Abordagem
Todos os pacientes com pneumonia por Pneumocystis (PPC) são tratados com antibióticos, mas este tratamento pode ser modificado de acordo com a gravidade da doença.[98] Nos adultos e nas crianças, a gravidade da PPC pode ser classificada da seguinte maneira:[32]
Pneumonia por Pneumocystis (PPC) leve a moderada: gasometria arterial com pO₂ em ar ambiente ≥70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial (A-a) ≤35 mmHg.
Pneumonia por Pneumocystis (PPC) moderada a grave: gasometria arterial com pO₂ em ar ambiente <70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial (A-a) >35 mmHg.
O paciente mais comumente tratado para PPC será:
Um adulto ou adolescente positivo para o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Um adulto ou adolescente HIV-negativo, mas que está imunocomprometido
Uma criança HIV-positiva ou que corre risco de contrair HIV
A duração do tratamento da PPC é de 21 dias em pacientes HIV-positivos e de 14-21 dias em todos os outros pacientes.
Pacientes com comprometimento respiratório devem ser hospitalizados, possivelmente na unidade de terapia intensiva, e podem precisar de ventilação mecânica.
Pacientes que não têm sinais ou sintomas clínicos de PPC, mas que são HIV-positivos, têm risco de contrair o HIV ou são imunocomprometidos de outra forma, podem precisar de profilaxia da PPC primária, dependendo das características clínicas.
Tratamento de adultos ou adolescentes com infecção por HIV
Quando houver suspeita de PPC, o tratamento deverá ser iniciado imediatamente, até mesmo antes do diagnóstico específico. Contudo, deve-se obter um diagnóstico definitivo sempre que possível porque outras infecções oportunistas têm apresentações semelhantes neste grupo de pacientes.[32] O organismo pode ainda ser demonstrado no escarro, nos fluidos e no tecido após o início do tratamento.
pneumonia por Pneumocystis (PPC) leve a moderada
Definida como tendo pO₂ em ar ambiente ≥70 mmHg ou gradiente A-a ≤35 mmHg.
O tratamento de primeira escolha é sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) por via intravenosa ou oral.[32] Os efeitos adversos são comuns em pacientes HIV-positivos.
Tratamentos alternativos devem ser utilizados somente se os pacientes tiverem intolerância a SMX/TMP e não puderem receber manejo de apoio ou se houver evidências de falha terapêutica. Uma vez que os sinais e sintomas dos pacientes geralmente pioram nos primeiros 3-5 dias de tratamento, a falha terapêutica é considerada se o estado clínico do paciente se agravar após, no mínimo, 4-8 dias de terapia.
Tratamentos alternativos incluem dapsona associada à trimetoprima, clindamicina associada à primaquina ou atovaquona. A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina ou da dapsona, se possível.
A duração recomendada da terapia para PPC é de 21 dias.[32]
pneumonia por Pneumocystis (PPC) moderada a grave
Definida por pO₂ em ar ambiente <70 mmHg ou gradiente A-a >35 mmHg.
Pacientes cujos exames clínicos revelem sinais de comprometimento respiratório, como taquipneia, taquicardia, cianose ou uso de músculos acessórios, ou comprometimento hemodinâmico, devem ser hospitalizados imediatamente, considerando-se a admissão em unidade de terapia intensiva se parecer que precisarão de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
O tratamento de primeira escolha consiste em SMX/TMP intravenoso combinado com um corticosteroide.[32][99] Nesses pacientes, há fortes evidências clínicas de que os corticosteroides adjuvantes reduzem a mortalidade em 1 e 3 meses e diminuem a necessidade de ventilação mecânica.[99] [
]
Um ciclo curto de tratamento geralmente não resulta em imunocomprometimento significativo.Tratamentos alternativos devem ser considerados somente se os pacientes tiverem intolerância a SMX/TMP e não puderem receber manejo de apoio ou se houver evidências de falha terapêutica. Uma vez que os pacientes geralmente pioram nos primeiros 3-5 dias de tratamento, a falha terapêutica é considerada se o estado clínico do paciente se agravar após, no mínimo, 4-8 dias de terapia.
Esquemas de tratamento alternativos incluem clindamicina associada à primaquina ou pentamidina por via intravenosa, ambas associadas a um corticosteroide adjuvante. Clindamicina associada à primaquina pode ser mais eficaz e menos tóxica que pentamidina por via intravenosa.[100]
A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina, se possível.
