Abordagem

O quadro clínico varia de acordo com o grau de imunossupressão. O diagnóstico em pacientes sabidamente positivos para o vírus do HIV geralmente ocorre mais precocemente, ao passo que, em pacientes HIV-negativos, pode haver uma demora no diagnóstico da pneumonia por Pneumocystis (PPC), a qual pode se apresentar de forma mais grave. O diagnóstico é confirmado pela demonstração do organismo no fluido da lavagem broncoalveolar (LBA), no escarro induzido ou, menos comumente, no tecido pulmonar.

História

Os médicos devem suspeitar de PPC ao tratarem de pacientes adultos ou adolescentes HIV-positivos, especialmente se eles não aderiram à terapia antirretroviral (TAR) combinada ou à profilaxia da PPC, tiveram episódio prévio de PPC e/ou tiverem uma celularidade CD4 <200 células/microlitro.[60]

Crianças HIV-positivas e lactentes com sintomas respiratórios, diagnóstico de HIV indeterminado e mães infectadas por HIV também devem ser avaliados em relação a PPC.

Outros grupos de pacientes com suspeita de PPC são aqueles com imunocomprometimento e com história de:[31][47][48][49]

  • Neoplasia hematológica

  • Transplante de células hematopoéticas

  • Outras neoplasias malignas em que o esquema de quimioterapia esteja associado a um risco >3.5% de PPC

  • Transplante de órgão sólido

  • Uso crônico de corticosteroides com ou sem outros medicamentos imunossupressores

  • Certas imunodeficiências primárias (por exemplo, imunodeficiência combinada grave)

Em pacientes com apresentações atípicas de pneumonia, a avaliação dos fatores de risco para HIV e a realização de teste de HIV também podem ajudar a identificar o risco de PPC.

Na PPC de pacientes HIV-positivos, a apresentação geralmente é uma progressão insidiosa de fadiga, febre, calafrios, sudorese, tosse não produtiva e dispneia ao longo de várias semanas. Outros achados associados à PPC são história de pneumonias bacterianas recorrentes, perda de peso e candidíase oral.[43]

Em pacientes HIV-negativos, a apresentação costuma ser mais rápida e mais grave.[43] O início dos sintomas pode ocorrer enquanto a dose habitual de agentes imunossupressores está sendo diminuída ou descontinuada.[61]

Raramente a infecção causa manifestações extrapulmonares naqueles com HIV avançado; contudo, nos pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) avançada ou HIV-positivos que não estejam fazendo uso da profilaxia, pode haver infecção sistêmica com sintomas visuais, comprometimento cognitivo devido a envolvimento do sistema nervoso central e sintomas gastrointestinais, como diarreia.

Exame físico

Os achados ao exame físico são inespecíficos e incluem febre, taquipneia e taquicardia. O exame pulmonar costuma ser normal, mas ocasionalmente demonstra estertores leves à ausculta. As crianças podem apresentar cianose. A infecção raramente causa manifestações extrapulmonares, mas em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) avançada pode haver infecção sistêmica.

A diminuição dos murmúrios vesiculares unilateralmente pode ser sinal de pneumotórax. A dor pleurítica pode ser sinal de pneumotórax, mas é incomum na PPC sem pneumotórax.

Investigações

Se a suspeita de PPC for baseada no quadro clínico e a radiografia torácica for compatível com PPC, o primeiro passo para o diagnóstico deverá ser um escarro induzido para visualização do Pneumocystis jirovecii.[62] O escarro expectorado espontaneamente tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de PPC, e não deve ser usado. A sensibilidade do teste do escarro induzido é de 50% a 90%, dependendo da qualidade da amostra, da carga de patógenos, do método de coloração utilizado e da experiência da instituição.[32][63][64][65][66]

Se o resultado do exame de indução do escarro for negativo, o exame broncoscópico com LBA deverá ser realizado. A sensibilidade para a LBA é de 90% a 99% em pacientes HIV-positivos, portanto, ela geralmente é realizada sem biópsia transbrônquica.[32] Em geral, se a LBA for negativa em um paciente HIV-positivo, outra etiologia deve ser considerada e o tratamento pode ser descontinuado.

Biópsias transbrônquicas poderão ser realizadas se a LBA inicial for negativa, mas a suspeita clínica de PPC for alta, ou se outros diagnósticos forem considerados prováveis. A sensibilidade das biópsias transbrônquicas é de 95% a 100%.[32] Nos pacientes HIV-negativos, a biópsia transbrônquica é necessária mais frequentemente para confirmar um diagnóstico porque a LBA é menos sensível. A biópsia transbrônquica tem risco mais elevado de complicações, como sangramento e pneumotórax. O pneumotórax ocorreu em 9% dos pacientes HIV-positivos submetidos a biópsias transbrônquicas em uma série, e 5% precisaram da inserção de um dreno torácico.[67]

Se a suspeita clínica de PPC permanecer alta ou se o exame prévio não revelar a etiologia da doença do paciente, uma biópsia pulmonar a céu aberto poderá ser considerada para confirmar ou descartar a PPC, bem como para determinar a presença de outra patologia. A sensibilidade das biópsias pulmonares a céu aberto é de 95% a 100%.[32]

A lactato desidrogenase (LDH) sérica elevada (>220 unidades internacionais/L) tem importância tanto no diagnóstico quanto no prognóstico, com um nível de LDH mais elevado associado ao aumento da mortalidade.[68]

