Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
risco elevado de infecção por pneumonia por Pneumocystis (PPC)
profilaxia primária
Indicações para profilaxia primária em adultos ou adolescentes HIV-positivos sem sinais ou sintomas de PPC incluem:[32]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/pneumocystis-pneumonia Contagem de células CD4 <100 células/microlitro; contagem de células CD4 entre 100 e 200 células/microlitro no plasma e níveis de RNA do HIV acima dos limites de detecção.
O agente profilático recomendado é a combinação sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP), na ausência de contraindicações. Alternativas para pacientes, independente da situação sorológica de Toxoplasma gondii, incluem dapsona associada a pirimetamina associada a ácido folínico ou atovaquona. As alternativas para pacientes soronegativos para Toxoplasma gondii incluem dapsona, pentamidina aerossolizada ou pentamidina intravenosa.[32]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/pneumocystis-pneumonia
A profilaxia da PPC deve ser descontinuada quando os pacientes têm a contagem de células CD4 ≥200 células/microlitro por ≥3 meses consecutivos. A descontinuação da profilaxia da PPC em pacientes submetidos a tratamento com medicamento antirretroviral com cargas virais suprimidas e com contagens de células CD4 de 100 a 200 células/microlitro por ≥3 a 6 meses pode ser considerada. A profilaxia da PPC deve ser reiniciada em pacientes com contagem de CD4 <100 células por microlitro, independente da carga viral de HIV, e em pacientes com contagem de CD4 ≥100 células/microlitro a <200 células por microlitro que não apresentam carga viral suprimida. A profilaxia da PPC deve continuar por toda a vida em pacientes que desenvolvem a PPC, apesar da contagem de CD4 >200 células/microlitro.[32]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/pneumocystis-pneumonia
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: 400/80 mg a 800/160 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por via oral três vezes por semana
ou
dapsona: 100 mg por via oral uma vez ao dia, ou 50 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
dapsona: 50 mg por via oral uma vez ao dia
e
pirimetamina: 50 mg por via oral uma vez por semana
e
folinato de cálcio: 25 mg por via oral uma vez por semana
ou
dapsona: 200 mg por via oral uma vez por semana
e
pirimetamina: 75 mg por via oral uma vez por semana
e
folinato de cálcio: 25 mg por via oral uma vez por semana
ou
atovaquona: 1500 mg por via oral uma vez ao dia
ou
pentamidina por via inalatória: 300 mg por via inalatória uma vez ao mês
ou
pentamidina: 300 mg por via intravenosa a cada 28 dias
profilaxia primária
As indicações para profilaxia primária em crianças incluem: lactentes HIV-positivos e idade entre 1-12 meses, independente da contagem ou da porcentagem de células CD4; crianças HIV-positivas com idade entre 1 e <6 anos com contagem de células CD4 <500 células/microlitro ou porcentagem de CD4 <15%; crianças HIV-positivas com idade ≥6 e 12 anos com contagem de células CD4 <200 células/microlitro ou porcentagem de CD4 <15%; lactentes com diagnóstico de HIV indeterminado ou mães HIV-positivo.[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full
O agente profilático recomendado é a combinação sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP), na ausência de contraindicações. Para pacientes com intolerância a SMX/TMP, outras opções incluem dapsona, atovaquona ou pentamidina aerossolizada. A pentamidina intravenosa pode ser considerada em crianças >2 anos de idade, quando outras opções não estiverem disponíveis.[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full
Crianças com mães HIV-positivas devem ser submetidas à profilaxia com SMX/TMP a partir de 4-6 semanas. Crianças HIV-positivo no nascimento devem ser tratadas ao longo do primeiro ano de vida e, em seguida, a necessidade de profilaxia contínua para PPC deve ser reavaliada com base na contagem de CD4 específica para a idade e nos limites de porcentagem descritos anteriormente. Lactentes HIV-indeterminado de mães HIV-positivo devem receber profilaxia até que seja constatado que não estão infectados pelo HIV.
Deve-se considerar a descontinuação da profilaxia da PPC quando, depois de receber a terapia antirretroviral por ≥6 meses, a porcentagem de CD4 for ≥15% ou a contagem de células CD4 for ≥200 células/microlitro para pacientes ≥6 anos de idade e a porcentagem de CD4 for ≥15% ou a contagem de células CD4 for ≥500 células/microlitro para pacientes com idade entre 1-6 anos por >3 meses consecutivos. A profilaxia da PPC não deve ser descontinuada em lactentes infectados com HIV e <1 ano de idade.