A duração recomendada da terapia para PPC é de 21 dias.[32]
Tratamento de crianças com infecção por HIV ou risco de contraí-la
Quando houver suspeita de PPC, o tratamento deverá ser iniciado imediatamente, até mesmo antes do diagnóstico específico.
pneumonia por Pneumocystis (PPC) leve a moderada
Definida como tendo pO₂ em ar ambiente ≥70 mmHg ou gradiente A-a ≤35 mmHg.
O tratamento de primeira escolha é ainda SMX/TMP, administrado por via intravenosa ou oral.[22]
Tratamentos alternativos devem ser considerados somente se os pacientes tiverem intolerância a SMX/TMP e não puderem receber manejo de apoio ou se houver evidências de falha terapêutica após 5-7 dias.
Esquemas de tratamento alternativos incluem pentamidina intravenosa, atovaquona, dapsona associada à trimetoprima ou primaquina associada à clindamicina.[22]
A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina ou dapsona, se possível.
A duração recomendada da terapia para PPC é de 21 dias.
pneumonia por Pneumocystis (PPC) moderada a grave
Definida por pO₂ em ar ambiente <70 mmHg ou gradiente A-a >35 mmHg.
As crianças devem ser hospitalizadas e podem precisar de admissão na unidade de terapia intensiva e possível ventilação mecânica.
O tratamento de primeira escolha consiste em SMX/TMP combinado com um corticosteroide.[22]
Pentamidina pode ser usada como alternativa se os pacientes tiverem intolerância a SMX/TMP e não puderem receber manejo de apoio ou se houver evidências de falha terapêutica.
A duração recomendada da terapia para PPC é de 21 dias.
Tratamento de adultos ou adolescentes ou crianças com imunocomprometimento sem infecção por HIV
Há recomendações específicas para o tratamento farmacológico da PPC em pacientes sem infecção por HIV, mas com outro tipo de imunocomprometimento, por exemplo, após transplante ou neoplasia maligna.[49][98][101] As diretrizes locais devem ser consultadas para informações sobre os esquemas adequados.
Pacientes não receptores de transplante de órgão sólido
As diretrizes de 2010 da American Thoracic Society recomendam SMX/TMP como tratamento de escolha para PPC em adultos imunocomprometidos. As opções de tratamento alternativas incluem pentamidina intravenosa, atovaquona e clindamicina associada à primaquina.[98] Esquemas alternativos devem ser utilizados somente se o paciente tiver intolerância a SMX/TMP ou se houver falha do tratamento clínico após 4-8 dias de terapia com SMX/TMP. A duração recomendada do tratamento é de 21 dias.
As diretrizes de consenso de 2014 da Austrália e da Nova Zelândia para pacientes com neoplasias hematológicas e sólidas recomendam SMX/TMP como tratamento de escolha para PPC em crianças e adultos.[101] Para doença leve a moderada, dapsona associada a trimetoprima é uma terapia de primeira linha alternativa, e atovaquona é a alternativa de segunda linha. Para doença moderada a grave, as alternativas são clindamicina associada a primaquina e pentamidina intravenosa. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da primaquina ou dapsona, se possível. A duração recomendada do tratamento é de 21 dias.
Pacientes receptores de transplante de órgão sólido:
As diretrizes de 2019 da American Society of Transplantation também recomendam SMX/TMP como tratamento de escolha para PPC em crianças e adultos receptores de transplante de órgão sólido.[49] A dosagem oral pode ser considerada em infecções leves. Em infecções graves, pentamidina intravenosa é o agente de segunda linha de escolha após SMX/TMP; no entanto, deve ser evitado em receptores de pâncreas, devido ao potencial para necrose de ilhotas. Outras opções para PPC leve a moderada incluem atovaquona ou clindamicina associada a primaquina, e as opções para PPC leve a moderada ou moderada a grave incluem dapsona associada a trimetoprima, ou pirimetamina associada a sulfadiazina; no entanto, esses esquemas combinados não foram estudados de maneira adequada em crianças.[49] A duração recomendada do tratamento é de 14-21 dias.
