Complicações
Ocorre em 60% a 70% dos pacientes.[5][6] Geralmente, o tratamento da doença subjacente e o uso de bifosfonatos (por exemplo, ácido zoledrônico, pamidronato) são suficientes para reduzir a dor. Denosumabe pode ser usado em vez de bifosfonato, particularmente em pacientes com comprometimento renal.[176][177][178] Em junho de 2018, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido emitiu um alerta de segurança após uma análise combinada de quatro estudos de fase 3 do denosumabe em pacientes com neoplasias malignas avançadas envolvendo os ossos.[179] Novas neoplasias malignas primárias foram relatadas mais frequentemente entre pacientes que receberam denosumabe que em pacientes que receberam ácido zoledrônico (a incidência cumulativa de nova neoplasia maligna a 1 ano foi de 1.1% para o denosumabe e 0.6% para o ácido zoledrônico). Não foram identificados padrões relacionados ao tratamento para cânceres individuais ou grupos de cânceres.
Alguns pacientes podem necessitar de analgésicos adicionais. Recomenda-se evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
Usa-se a radioterapia ocasionalmente para tratar áreas localizadas em que há destruição óssea e dor.
Vertebroplastia e cifoplastia são opções em determinados casos de pacientes com dor refratária grave decorrente de fraturas por compressão patológicas.
Fraturas patológicas e por compressão de corpos vertebrais e hipercalcemia estão relacionadas com lesões ósseas osteolíticas. Os plasmócitos produzem fatores ativadores de osteoclastos e fatores inibidores de osteoblastos que resultam em aumento da reabsorção óssea e de lesões osteolíticas.
Os bifosfonatos (por exemplo, ácido zoledrônico, pamidronato) constituem o tratamento padrão para a doença óssea relacionada ao MM.[176][177]
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O denosumabe (um anticorpo monoclonal que tem como alvo o ligante do receptor ativador de fator nuclear-kappaB [RANKL]) pode ser usado em vez dos bifosfonatos, particularmente para os pacientes com comprometimento renal.[176][177][178] Em junho de 2018, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido emitiu um alerta de segurança após uma análise combinada de quatro estudos de fase 3 do denosumabe em pacientes com neoplasias malignas avançadas envolvendo os ossos.[179] Novas neoplasias malignas primárias foram relatadas mais frequentemente entre pacientes que receberam denosumabe que em pacientes que receberam ácido zoledrônico (a incidência cumulativa de nova neoplasia maligna a 1 ano foi de 1.1% para o denosumabe e 0.6% para o ácido zoledrônico). Não foram identificados padrões relacionados ao tratamento para cânceres individuais ou grupos de cânceres.
O tratamento consiste em manter a hidratação e tratamento do MM subjacente, bem como inibição da reabsorção óssea osteoclástica com glicocorticoides e/ou bifosfonatos.
Denosumabe pode ser usado em vez de bifosfonato, particularmente em pacientes com comprometimento renal.[176][177][178] Em junho de 2018, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido emitiu um alerta de segurança após uma análise combinada de quatro estudos de fase 3 do denosumabe em pacientes com neoplasias malignas avançadas envolvendo os ossos.[179] Novas neoplasias malignas primárias foram relatadas mais frequentemente entre pacientes que receberam denosumabe que em pacientes que receberam ácido zoledrônico (a incidência cumulativa de nova neoplasia maligna a 1 ano foi de 1.1% para o denosumabe e 0.6% para o ácido zoledrônico). Não foram identificados padrões relacionados ao tratamento para cânceres individuais ou grupos de cânceres.
Comumente associada com MM, mas o tratamento do MM subjacente corrige a anemia. Pacientes anêmicos se beneficiam em alguns casos da administração de eritropoietina (EPO), se os níveis de eritropoetina sérica da linha basal estiverem abaixo de 50,000 unidades/L (50 unidades/mL).[219] É importante certificar-se de que o paciente não tem deficiência de ferro antes de se iniciar o tratamento com EPO. Em geral, o tratamento é iniciado quando os níveis de hemoglobina caem para <100-110 g/L (<10-11 g/dL).