Depois que a profilaxia para PPC for descontinuada, a porcentagem e a contagem de CD4 devem ser reavaliadas pelo menos a cada 3 meses, e a profilaxia deve ser retomada com base na contagem de CD4 específica para a idade e nos limites de porcentagem descritos anteriormente.
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 5-10 mg/kg por via oral uma vez ao dia; ou 2.5 a 5 mg/kg duas vezes ao dia administrados em 2 ou 3 dias por semana, em dias consecutivos ou alternados; máximo de 320 mg/dia
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
Opções secundárias
dapsona: crianças ≥1 mês de idade: 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 100 mg/dia; ou 4 mg/kg por via oral uma vez por semana, máximo de 200 mg/dose
ou
atovaquona: crianças de 1-3 meses de idade: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; crianças de 4-24 meses de idade: 45 mg/kg por via oral uma vez ao dia; crianças >24 meses de idade: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; máximo de 1500 mg/dia
ou
pentamidina por via inalatória: crianças ≥5 anos de idade: 300 mg por via inalatória uma vez ao mês
ou
pentamidina: crianças ≥2 anos de idade: 4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao mês
profilaxia primária
Há recomendações específicas para a profilaxia para PPC em pacientes sem infecção por HIV, mas com outro tipo de imunocomprometimento, por exemplo, durante o tratamento de câncer.[47]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.18.00374?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com [98]Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Thoracic Society statement: treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 1;183(1):96-128. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.2008-740ST?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193785?tool=bestpractice.com [101]Cooley L, Dendle C, Wolf J, et al. Consensus guidelines for diagnosis, prophylaxis and management of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological and solid malignancies, 2014. Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1350-63. https://www.doi.org/10.1111/imj.12599 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25482745?tool=bestpractice.com [108]Maertens J, Cesaro S, Maschmeyer G, et al. ECIL guidelines for preventing Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological malignancies and stem cell transplant recipients. J Antimicrob Chemother. 2016 Sep;71(9):2397-404. https://www.doi.org/10.1093/jac/dkw157 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27550992?tool=bestpractice.com [109]Classen AY, Henze L, von Lilienfeld-Toal M, et al. Primary prophylaxis of bacterial infections and Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with hematologic malignancies and solid tumors: 2020 updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO/DGHO). Ann Hematol. 2021 Jun;100(6):1603-20. https://www.doi.org/10.1007/s00277-021-04452-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33846857?tool=bestpractice.com As diretrizes locais devem ser consultadas para informações sobre os esquemas adequados.
Nas diretrizes de 2018 da American Society of Clinical Oncology e Infectious Diseases Society of America sobre a profilaxia antimicrobiana em adultos com imunossupressão relacionada ao câncer, as indicações para profilaxia para PPC incluem: pacientes que recebem esquemas de quimioterapia associados com um risco >3.5% de infecção por PPC (por exemplo, pacientes que recebem ≥20 mg/dia equivalentes de prednisona [prednisolona] por ≥1 mês ou aqueles que recebem análogos da purina).[47]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.18.00374?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com
Sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) é o antibiótico de primeira linha preferido, com pentamidina aerossolizada, dapsona ou atovaquona se os pacientes forem intolerantes a SMX/TMP.
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por via oral três vezes por semana
Opções secundárias
dapsona: 50 mg por via oral duas vezes ao dia, ou 100 mg uma vez ao dia
ou
pentamidina por via inalatória: 300 mg por via inalatória uma vez ao mês
ou
atovaquona: 1500 mg por via oral uma vez ao dia
profilaxia primária
Há recomendações específicas para a profilaxia para PPC em pacientes sem infecção por HIV, mas com outro tipo de imunocomprometimento, por exemplo, após o transplante de órgão sólido.[49]Fishman JA, Gans H, AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis jiroveci in solid organ transplantation: guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13587. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077616?tool=bestpractice.com [98]Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Thoracic Society statement: treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 1;183(1):96-128. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.2008-740ST?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193785?tool=bestpractice.com As diretrizes locais devem ser consultadas para informações sobre os esquemas adequados.