A taxa de eventos adversos para SMX/TMP pode ser mais baixa em pacientes HIV-negativos que em pacientes HIV-positivos.[102] O uso de corticosteroides adjuvantes na PPC grave associada a HIV-negativo foi controverso com metanálises de estudos observacionais que relatam achados conflitantes em relação à mortalidade, inclusive em pacientes com hipoxemia.[61][103][104][105][106][107] Não é possível tirar conclusões mais sólidas sobre o uso de corticosteroides adjuvantes em pacientes HIV-negativos por falta de estudos clínicos randomizados, viés de seleção e o pequeno tamanho das amostras nos estudos até o momento.
Profilaxia primária de adultos ou adolescentes com infecção por HIV e crianças com infecção por HIV ou risco de contraí-la
Adulto ou adolescente: HIV-positivo[32]
Os pacientes HIV-positivos que não apresentam sintomas ou sinais clínicos de PPC necessitam de quimioprofilaxia primária nas seguintes circunstâncias:
Contagem de células CD4 <100 células/microlitro, independentemente dos níveis plasmáticos de HIV
Contagem de células CD4 entre 100 e 200 células/microlitro se os níveis de RNA do HIV no plasma estiverem acima dos limites de detecção.
O agente profilático recomendado é a combinação SMX/TMP na ausência de contraindicações. As alternativas para os pacientes, independentemente do status sorológico para Toxoplasma gondii, incluem a dapsona associada a pirimetamina e ácido folínico, ou a atovaquona. As alternativas para os pacientes soronegativos para Toxoplasma gondii incluem a dapsona, a pentamidina aerossolizada ou a pentamidina intravenosa. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível.
Em pacientes soropositivos para Toxoplasma gondii e com intolerância a SMX/TMP, as opções alternativas para a profilaxia da pneumonia por Pneumocystis e toxoplasmose incluem dapsona, dapsona associada à pirimetamina associada ao ácido folínico (como folinato de cálcio), ou atovaquona (com ou sem pirimetamina) associada ao ácido folínico (como folinato de cálcio). Pacientes que recebem pirimetamina associada à sulfadiazina para o tratamento ou a supressão da toxoplasmose não requerem profilaxia adicional para PPC.
A profilaxia da PPC deve ser descontinuada quando os pacientes têm a contagem de células CD4 ≥200 células/microlitro por ≥3 meses consecutivos. A descontinuação da profilaxia da PPC em pacientes submetidos a tratamento com medicamento antirretroviral com cargas virais suprimidas e com contagens de células CD4 de 100 a 200 células/microlitro por ≥3 a 6 meses pode ser considerada.
A profilaxia da PPC deve ser reiniciada em pacientes com contagem de CD4 <100 células por microlitro, independente da carga viral de HIV, e em pacientes com contagem de CD4 ≥100 células/microlitro a <200 células por microlitro que não apresentam carga viral suprimida.
A profilaxia da PPC deve continuar por toda a vida em pacientes que desenvolvem a PPC, apesar da contagem de CD4 >200 células/microlitro.
Crianças: HIV-positivas ou sob risco de HIV[22]
Indicações para profilaxia primária em crianças sem sinais ou sintomas clínicos de PPC:
Idade entre 1-12 meses, HIV-positivos, independente da porcentagem ou contagem de células CD4
Crianças HIV-positivas com idade entre 1 e <6 anos com contagem de células CD4 <500 células/microlitro ou porcentagem de CD4 <15%
Com idade ≥6 a 12 anos que são HIV-positivas e com contagem de células CD4 de <200 células/microlitro ou porcentagem de CD4 <15%
Lactentes com diagnóstico de HIV indeterminado de mães HIV-positivas
O agente profilático recomendado é a combinação SMX/TMP na ausência de contraindicações. Para pacientes com intolerância a SMX/TMP, outras opções incluem dapsona, atovaquona ou pentamidina aerossolizada. A pentamidina intravenosa pode ser considerada em crianças >2 anos de idade, quando outras opções não estiverem disponíveis.
A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível.
Crianças com mães HIV-positivas devem ser submetidas à profilaxia com SMX/TMP a partir de 4-6 semanas. Crianças HIV-positivo no nascimento devem ser tratadas ao longo do primeiro ano de vida e, em seguida, a necessidade de profilaxia contínua para PPC deve ser reavaliada com base na contagem de CD4 específica para a idade e nos limites de porcentagem descritos anteriormente. Lactentes HIV-indeterminado de mães HIV-positivo devem receber profilaxia até que seja constatado que não estão infectados pelo HIV.
