Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Opacidades reticulares ou granulares que são geralmente peri-hilares, mas podem ser difusas. Menos frequentemente são assimétricas ou evoluem para um padrão reticular-alveolar.
Vários achados da radiografia torácica têm sido observados, incluindo condensação lobar, lesões nodulares, pneumotórax, pneumomediastino e até mesmo uma radiografia torácica normal. Pode haver cistos ou pneumatoceles.[91][92]
Derrame pleural ou adenopatia sugere um diagnóstico alternativo.
Nos pacientes que fizeram uso de pentamidina aerossolizada para profilaxia de pneumonia por Pneumocystis, a radiografia torácica pode mostrar predominantemente infiltrados no lobo superior.[93][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica posteroanterior mostrando infiltrados intersticiais pulmonares leves, reticulares e bilateraisDo acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica posteroanterior mostrando infiltrados intersticiais pulmonares graves com pneumatocelesDo acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].
Resultado
infiltrados intersticiais simétricos bilaterais
gasometria arterial
Exame
pO₂ em ar ambiente ≥70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial (A-a) ≤35 mmHg definem a doença leve a moderada.
pO₂ em ar ambiente de <70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial (A-a) de O₂ >35 define uma doença moderada a grave.
Resultado
pO₂ reduzido e gradiente A-a elevado
nível de lactato desidrogenase (LDH) sérica
Exame
Os níveis de LDH são elevados em 90% dos pacientes com pneumonia por Pneumocystis que estão infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os níveis de LDH devem baixar após tratamento bem-sucedido.[68]
Resultado
elevado (>220 unidades internacionais/L)
escarro induzido
Exame
O escarro deve ser induzido e enviado para coloração para Pneumocystis jirovecii pelo melhor método realizado pela instituição.
O escarro expectorado espontaneamente tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis e não deve ser usado. A sensibilidade do teste do escarro induzido é de 50% a 90%, dependendo da qualidade da amostra, da carga de patógenos, do método de coloração utilizado e da experiência da instituição.[32][63][64][65][66]
O escarro produzido tem baixa sensibilidade e não deve ser usado.
O teste de antígeno fluorescente direto é preferido porque é mais sensível e mais específico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotomicrografia da lavagem broncoalveolar (LBA) mostrando cistos de Pneumocystis corados de preto pela coloração de Grocott-Gomori com metenamina de prata (contracoloração com verde de metila)Do acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].
Resultado
positivo para Pneumocystis
Investigações a serem consideradas
tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax
Exame
Pacientes com quadro clínico sugestivo de pneumonia por Pneumocystis (PPC), mas com radiografia torácica normal ou inalterado, devem ser submetidos a uma TCAR do tórax ou a testes de função pulmonar com medição da capacidade de difusão do monóxido de carbono.
Se a TCAR mostrar opacidades em vidro fosco, o paciente deve ser submetido à indução do escarro, seguida por lavagem broncoalveolar (se o resultado do exame de indução do escarro for negativo), uma vez que a presença de opacidades em vidro fosco é sensível, mas não específica para a PPC.[69][70][71]
Uma TCAR negativa torna a PPC altamente improvável.[69][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada do tórax mostrando infiltrados intersticiais pulmonares bilaterais e pneumatoceles (cistos), que são típicos da pneumonia por Pneumocystis (PPC)Do acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].
Resultado
opacidades em vidro fosco difusas e bilaterais
teste de função pulmonar
Exame
Pacientes com quadro clínico sugestivo de pneumonia por Pneumocystis (PPC), mas com radiografia torácica normal ou inalterada, devem ser submetidos a testes de função pulmonar com medição da capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO) ou a uma tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax.
Se a CDCO estiver diminuída, o paciente deve ser submetido à indução do escarro, seguida por lavagem broncoalveolar (se a indução da expectoração for negativa), uma vez que a CDCO diminuída é sensível, mas não específica para a PPC.[69][70][71]
Uma CDCO normal torna o diagnóstico de PPC altamente improvável. Se a CDCO estiver baixa (<80% predito), o paciente deverá fazer a indução do escarro.
Resultado
CDCO reduzida
broncoscopia e lavagem broncoalveolar (LBA)
Exame
A broncoscopia com LBA deve ser realizada se o escarro induzido for negativo.
O líquido do lavado deve ser enviado para coloração histoquímica.
A sensibilidade da LBA é de 90% a 99% em pacientes HIV-positivos.[32]
Resultado
positivo para Pneumocystis
biópsia
Exame
Em pacientes HIV-negativos, a biópsia transbrônquica é necessária mais frequentemente para confirmar um diagnóstico porque a LBA é menos sensível.
A sensibilidade da biópsia transbrônquica é de 95% a 100%.[32]
Se a suspeita clínica de pneumonia por Pneumocystis (PPC) permanecer alta ou se o exame prévio não revelar a etiologia da doença do paciente, uma biópsia pulmonar a céu aberto poderá ser considerada para confirmar ou descartar a PPC, bem como para determinar a presença de outra patologia. A sensibilidade das biópsias pulmonares a céu aberto é de 95% a 100%.[32]
Resultado
positivo para Pneumocystis
Novos exames
reação em cadeia da polimerase
Exame
A reação em cadeia da polimerase, a reação em cadeia da polimerase em tempo real e a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa podem detectar baixos níveis do DNA do Pneumocystis jirovecii.
Esses ensaios podem aumentar a sensibilidade do diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis, mas geralmente não estão clinicamente disponíveis. Eles têm uma taxa de falso-positivos maior que a coloração histoquímica.[74][75][76][77][78][80]
Resultado
positivo para Pneumocystis
nível de S-adenosilmetionina no plasma
Exame
Pode aumentar a sensibilidade do diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis, mas não está clinicamente disponível no momento.[79]
Resultado
reduzidos
nível de (1,3)-beta-D-glicano sérico
Exame
Também há interesse na medição sorológica (1,3)-beta-D-glicano, um elemento da parede fúngica, para o diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis (PPC).[81][82][83][84][85]
Esses estudos mostram o (1,3)-beta-D-glicano significativamente elevado em pacientes com PPC, embora em menor grau em pacientes HIV-negativos com PPC, e os níveis não apresentaram correlação com a gravidade ou com a resposta à terapia.[86]
Em um estudo com 159 pacientes de AIDS com pelo menos um sintoma respiratório, dos quais 139 tinham PPC, a sensibilidade e a especificidade do (1,3)-beta-D-glicano foram de 92.8% e 75.0%, respectivamente.[90]
Estudos maiores com grupos de comparação apropriados são necessários para determinar características de teste relevantes, já que este marcador também pode ficar elevado em outras infecções fúngicas.
Resultado
elevado
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