As diretrizes de 2019 da American Society of Transplantation recomendam a profilaxia para PPC a todos os receptores de transplante de órgão sólido por, pelo menos, 6-12 meses, e para programas com incidência de infecção por PPC entre os receptores de pelo menos 3% a 5%.[49]Fishman JA, Gans H, AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis jiroveci in solid organ transplantation: guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13587. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077616?tool=bestpractice.com A profilaxia vitalícia pode ser indicada para receptores de transplante de intestino delgado e pulmão e pacientes com história de infecção por PPC prévia. A continuação ou a retomada da profilaxia geralmente é indicada para pacientes tratados com imunossupressão aumentada por rejeição ao enxerto, aqueles com infecção por citomegalovírus, pacientes que recebem corticosteroides (por exemplo, >20 mg/dia de prednisolona por ≥2 semanas) e durante a neutropenia prolongada ou exacerbação de doença autoimune.
O agente profilático recomendado é a combinação sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP), na ausência de contraindicações. Para pacientes com intolerância a SMX/TMP, outras opções incluem dapsona, atovaquona, pentamidina aerossolizada ou clindamicina associada à pirimetamina (essa combinação não foi estudada de maneira adequada em crianças e é recomendada apenas para adultos).[49]Fishman JA, Gans H, AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis jiroveci in solid organ transplantation: guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13587. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077616?tool=bestpractice.com
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 5-10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, ou 5-10 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas 2 ou 3 dias por semana, máximo de 320 mg/dia; adolescentes e adultos: 160 mg por via oral uma vez ao dia ou três vezes por semana, ou 80 mg por via oral uma vez ao dia
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
Opções secundárias
dapsona: crianças ≥1 mês de idade: 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia (máximo de 100 mg/dia), ou 4 mg/kg uma vez por semana (máximo de 200 mg/dose); adolescentes e adultos: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia
ou
atovaquona: crianças de 1-3 meses de idade: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 1500 mg/dia; crianças de 4-24 meses de idade: 45 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 1500 mg/dia; crianças >24 meses de idade: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 1500 mg/dia; adolescentes e adultos: 1500 mg por via oral uma vez ao dia
ou
pentamidina por via inalatória: crianças, adolescentes e adultos: 300 mg por via inalatória a cada 3-4 semanas
Opções terciárias
clindamicina: adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia ou três vezes por semana
e
pirimetamina: adultos: 15 mg por via oral uma vez ao dia ou três vezes por semana
profilaxia primária
Há recomendações específicas para a profilaxia para PPC em pacientes sem infecção por HIV, mas com outro tipo de imunocomprometimento, por exemplo, após o transplante de células hematopoéticas.[48]Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009 Oct;15(10):1143-238. https://www.bbmt.org/article/S1083-8791(09)00300-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19747629?tool=bestpractice.com [101]Cooley L, Dendle C, Wolf J, et al. Consensus guidelines for diagnosis, prophylaxis and management of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological and solid malignancies, 2014. Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1350-63. https://www.doi.org/10.1111/imj.12599 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25482745?tool=bestpractice.com [108]Maertens J, Cesaro S, Maschmeyer G, et al. ECIL guidelines for preventing Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological malignancies and stem cell transplant recipients. J Antimicrob Chemother. 2016 Sep;71(9):2397-404. https://www.doi.org/10.1093/jac/dkw157 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27550992?tool=bestpractice.com [109]Classen AY, Henze L, von Lilienfeld-Toal M, et al. Primary prophylaxis of bacterial infections and Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with hematologic malignancies and solid tumors: 2020 updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO/DGHO). Ann Hematol. 2021 Jun;100(6):1603-20. https://www.doi.org/10.1007/s00277-021-04452-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33846857?tool=bestpractice.com As diretrizes locais devem ser consultadas para informações sobre os esquemas adequados.