Considere descontinuar a profilaxia da PPC depois que a TAR for administrada por ≥6 meses quando:
a porcentagem de CD4 for ≥15% ou a contagem de células CD4 for ≥200 células/microlitro para pacientes ≥6 anos de idade
a porcentagem de CD4 for ≥15% ou a contagem de células CD4 for ≥500 células/microlitro para pacientes com idade entre 1-6 anos por >3 meses consecutivos
A profilaxia da PPC não deve ser descontinuada em lactentes infectados com HIV e <1 ano de idade.
Depois que a profilaxia para PPC for descontinuada, a porcentagem e a contagem de CD4 devem ser reavaliadas pelo menos a cada 3 meses, e a profilaxia deve ser retomada com base na contagem de CD4 específica para a idade e nos limites de porcentagem descritos anteriormente.
Profilaxia primária de adultos ou adolescentes ou crianças com imunocomprometimento sem infecção por HIV
Foram publicadas diretrizes sobre a profilaxia para PPC em pacientes com doenças hematológicas benignas e malignas, tumores sólidos e receptores de transplante de órgão sólido.[47][48][49][98][101][108][109]
Pacientes com doenças hematológicas benignas e malignas ou neoplasias malignas sólidas
As diretrizes de 2010 da American Thoracic Society recomendam profilaxia para PPC para adultos com neoplasias hematológicas e sólidas que receberam quimioterapia citotóxica, receptores de transplante de órgãos e aqueles tratados com esquemas imunossupressores para doenças inflamatórias.[98] As opções recomendadas são SMX/TMP, atovaquona, dapsona e dapsona associada a pirimetamina associada a ácido folínico. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível. A profilaxia deve ser instituída quando os corticosteroides excedem uma dose equivalente de prednisolona de 20 mg/dia por >1 mês. A duração da profilaxia não é discutida.
As diretrizes de consenso de 2014 da Austrália e da Nova Zelândia para pacientes com neoplasias hematológicas e sólidas recomendam profilaxia para PPC para grupos específicos de pacientes: todos os pacientes com leucemia linfoide aguda; receptores de transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas; crianças com linfoma ou leucemia mieloide aguda; crianças e adultos de alto risco selecionados com transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas; pacientes com tumor cerebral, crianças com tumores sólidos submetidas à quimioterapia mielossupressora; e pacientes específicos que recebem esquemas de quimioterapia específicos.[101] O agente de primeira linha para profilaxia é SMX/TMP, na ausência de contraindicações, e os agentes alternativos são atovaquona, dapsona, pentamidina aerossolizada ou pentamidina intravenosa. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível. A profilaxia deve ser mantida por 6 semanas após a interrupção de corticosteroides em pacientes que recebem esquemas que contêm corticosteroide e em pacientes com imunossupressão contínua (por exemplo, doença do enxerto contra o hospedeiro) e pode ser mantida por até 12 meses em pacientes que receberam esquemas de quimioterapia com altas taxas de PPC de início tardio (como alentuzumabe e fludarabina associada a ciclofosfamida associada a rituximabe).
As diretrizes de 2016 da European Conference on Infections in Leukaemia fornecem recomendações sobre a profilaxia para PPC em crianças e adultos com doenças hematológicas benignas e malignas.[108] As indicações para profilaxia em crianças incluem leucemia linfoide aguda, transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, tratamento com alentuzumabe, imunodeficiência combinada grave, síndrome de Wiskott-Aldrich, agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X, imunodeficiência combinada de HLA II e uso de corticosteroide (>0.4 mg/kg ou 16 mg/dia por ≥1 mês), levando em consideração a profilaxia para leucemia mieloide aguda e tumores sólidos. Em adultos, as indicações para profilaxia incluem leucemia linfoide aguda, transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, tratamento com alentuzumabe, quimioterapia com fludarabina associada a ciclofosfamida associada a rituximabe, e uso de corticosteroide (>20 mg/dia equivalentes de prednisolona por 4 semanas) com profilaxia sugerida para linfoma tratado com certos esquemas, esquemas que contêm análogo de nucleosídeos (fludarabina, cladribina, micofenolato) e tumor cerebral tratado com corticosteroide em altas doses e irradiação. SMX/TMP é o medicamento de primeira escolha para a profilaxia para PPC, enquanto atovaquona, dapsona, pentamidina aerossolizada ou pentamidina intravenosa são agentes de segunda linha. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível. A duração da profilaxia para PPC em crianças e adultos varia com base na indicação.
