica uma capacidade reduzida da pelve em compensar na presença de patologia. A compensação pode ser medida por parâmetros, como a inclinação sacral e a inclinação da pelve.
alterações no alinhamento sagital
O alinhamento sagital pode ser medido radiologicamente por meio de uma linha de prumo a partir do centro do corpo vertebral de C7 e pela medida a partir do canto posterossuperior do sacro. O valor é positivo se a linha for anterior ao sacro e negativo se posterior ao sacro. Alterações no alinhamento sagital que causem a queda da linha ≥8 centímetros à frente do sacro acarretam sintomas.[55] Uma situação de baixa incidência pélvica e baixa inclinação sacral pode causar uma sobrecarga nos discos intervertebrais, gerando uma perda adicional de lordose lombar com perda na altura do disco. Por outro lado, alta incidência pélvica, alta inclinação sacral e alta lordose lombar sobrecarregam muito mais as facetas e "protegem" a degeneração discal.
Fracos
obesidade
diabetes mellitus
O diabetes mellitus é uma doença sistêmica de múltiplos órgãos que afeta ossos, cartilagem e tecido conjuntivo. Experimentos com animais que levaram à postulação de um mecanismo para a degeneração discal associada: ocorre apoptose prematura e excessiva das células do núcleo pulposo, o que causa uma transição acelerada dessas células para fibrocartilagem, acarretando degeneração precoce.[57] Pessoas com diabetes apresentam risco mais elevado de degeneração discal e de estenose da coluna vertebral que a população normal.[58] No entanto, um estudo com gêmeos monozigóticos discordantes para diabetes insulinodependente refutou essa associação.[59]
aterosclerose
A aterosclerose aórtica causa uma redução do fluxo sanguíneo, principalmente em idosos. A associação entre aterosclerose e degeneração discal é fraca.[60] Foi estabelecida uma associação significativa entre calcificação aórtica em tomografias computadorizadas (TCs) e dorsalgia. No entanto, não existe qualquer correlação entre a extensão da calcificação e a extensão da degeneração demonstrada na discografia associada à TC.[61] Relata-se que altos níveis séricos de lipídios sejam preditivos de degeneração discal sintomática.[14][60]
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