As diretrizes norte-americanas e europeias patrocinadas por várias sociedades de 2009 para a prevenção de complicações infecciosas após o transplante de células hematopoéticas recomendam a profilaxia para PPC a todos os receptores de transplante autólogo de células hematopoiéticas com imunossupressão significativa (isto é, pacientes com neoplasia hematológica subjacente, aqueles que recebem esquemas de condicionamento intensivo ou manipulação do enxerto, ou aqueles que receberam recentemente análogos da purina ou corticosteroide em altas doses).[48]Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009 Oct;15(10):1143-238. https://www.bbmt.org/article/S1083-8791(09)00300-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19747629?tool=bestpractice.com Para receptores de transplante alogênico de células hematopoiéticas, a profilaxia da PPC é recomendada da sobrevivência até pelo menos 6 meses após o transplante. O início da profilaxia da PPC por 1-2 semanas antes do transplante pode ser considerado com base na doença subjacente, antes da quimioterapia, e com esquemas condicionantes pré-transplante. Para receptores de transplante autólogo de células hematopoiéticas com imunossupressão significativa, a profilaxia da PPC é recomendada da sobrevivência até 3-6 meses após o transplante. A profilaxia da PPC deve ser estendida para mais de 6 meses em receptores de transplante autólogo ou alogênico de células hematopoiéticas que continuam recebendo medicamentos imunossupressores (por exemplo, prednisolona ou ciclosporina) ou que têm doença do enxerto contra o hospedeiro crônica.[48]Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009 Oct;15(10):1143-238. https://www.bbmt.org/article/S1083-8791(09)00300-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19747629?tool=bestpractice.com
O agente profilático recomendado é a combinação sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP), na ausência de contraindicações. Para pacientes com intolerância a SMX/TMP, as opções alternativas incluem atovaquona, dapsona, pentamidina aerossolizada ou pentamidina intravenosa.[48]Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009 Oct;15(10):1143-238. https://www.bbmt.org/article/S1083-8791(09)00300-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19747629?tool=bestpractice.com
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 150 mg/metro quadrado de área de superfície corporal/dia por via oral (existem vários esquemas); adolescentes e adultos: 80-160 mg por via oral uma vez ao dia, ou 160 mg três vezes por semana
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
Opções secundárias
dapsona: crianças ≥1 mês de idade: 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 100 mg/dia; adolescentes e adultos: 50 mg por via oral duas vezes ao dia, ou 100 mg uma vez ao dia
ou
atovaquona: crianças: 15 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, ou 30 mg/kg uma vez ao dia; adolescentes e adultos: 750 mg por via oral duas vezes ao dia, ou 1500 mg uma vez ao dia
ou
pentamidina por via inalatória: crianças ≤5 anos de idade: 9 mg/kg por via inalatória uma vez ao mês; crianças >5 anos de idade: 300 mg por via inalatória uma vez ao mês; adolescentes e adultos: 300 mg por via inalatória a cada 3-4 semanas
ou
pentamidina: crianças: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 2-4 semanas
Mais pentamidinaPode ser necessária uma redução da dose se houver toxicidade.
adultos ou adolescentes: HIV-positivo
farmacoterapia
Definida como tendo pO₂ em ar ambiente ≥70 mmHg ou gradiente A-a ≤35 mmHg.
O tratamento de primeira escolha consiste em sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP).[32]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/pneumocystis-pneumonia
Tratamentos alternativos devem ser utilizados somente se os pacientes tiverem intolerância a SMX/TMP e não puderem receber manejo de apoio ou se houver evidências de falha terapêutica. Uma vez que os sinais e sintomas dos pacientes geralmente pioram nos primeiros 3-5 dias de tratamento, a falha terapêutica é considerada se o estado clínico do paciente se agravar após, no mínimo, 4-8 dias de terapia.[32]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/pneumocystis-pneumonia Tratamentos alternativos incluem dapsona associada à trimetoprima, clindamicina associada à primaquina ou atovaquona.
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina ou da dapsona, se possível.
A duração da terapia é de 21 dias.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: 15-20 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas, ou 320 mg por via oral três vezes ao dia
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
Opções secundárias
dapsona: 100 mg por via oral uma vez ao dia
e
trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas
ou
clindamicina: 450 mg por via oral quatro vezes ao dia, ou 600 mg três vezes ao dia
e
primaquina: 30 mg por via oral uma vez ao dia
Mais primaquinaA dose se refere à base de primaquina.
ou
atovaquona: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
farmacoterapia ± ventilação mecânica
Definida por pO₂ em ar ambiente <70 mmHg ou gradiente A-a >35 mmHg.