As diretrizes de 2020 da German Society for Hematology and Medical Oncology para pacientes com neoplasias hematológicas e tumores sólidos recomendam a profilaxia para PPC em adultos tratados para leucemia linfoide aguda, aqueles submetidos a transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas e aqueles tratados com fludarabina associada a ciclofosfamida associada a rituximabe, corticosteroides (>20 mg/dia equivalentes de prednisolona por 4 semanas), alentuzumabe, idelalisibe ou temozolomida associada a radioterapia.[109] A profilaxia deve ser considerada em pacientes com linfoma tratados com certos esquemas, pacientes tratados com análogo de nucleosídeos ou terapia com anticorpo monoclonal anti-CD20 em longo prazo, pacientes com tumor cerebral tratados com corticosteroide em altas doses associado a radioterapia e pacientes com contagem de CD4 <200 células/microlitro. SMX/TMP é o agente de primeira escolha, e atovaquona, dapsona e pentamidina aerossolizada são alternativas de segunda linha. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível. O momento do início e a duração da profilaxia não são discutidos, exceto por idelalisibe (quando a profilaxia para PPC deve ser iniciada no começo da terapia e continuada por 2-6 meses após a conclusão da terapia).
As diretrizes de 2018 da American Society of Clinical Oncology e Infectious Diseases Society of America sobre a profilaxia antimicrobiana em adultos com imunossupressão relacionada ao câncer recomendam a profilaxia para PPC em indivíduos que recebem esquemas de quimioterapia associados com um risco >3.5% de infecção por PPC (por exemplo, pacientes que recebem ≥20 mg/dia equivalentes de prednisolona por ≥1 mês ou aqueles que recebem análogos da purina).[47] SMX/TMP é o agente de primeira escolha, e atovaquona, dapsona e pentamidina aerossolizada são agentes alternativos. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível. O momento da profilaxia está relacionado com a reconstituição pós-mieloide ou sobrevivência após o transplante de células-tronco, principalmente em caso de imunossupressão elevada após a sobrevivência para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro.
Pacientes receptores de transplante de células hematológicas ou receptores de transplante de órgão sólido.
As diretrizes norte-americanas e europeias patrocinadas por várias sociedades de 2009 para a prevenção de complicações infecciosas após o transplante de células hematopoéticas recomendam a profilaxia para PPC a todos os receptores de transplante autólogo de células hematopoiéticas com imunossupressão significativa (isto é, pacientes com neoplasia hematológica subjacente, aqueles que recebem esquemas de condicionamento intensivo ou manipulação do enxerto, ou aqueles que receberam recentemente análogos da purina ou corticosteroide em altas doses).[48] Para receptores de transplante alogênico de células hematopoiéticas, a profilaxia da PPC é recomendada da sobrevivência até pelo menos 6 meses após o transplante. O início da profilaxia da PPC por 1-2 semanas antes do transplante pode ser considerado com base na doença subjacente, antes da quimioterapia, e com esquemas condicionantes pré-transplante. Para receptores de transplante autólogo de células hematopoiéticas com imunossupressão significativa, a profilaxia da PPC é recomendada da sobrevivência até 3-6 meses após o transplante. A profilaxia da PPC deve ser estendida para mais de 6 meses em receptores de transplante autólogo ou alogênico de células hematopoiéticas que continuam recebendo medicamentos imunossupressores (por exemplo, prednisolona ou ciclosporina) ou que têm doença do enxerto contra o hospedeiro crônica. O agente de primeira escolha é a combinação SMX/TMP na ausência de contraindicações. Para pacientes com intolerância a SMX/TMP, as opções alternativas incluem atovaquona, dapsona, pentamidina aerossolizada ou pentamidina intravenosa. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível.
As diretrizes de 2010 da American Thoracic Society recomendam profilaxia para PPC para adultos com neoplasias hematológicas e sólidas que receberam quimioterapia citotóxica, receptores de transplante de órgãos e aqueles tratados com esquemas imunossupressores para doenças inflamatórias.[98] As opções recomendadas são SMX/TMP, atovaquona, dapsona e dapsona associada a pirimetamina associada a ácido folínico. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível. A profilaxia deve ser instituída quando os corticosteroides excedem uma dose equivalente de prednisolona de 20 mg/dia por >1 mês. A duração da profilaxia não é discutida.
