Lombalgia discogênica

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Radiografias simples anteroposteriores e laterais ortostáticas constituem uma investigação rápida e simples que pode fornecer informações valiosas; no entanto, elas não são recomendadas rotineiramente para dorsalgia inespecífica.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. Dec 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG59 [66]Expert Panel on Neurological Imaging, Hutchins TA, Peckham M, et al. ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain: 2021 Update. J Am Coll Radiol. 2021 Nov;18(11s):S361-S379. https://www.doi.org/10.1016/j.jacr.2021.08.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34794594?tool=bestpractice.com Radiografias simples são recomendadas em casos de trauma significativo recente, osteoporose ou idade acima de 70 anos.[66]Expert Panel on Neurological Imaging, Hutchins TA, Peckham M, et al. ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain: 2021 Update. J Am Coll Radiol. 2021 Nov;18(11s):S361-S379. https://www.doi.org/10.1016/j.jacr.2021.08.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34794594?tool=bestpractice.com Para todas as outras ocorrências de lombalgia, como malignidade da coluna vertebral, infecção, fratura, síndrome da cauda equina, espondilite anquilosante ou outro distúrbio inflamatório, a modalidade preferida é a ressonância nuclear magnética (RNM) lombar.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. Dec 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG59 [66]Expert Panel on Neurological Imaging, Hutchins TA, Peckham M, et al. ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain: 2021 Update. J Am Coll Radiol. 2021 Nov;18(11s):S361-S379. https://www.doi.org/10.1016/j.jacr.2021.08.002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34794594?tool=bestpractice.com

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Exames de ressonância nuclear magnética (RNM) fornecem uma excelente avaliação da patologia discal, da compressão da raiz nervosa, da compressão do canal decorrente de ligamentos amarelos hipertrofiados e das facetas articulares.[64]Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014 Jan;14(1):180-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24239490?tool=bestpractice.com

A correlação das alterações observadas em diferentes sequências de RNM com os achados histopatológicos é conhecida como classificação de Modic: tipo 1 - a diminuição da intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e o aumento da intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2 na RNM indicam alterações inflamatórias agudas ou subagudas; tipo 2 - o aumento da intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e sinal isointenso ou ligeiramente aumentado em imagens ponderadas em T2 indicam trauma repetitivo crônico; tipo 3 - a diminuição da atividade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2 corresponde a degeneração avançada com osteosclerose reativa.[75]Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988 Jan;166(1 Pt 1):193-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3336678?tool=bestpractice.com

Esses achados sempre devem ser interpretados com cautela, pois mesmo na presença de achados degenerativos, a RNM da coluna vertebral por si só não é um indicador absoluto dos sintomas do paciente.[70]Borenstein DG, O'Mara JW Jr, Boden SD, et al. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects: a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001 Sep;83-A(9):1306-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11568190?tool=bestpractice.com [72]Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, et al. The Longitudinal Assessment of Imaging and Disability of the Back (LAIDBack) Study: baseline data. Spine. 2001 May 15;26(10):1158-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11413431?tool=bestpractice.com [73]Jarvik JG, Hollingworth W, Heagerty PJ, et al. Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: Clinical and imaging risk factors. Spine. 2005 Jul 1;30(13):1541-8; discussion 1549. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15990670?tool=bestpractice.com [74]Nachemson A. The load on lumbar disks in different positions of the body. Clin Orthop Relat Res. 1966 Mar-Apr;45:107-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5937361?tool=bestpractice.com [93]Carragee EJ, Lincoln T, Parmar VS, et al. A gold standard evaluation of the "discogenic pain" diagnosis as determined by provocative discography. Spine. 2006 Aug 15;31(18):2115-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16915099?tool=bestpractice.com