Pacientes com comprometimento respiratório devem ser hospitalizados, possivelmente na unidade de terapia intensiva, e podem precisar de ventilação mecânica.
O tratamento de primeira escolha consiste em sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) por via intravenosa.[32]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/pneumocystis-pneumonia Esquemas de tratamento alternativo incluem clindamicina associada à primaquina ou pentamidina por via intravenosa. Clindamicina associada à primaquina pode ser mais eficaz e menos tóxica que pentamidina por via intravenosa.[100]Benfield T, Atzori C, Miller RF, et al. Second-line salvage treatment of AIDS-associated Pneumocystis jiroveci pneumonia: a case series and systematic review. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 May 1;48(1):63-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18360286?tool=bestpractice.com Tratamentos alternativos devem ser utilizados somente se os pacientes tiverem intolerância a SMX/TMP e não puderem receber manejo de apoio ou se houver evidências de falha terapêutica. Uma vez que os pacientes geralmente pioram nos primeiros 3-5 dias de tratamento, a falha terapêutica é considerada se o estado clínico do paciente se agravar após, no mínimo, 4-8 dias de terapia.[32]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/pneumocystis-pneumonia
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina, se possível.
A duração da terapia é de 21 dias.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: 15-20 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima. Pode mudar para formulação oral após a melhora clínica.
Opções secundárias
pentamidina: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais pentamidinaPode ser necessária uma redução da dose se houver toxicidade.
ou
clindamicina: 600 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 900 mg a cada 8 horas; 450 mg por via oral quatro vezes ao dia, ou 600 mg por via oral três vezes ao dia
e
primaquina: 30 mg por via oral uma vez ao dia
Mais primaquinaA dose se refere à base de primaquina.
corticosteroides
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes devem iniciar um corticosteroide o mais rápido possível, de preferência nas primeiras 72 horas.[99]Ewald H, Raatz H, Boscacci R, et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 2;(4):CD006150. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006150.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25835432?tool=bestpractice.com
Opções primárias
prednisolona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 40 mg uma vez ao dia por 5 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia por 11 dias
ou
metilprednisolona: 30 mg por via intravenosa duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 30 mg uma vez ao dia por 5 dias, em seguida 15 mg uma vez ao dia até que o paciente possa tomar a prednisona por via oral
crianças: HIV-positivas ou sob risco de HIV
farmacoterapia
Definida como tendo pO₂ em ar ambiente ≥70 mmHg ou gradiente A-a ≤35 mmHg.
O tratamento de primeira escolha consiste em sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP).[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full
Tratamentos alternativos devem ser administrados se a criança tiver intolerância a SMX/TMP ou se houver falha terapêutica clínica após 5-7 dias.[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full Esquemas de tratamento alternativos incluem pentamidina intravenosa, atovaquona, dapsona associada à trimetoprima ou primaquina associada à clindamicina.[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina ou da dapsona, se possível.
A duração da terapia é de 21 dias.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 15-20 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima. Troque para dose oral (mesma dose diária total administrada em 3-4 doses fracionadas) em pacientes com doença leve a moderada após a remissão da pneumonite aguda.
Opções secundárias
pentamidina: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais pentamidinaPode ser necessária uma redução da dose se houver toxicidade. Pode trocar para um esquema oral adequado (por exemplo, atovaquona) se houver melhora clínica após 7-10 dias.
ou
atovaquona: crianças de 1-3 meses de idade: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; crianças de 4-24 meses de idade: 45 mg/kg por via oral uma vez ao dia; crianças >24 meses de idade: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; máximo de 1500 mg/dia
ou
dapsona: 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 100 mg/dia
e
trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas
ou
clindamicina: 10 mg/kg por via intravenosa/oral a cada 6 horas, máximo de 600 mg/dose (por via intravenosa) ou 300-450 mg/dose (por via oral)
e
primaquina: 0.3 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 30 mg/dia
farmacoterapia ± ventilação mecânica
Definida por pO₂ em ar ambiente <70 mmHg ou gradiente A-a >35 mmHg.
Crianças com comprometimento respiratório devem ser admitidas no hospital, possivelmente na unidade de terapia intensiva, e receber ventilação.