As diretrizes de 2016 da European Conference on Infections in Leukaemia fornecem recomendações sobre a profilaxia para PPC em crianças e adultos com doenças hematológicas benignas e malignas.[108] As indicações para profilaxia em crianças são leucemia linfoide aguda, transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, tratamento com alentuzumabe, imunodeficiência combinada grave, síndrome de Wiskott-Aldrich, agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X, imunodeficiência combinada de HLA II e corticosteroide (>0.4 mg/kg ou 16 mg/dia de prednisolona por ≥1 mês), levando em consideração a profilaxia para leucemia mieloide aguda e tumores sólidos. Em adultos, as indicações para profilaxia são leucemia linfoide aguda, transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, tratamento com alentuzumabe, quimioterapia com fludarabina associada a ciclofosfamida associada a rituximabe, e corticosteroide (>20 mg/dia equivalentes de prednisolona por 4 semanas) com profilaxia sugerida para linfoma tratado com R-CHOP-14 ou BEACOPP escalonado, esquemas que contêm análogo de nucleosídeos (fludarabina, cladribina, micofenolato) e tumor cerebral tratado com corticosteroide em altas doses e irradiação. SMX/TMP é o medicamento de primeira escolha para a profilaxia para PPC, enquanto atovaquona, dapsona, pentamidina aerossolizada ou pentamidina intravenosa são agentes de segunda linha. A deficiência de G6PD deve ser investigada em todos os pacientes antes do início da dapsona, se possível. A duração da profilaxia para PPC em crianças e adultos varia com base na indicação: da indução até o fim da manutenção (leucemia linfoide aguda em crianças e adultos); da sobrevivência até ≥6 meses e enquanto a imunossupressão continuar (transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas em crianças e adultos); >6 meses após a conclusão do tratamento (alentuzumabe em adultos); ≥6 meses após a conclusão do tratamento (fludarabina associada a ciclofosfamida associada a rituximabe em adultos); a vida toda ou até a restauração do defeito subjacente (imunodeficiência combinada grave, síndrome de Wiskott-Aldrich, agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X e imunodeficiência combinada de HLA II em crianças); e duração da quimioterapia (leucemia mieloide aguda e tumores sólidos em crianças).
As diretrizes de 2019 da American Society of Transplantation recomendam a profilaxia para PPC a todas as crianças e adultos receptores de transplante de órgão sólido por, pelo menos, 6-12 meses, e para programas com incidência de infecção por PPC entre os receptores de pelo menos 3% a 5%.[49] A profilaxia vitalícia pode ser indicada para receptores de transplante de intestino delgado e pulmão e pacientes com história de infecção por PPC prévia. A continuação ou a retomada da profilaxia geralmente é indicada para pacientes tratados com imunossupressão aumentada por rejeição ao enxerto, aqueles com infecção por citomegalovírus, pacientes que recebem corticosteroides (por exemplo, >20 mg/dia de prednisolona por ≥2 semanas) e durante a neutropenia prolongada ou exacerbação de doença autoimune. O agente de primeira escolha é a combinação SMX/TMP na ausência de contraindicações. Para pacientes com intolerância a SMX/TMP, outras opções incluem dapsona, atovaquona, pentamidina aerossolizada ou clindamicina associada à pirimetamina (a última apenas para adultos).
Profilaxia secundária
Pacientes que tiveram infecção por PPC, foram tratados e estão assintomáticos recebem profilaxia secundária, de acordo com o mesmo esquema de profilaxia primária para cada grupo de pacientes.
Recomenda-se profilaxia secundária para pacientes HIV-positivos que tiveram PPC; esta deve ser iniciada após a conclusão do tratamento da PPC e continuar até que ocorra uma reconstituição imune com terapia antirretroviral.[22][32]
A profilaxia secundária pode ser descontinuada para a maioria dos pacientes com base nos mesmos critérios para descontinuar a profilaxia primária. A profilaxia da PPC não deve ser descontinuada nos lactentes infectados com HIV e <1 ano de idade. A profilaxia deve continuar por toda a vida nos pacientes que desenvolverem PPC apesar de uma contagem de CD4 >200 células/microlitro.
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