Lesões na zona de alta intensidade (HIZ) são alterações de sinal hiperintensas em imagens ponderadas em T2, localizadas no interior do anel posterior do disco e visíveis nas imagens axiais e sagitais. Lesões na HIZ estão variavelmente presentes em discos degenerativos dolorosos. As lesões refletem entidades tão diversas quanto rupturas anulares, hérnias do núcleo pulposo ou mesmo alteração mixoide degenerativa focal no interior do anel externo.[86]Yu SW, Haughton VM, Sether LA, et al. Comparison of MR and diskography in detecting radial tears of the anulus: a postmortem study. AJNR Am J Neuroradiol. 1989 Sep-Oct;10(5):1077-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2505523?tool=bestpractice.com [87]Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Sep 1;26(17):1873-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11568697?tool=bestpractice.com [88]Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, et al. Painful lumbar disk derangement: relevance of endplate abnormalities at MR imaging. Radiology. 2001 Feb;218(2):420-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11161156?tool=bestpractice.com Essa heterogeneidade provavelmente explica porque foi mostrado que lesões na HIZ são inconsistentes como marcadores sensíveis para dor discogênica.[90]Saboeiro GR. Lumbar discography. Radiol Clin North Am. 2009 May;47(3):421-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19361668?tool=bestpractice.com [89]Bogduk N. Provocation discography: Lumbar disc stimulation. In: ISIS, ed. Practice guidelines for spinal diagnostic and treatment procedures. Seattle, WA: International Spine Intervention Society;2004:20-46.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna ponderada em T2: imagem sagital (à esquerda) mostrando 2 níveis de desidratação discal em L4-5 e L5S1 com uma moderada redução na altura do disco; imagens axiais (à direita) mostrando canal constitucionalmente estreito em L4-5 com moderado prolapso do disco e um grande prolapso do disco no nível L5S1 com compressão da raiz S1 à esquerdaDo acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna ponderada em T2: imagem sagital (à esquerda) mostrando discos degenerados; imagem axial (à direita) mostrando estenose do forame em L5S1 do lado esquerdoDo acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna ponderada em T2: imagem sagital (à esquerda) mostrando 2 níveis de desidratação discal em L4-5 e L5S1 com uma moderada redução na altura do disco; imagens axiais (à direita) mostrando canal constitucionalmente estreito em L4-5 com moderado prolapso do disco e um grande prolapso do disco no nível L5S1 com compressão da raiz S1 à esquerdaDo acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna: degeneração do disco L4-5 com protuberância discal e disco L5S1 com uma zona de alta intensidadeDo acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].

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Indicada se a RNM for contraindicada, em casos pós-operatórios para avaliar o posicionamento do implante ou fusão cirúrgica e em conjunto com uma mielografia ou discografia.[64]Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014 Jan;14(1):180-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24239490?tool=bestpractice.com

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Podem ser obtidas para ajudar no diagnóstico caso haja suspeita de espondilolistese. Úteis para classificar a instabilidade (estágio 2 da classificação de Kirkaldy-Willis) para avaliar qualquer movimento anormal com flexão e extensão.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Espondilolistese: imagens de flexão/extensãoDo acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].

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Marcador de patologias que causam aumento local de fluxo sanguíneo, como inflamação (por exemplo, discite), alterações reativas decorrentes da proximidade de um tumor ou alterações degenerativas (por exemplo, inflamação da faceta articular).

Útil quando outras modalidades de imagem são negativas, mas ainda há suspeita de patologia (não necessariamente discogênica). Essa investigação permite a identificação de uma patologia subjacente, mas não é específica. No entanto, ela apresenta resultado falso-negativo no mieloma múltiplo.

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Permite uma melhor avaliação dos segmentos estenóticos do canal vertebral e do forame da raiz nervosa.[64]Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014 Jan;14(1):180-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24239490?tool=bestpractice.com Embora os exames de TC tradicionais sejam realizados na posição supina, a mielografia pode ser realizada com o paciente em posição ereta. É uma investigação invasiva e envolve a injeção de um material de contraste no interior do espaço epidural. Não é comumente realizada, apesar de ser um adjuvante útil para TCs.

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É uma modalidade de exame de imagem útil para avaliar a patologia anular e determinar se a dor é concordante e se o disco é ou não a origem da dor. A principal limitação do procedimento é sua dependência de respostas subjetivas à dor por parte do paciente. Os candidatos adequados para discografia são os pacientes com dor lombar crônica (>3 meses), aqueles cujos sintomas não tiverem apresentado melhora com tratamento conservador ou por outros procedimentos minimamente invasivos (injeções em facetas articulares, bloqueio de raiz nervosa, injeções sacroilíacas) e os pacientes candidatos a um possível tratamento intervencionista que vise a reduzir a dor discogênica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Discografia: um paciente se apresenta com dorsalgia e dor na perna direita que não responderam a uma tentativa com tratamento conservador. A ressonância nuclear magnética (RNM; imagem sagital ponderada em T2, à esquerda) mostra degeneração em múltiplos discos com perda da hidratação normal, sinal reduzido e perda da transição núcleo-anel, com uma altura discal normal. Uma discografia em 3 níveis em L3-4, L4-5 e L5S1 (no centro, radiografia anteroposterior; à direita, radiografia lateral) revela injeção de baixa pressão com rupturas anulares degenerativas em todos os 3 níveis, com dor concordante 5/5 em L5S1; 3/5 em L4-5; e 0/5 em L3-4Do acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].

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Alternativa à discografia em pacientes com doença discal degenerativa sintomática que têm contraindicações para a discografia. Fornece a diferenciação da presença de tecido de cicatrização que se forma no interior de uma ruptura anular de espessura total em processo de cura.

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Os exames estão atualmente sendo desenvolvidos e não estão disponíveis para uso clínico de rotina.

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Os exames estão atualmente sendo desenvolvidos e não estão disponíveis para uso clínico de rotina.