O tratamento de primeira escolha consiste em sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP).[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full
A pentamidina pode ser usada como alternativa se a criança tiver intolerância a SMX/TMP ou se houver insuficiência clínica do tratamento após 5-7 dias de terapia com SMX/TMP.[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina, se possível.
A duração da terapia é de 21 dias.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 15-20 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima. Troque para dose oral (mesma dose diária total administrada em 3-4 doses fracionadas) em pacientes com doença leve a moderada após a remissão da pneumonite aguda.
Opções secundárias
pentamidina: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais pentamidinaPode ser necessária uma redução da dose se houver toxicidade. Pode trocar para um esquema oral adequado (por exemplo, atovaquona) se houver melhora clínica após 7-10 dias.
corticosteroides
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todos os pacientes devem iniciar um corticosteroide o mais rápido possível, de preferência nas primeiras 72 horas.[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full
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How do adjunctive corticosteroids affect outcomes of Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.998/fullMostre-me a resposta
Opções primárias
prednisolona: 1 mg/kg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, em seguida 0.5 a 1 mg/kg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, e daí em diante 0.5 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 11 dias
Opções secundárias
prednisolona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 40 mg uma vez ao dia por 5 dias, e 20 mg uma vez ao dia por 11 dias daí em diante
ou
metilprednisolona: 1 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas nos dias 1-7, seguido por 1 mg/kg a cada 12 horas nos dias 8-9, em seguida 0.5 mg/kg a cada 12 horas nos dias 10-11, e daí em diante 1 mg/kg a cada 24 horas nos dias 12-16
adultos ou adolescentes imunocomprometidos: HIV-negativos e não receptores de transplante de órgão sólido
farmacoterapia ± ventilação mecânica
Há recomendações específicas para o tratamento farmacológico da PPC em pacientes sem infecção por HIV, mas com outro tipo de imunocomprometimento, por exemplo, após transplante ou neoplasia maligna.[49]Fishman JA, Gans H, AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis jiroveci in solid organ transplantation: guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13587. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077616?tool=bestpractice.com [98]Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Thoracic Society statement: treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 1;183(1):96-128. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.2008-740ST?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193785?tool=bestpractice.com [101]Cooley L, Dendle C, Wolf J, et al. Consensus guidelines for diagnosis, prophylaxis and management of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological and solid malignancies, 2014. Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1350-63. https://www.doi.org/10.1111/imj.12599 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25482745?tool=bestpractice.com As diretrizes locais devem ser consultadas para informações sobre os esquemas adequados.
Pacientes com comprometimento respiratório devem ser hospitalizados, possivelmente na unidade de terapia intensiva, e podem precisar de ventilação mecânica.
As diretrizes de 2010 da American Thoracic Society recomendam sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) como tratamento de escolha para PPC em adultos imunocomprometidos. As opções de tratamento alternativas incluem pentamidina intravenosa, atovaquona ou clindamicina associada à primaquina.[98]Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Thoracic Society statement: treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 1;183(1):96-128. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.2008-740ST?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193785?tool=bestpractice.com Esquemas alternativos devem ser utilizados somente se o paciente tiver intolerância a SMX/TMP ou se houver falha do tratamento clínico após 4-8 dias de terapia com SMX/TMP.
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina ou da dapsona, se possível.
A duração da terapia é de 14-21 dias.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: 15-20 mg/kg/dia por via intravenosa/oral administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
Opções secundárias
pentamidina: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais pentamidinaPode ser necessária uma redução da dose se houver toxicidade.