A gasometria arterial é usada para determinar a gravidade:[32]

  • Pneumonia por Pneumocystis (PPC) leve a moderada: gasometria arterial com pO₂ em ar ambiente ≥70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial (A-a) ≤35 mmHg

  • Pneumonia por Pneumocystis (PPC) moderada a grave: gasometria arterial com pO₂ em ar ambiente <70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial (A-a) >35 mmHg

Os pacientes com quadro clínico sugestivo de PPC, mas com radiografia torácica normal ou inalterada, devem ser submetidos a uma tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax ou a testes de função pulmonar com medição da capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO). Se a TCAR mostrar opacidades em vidro fosco, ou se a CDCO estiver diminuída, o paciente deve ser submetido à indução do escarro, seguida por uma LBA (se a indução do escarro for negativa), uma vez que a presença de opacidades em vidro fosco ou a CDCO diminuída são sensíveis, mas não são testes específicos para a PPC.[69][70][71] Se os dois testes forem negativos, outra etiologia deve ser considerada e investigações diagnósticas apropriadas devem ser realizadas. Se todas as amostras diagnósticas para o Pneumocystis jirovecii forem negativas, será muito pouco provável que o paciente tenha PPC; ele deverá ser observado e outras etiologias deverão ser consideradas. Exames adicionais podem ser necessários, dependendo da situação clínica.

O diagnóstico de PPC não descarta a possibilidade de um segundo processo simultâneo. Apesar de ser preferível confirmar o diagnóstico da PPC por meio da microscopia, já que muitos quadros clínicos têm apresentações semelhantes, o tratamento empírico dos pacientes com quadro clínico sugestivo de PPC pode ser realizado, principalmente em locais onde há recursos limitados para realização do escarro induzido ou da LBA.

A identificação do Pneumocystis jirovecii no escarro ou no fluido da LBA geralmente tem sido realizada com colorações, como a de azul de toluidina, Giemsa, Diff-Quik e prata metenamina. Ensaios de imunofluorescência (teste de antígeno fluorescente direto) também podem ser utilizados e têm sensibilidade mais elevada.[72] As biópsias transbrônquicas junto com a LBA podem aumentar o rendimento diagnóstico.[73]

Outros ensaios, como a reação em cadeia da polimerase, a reação em cadeia da polimerase em tempo real e a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa, podem detectar baixos níveis do DNA do Pneumocystis jirovecii. Esses ensaios, juntamente com os níveis plasmáticos de S-adenosilmetionina, podem aumentar a sensibilidade do diagnóstico da PPC, mas geralmente não estão clinicamente disponíveis. Técnicas da reação em cadeia da polimerase têm uma taxa de falso-positivos maior que a coloração histoquímica.[74][75][76][77][78][79][80]

Também há interesse na medição sorológica (1,3)-beta-D-glicano, um elemento da parede fúngica, para o diagnóstico da PPC.[81][82][83][84][85] Esses estudos mostram o (1,3)-beta-D-glicano significativamente elevado em pacientes com PPC, embora em menor grau em pacientes HIV-negativos com PPC, e os níveis não apresentaram correlação com a gravidade ou com a resposta à terapia.[86] Uma metanálise de 2012 dos estudos sobre o (1,3)-beta-D-glicano no diagnóstico da PPC em várias populações (infectadas por HIV ou não) mostrou que a sensibilidade e a especificidade agrupadas foram de 96% e 84%, respectivamente.[87] Uma metanálise mais recente de 2015 demonstrou sensibilidade (92%) e especificidade (78%) semelhantes para pacientes infectados pelo HIV; entretanto, em pacientes não infectados pelo HIV, a sensibilidade e a especificidade foram inferiores, de 85% e 73%, respectivamente.[88] Em um dos maiores estudos de participantes infectados por HIV (n=282), em que 69% apresentavam PPC, a sensibilidade e a especificidade eram de 92% e 65%, respectivamente.[89] Em um estudo com 159 pacientes de AIDS com pelo menos um sintoma respiratório, dos quais 139 tinham PPC, a sensibilidade e a especificidade do (1,3)-beta-D-glicano foram de 92.8% e 75.0%, respectivamente.[90] Embora a sensibilidade possa ser útil para descartar a PPC em cenários em que testes mais sensíveis não estão disponíveis, a redução na especificidade deve-se à detecção do (1,3)-beta-D-glicano durante outras infecções fúngicas, uma vez que o (1,3)-beta-D-glicano não é uma proteína específica do Pneumocystis e pode ser menos confiável em pessoas não infectadas pelo HIV.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica posteroanterior mostrando infiltrados intersticiais pulmonares leves, reticulares e bilateraisDo acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@35d744[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica posteroanterior mostrando infiltrados intersticiais pulmonares graves com pneumatocelesDo acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@acd8a7c[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada do tórax mostrando infiltrados intersticiais pulmonares bilaterais e pneumatoceles (cistos), que são típicos da pneumonia por Pneumocystis (PPC)Do acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@256b358f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotomicrografia da lavagem broncoalveolar (LBA) mostrando cistos de Pneumocystis corados de preto pela coloração de Grocott-Gomori com metenamina de prata (contracoloração com verde de metila)Do acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@263a1d60

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo para o diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis; lavagem broncoalveolar (LBA)Matthew Gingo, adapted from Singh, HIV Clinical Manual, 2003 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6e350fad

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