ou
atovaquona: 750 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
clindamicina: 600 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 900 mg a cada 8 horas; 450 mg por via oral quatro vezes ao dia, ou 600 mg por via oral três vezes ao dia
e
primaquina: 30 mg por via oral uma vez ao dia
corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de corticosteroides adjuvantes na PPC grave associada a HIV-negativo foi controverso, com metanálises de estudos observacionais que relatam achados conflitantes em relação à mortalidade, inclusive em pacientes com hipoxemia.[61]Pareja JGR, Garland R, Koziel H. Use of adjunctive corticosteroids in severe adult non-HIV Pneumocystis carinii pneumonia. Chest. 1998 May;113(5):1215-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9596297?tool=bestpractice.com [103]Injean P, Eells SJ, Wu H, et al. A systematic review and meta-analysis of the data behind current recommendations for corticosteroids in non-HIV-related PCP: knowing when you are on shaky foundations. Transplant Direct. 2017 Feb 15;3(3):e137. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5367754 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28361121?tool=bestpractice.com [104]Wieruszewski PM, Barreto JN, Frazee E, et al. Early Corticosteroids for Pneumocystis Pneumonia in Adults Without HIV Are Not Associated With Better Outcome. Chest. 2018 Sep;154(3):636-644. https://www.doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.026 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29705221?tool=bestpractice.com [105]Inoue N, Fushimi K. Adjunctive Corticosteroids decreased the risk of mortality of non-HIV Pneumocystis Pneumonia. Int J Infect Dis. 2019 Feb;79:109-115. https://www.doi.org/10.1016/j.ijid.2018.12.001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30529109?tool=bestpractice.com [106]Ding L, Huang H, Wang H, et al. Adjunctive corticosteroids may be associated with better outcome for non-HIV Pneumocystis pneumonia with respiratory failure: a systemic review and meta-analysis of observational studies. Ann Intensive Care. 2020 Mar 20;10(1):34. https://www.doi.org/10.1186/s13613-020-00649-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32198645?tool=bestpractice.com [107]Fujikura Y, Manabe T, Kawana A, et al. Adjunctive Corticosteroids for Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Non-HIV-infected Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. [in spa]. Arch Bronconeumol. 2017 Feb;53(2):55-61. https://www.doi.org/10.1016/j.arbres.2016.06.016 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27616706?tool=bestpractice.com
Opções primárias
prednisolona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 40 mg uma vez ao dia por 5 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia por 11 dias
ou
metilprednisolona: 30 mg por via intravenosa duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 30 mg uma vez ao dia por 5 dias, em seguida 15 mg uma vez ao dia até que o paciente possa tomar a prednisona por via oral
adultos, adolescentes ou crianças imunocomprometidos: HIV-negativos e receptores de transplante de órgão sólido
farmacoterapia ± ventilação mecânica
Há recomendações específicas para o tratamento farmacológico da PPC em pacientes sem infecção por HIV, mas com outro tipo de imunocomprometimento, por exemplo, após transplante.[49]Fishman JA, Gans H, AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis jiroveci in solid organ transplantation: guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13587. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077616?tool=bestpractice.com [98]Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Thoracic Society statement: treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 1;183(1):96-128. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.2008-740ST?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193785?tool=bestpractice.com As diretrizes locais devem ser consultadas para informações sobre os esquemas adequados.
Pacientes com comprometimento respiratório devem ser hospitalizados, possivelmente na unidade de terapia intensiva, e podem precisar de ventilação mecânica.
As diretrizes de 2019 da American Society of Transplantation também recomendam sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) como tratamento de escolha para PPC em crianças e adultos receptores de transplante de órgão sólido.[49]Fishman JA, Gans H, AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis jiroveci in solid organ transplantation: guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13587. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077616?tool=bestpractice.com A dosagem oral pode ser considerada em infecções leves. Em infecções graves, pentamidina intravenosa é o agente de segunda linha de escolha após SMX/TMP; no entanto, deve ser evitado em receptores de pâncreas, devido ao potencial para necrose de ilhotas. Outras opções para PPC leve a moderada incluem atovaquona ou clindamicina associada a primaquina, e as opções para PPC leve a moderada ou moderada a grave incluem dapsona associada a trimetoprima, ou pirimetamina associada a sulfadiazina; no entanto, esses esquemas combinados não foram estudados de maneira adequada em crianças.[49]Fishman JA, Gans H, AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis jiroveci in solid organ transplantation: guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13587. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077616?tool=bestpractice.com
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina ou da dapsona, se possível.
A duração da terapia é de 14-21 dias.
Opções primárias
sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 15-20 mg/kg/dia por via intravenosa/oral administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas; adolescentes e adultos: 15-20 mg/kg/dia por via intravenosa/oral administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, ou 320 mg por via oral três vezes ao dia
Mais sulfametoxazol/trimetoprimaA dose refere-se ao componente trimetoprima.
Opções secundárias
pentamidina: crianças, adolescentes e adultos: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais pentamidinaPode ser necessária uma redução da dose se houver toxicidade.
Opções terciárias
atovaquona: crianças de 1-3 meses de idade: 30-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 1500 mg/dia; crianças de 4-24 meses de idade: 45 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 1500 mg/dia; crianças >24 meses de idade: 30-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 1500 mg/dia; adolescentes e adultos: 750-1500 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
dapsona: 100 mg por via oral uma vez ao dia
e
trimetoprima: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas
ou
clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa/oral a cada 6-8 horas
e
primaquina: 15-30 mg por via oral uma vez ao dia
ou
pirimetamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
e
sulfadiazina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de corticosteroides adjuvantes na PPC grave associada a HIV-negativo foi controverso, com metanálises de estudos observacionais que relatam achados conflitantes em relação à mortalidade, inclusive em pacientes com hipoxemia.[61]Pareja JGR, Garland R, Koziel H. Use of adjunctive corticosteroids in severe adult non-HIV Pneumocystis carinii pneumonia. Chest. 1998 May;113(5):1215-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9596297?tool=bestpractice.com [103]Injean P, Eells SJ, Wu H, et al. A systematic review and meta-analysis of the data behind current recommendations for corticosteroids in non-HIV-related PCP: knowing when you are on shaky foundations. Transplant Direct. 2017 Feb 15;3(3):e137. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5367754 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28361121?tool=bestpractice.com [104]Wieruszewski PM, Barreto JN, Frazee E, et al. Early Corticosteroids for Pneumocystis Pneumonia in Adults Without HIV Are Not Associated With Better Outcome. Chest. 2018 Sep;154(3):636-644. https://www.doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.026 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29705221?tool=bestpractice.com [105]Inoue N, Fushimi K. Adjunctive Corticosteroids decreased the risk of mortality of non-HIV Pneumocystis Pneumonia. Int J Infect Dis. 2019 Feb;79:109-115. https://www.doi.org/10.1016/j.ijid.2018.12.001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30529109?tool=bestpractice.com [106]Ding L, Huang H, Wang H, et al. Adjunctive corticosteroids may be associated with better outcome for non-HIV Pneumocystis pneumonia with respiratory failure: a systemic review and meta-analysis of observational studies. Ann Intensive Care. 2020 Mar 20;10(1):34. https://www.doi.org/10.1186/s13613-020-00649-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32198645?tool=bestpractice.com [107]Fujikura Y, Manabe T, Kawana A, et al. Adjunctive Corticosteroids for Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Non-HIV-infected Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. [in spa]. Arch Bronconeumol. 2017 Feb;53(2):55-61. https://www.doi.org/10.1016/j.arbres.2016.06.016 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27616706?tool=bestpractice.com
Opções primárias
prednisolona: crianças: 1 mg/kg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 0.5 mg/kg duas vezes ao dia por 5 dias, e então 0.5 mg/kg uma vez ao dia por 10 dias; adultos: 40-60 mg por via oral duas ou três vezes ao dia por 5-7 dias, seguidos por um esquema de retirada gradual ao longo de 1-2 semanas
tratamento da infecção por pneumonia por Pneumocystis (PPC) concluído com sucesso
profilaxia secundária
Pacientes que tiveram infecção por PPC, foram tratados e estão assintomáticos recebem profilaxia secundária, de acordo com o mesmo esquema de profilaxia primária para cada grupo de pacientes.
Recomenda-se profilaxia secundária para pacientes HIV-positivos que tiveram PPC; esta deve ser iniciada após a conclusão do tratamento da PPC e continuar até que ocorra uma reconstituição imune com terapia antirretroviral.[22]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, and American Academy of Pediatrics. Panel on Opportunistic Infections in Children with and Exposed to HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV: Pneumocystis jirovecii pneumonia. Nov 2013 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-opportunistic-infection/pneumocystis-jirovecii-pneumonia?view=full [32]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/pneumocystis-pneumonia
A profilaxia secundária pode ser descontinuada para a maioria dos pacientes com base nos mesmos critérios para descontinuar a profilaxia primária. A profilaxia da PPC não deve ser descontinuada nos lactentes infectados com HIV e <1 ano de idade. A profilaxia deve continuar por toda a vida nos pacientes que desenvolverem PPC apesar de uma contagem de CD4 >200 células/microlitro.
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