A citopenia está relacionada com infiltração da medula óssea pelo tumor, insuficiência renal e efeitos mielossupressores da quimioterapia.
Pode ser prevenida ou reduzida pelo uso de fatores de crescimento (por exemplo, fator estimulante de colônias de granulócitos/filgrastim).
Neuropatia periférica causada por MM é relatada em até 20% dos pacientes.[226] A neuropatia simétrica, sensorial distal ou motora e sensorial é mais comum e está associada à degeneração axonal, com ou sem deposição amiloide. Em alguns casos, a neuropatia está associada com anticorpos monoclonais direcionados contra a mielina dos nervos periféricos.
A neuropatia relacionada ao tratamento é comum, afetando até 75% dos pacientes.[226] A dor neuropática pode ser tratada com medicamentos como a gabapentina e duloxetina.
Pacientes com MM tratados com esquemas contendo talidomida, lenalidomida ou pomalidomida apresentam aumento do risco de tromboembolismo venoso.[227][228]
O uso de terapia anticoagulante profilática com aspirina, heparina de baixo peso molecular, apixabana ou rivaroxabana é recomendado com uma abordagem estratificada de risco usando escores como IMPEDE ou SAVED.[45][229][230][231][232][233][234][235][236]
A certeza das evidências para os efeitos comparativos da aspirina, antagonista da vitamina K, heparina de baixo peso molecular e anticoagulante oral direto na mortalidade por todas as causas, trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou sangramento em pacientes ambulatoriais com MM é baixa ou muito baixa.[237]
Preditor de um desfecho adverso. As causas são frequentemente multifatoriais e incluem hipercalcemia, MM renal, hiperuricemia, toxicidade de urografia intravenosa, desidratação, infiltração de plasmócitos, pielonefrite, medicamentos como anti-inflamatórios não esteroidais e amiloidose.
Hidratação agressiva e tratamento do MM subjacente são as medidas habituais.[175] As decisões sobre o uso de diálise são afetadas pela condição da doença subjacente.
Os pacientes com MM apresentam risco maior de infecções decorrentes da hipogamaglobulinemia subjacente e dos tratamentos.[70][71]
Para pacientes com mieloma recém-diagnosticado que estão iniciando o tratamento, levofloxacino profilático nas primeiras 12 semanas de terapia pode reduzir o risco de episódios febris e morte.[220] Essa prática pode ser considerada em pacientes com alto risco de mortalidade precoce. No entanto, pode não ser amplamente adotada devido à preocupação em relação à resistência antimicrobiana; os padrões locais de resistência antibiótica devem ser considerados.
A reativação do vírus da hepatite B (HBV) foi relatada em pacientes com MM recebendo terapia imunomoduladora (por exemplo, daratumumabe [alguns casos fatais] e carfilzomibe). Todos os pacientes devem ser examinados para HBV conforme clinicamente indicado.[221] Os pacientes que já recebem terapia imunomoduladora e para os quais a sorologia do HBV é desconhecida também devem ser testados para o HBV. Os pacientes com sorologia positiva para HBV devem ser monitorados para sinais clínicos e laboratoriais de reativação do HBV durante e após o tratamento. O tratamento deve ser interrompido em pacientes com reativação do HBV e devem ser consultados especialistas no tratamento do HBV. A retomada da terapia imunomoduladora nos pacientes cuja reativação do HBV está controlada de maneira adequada deve ser discutida com médicos especialistas no tratamento de HBV.[222][223]
A profilaxia antiviral com aciclovir é indicada para pacientes soropositivos para o vírus do herpes simples ou vírus da varicela-zóster.[224] Devido ao risco de reativação do herpes-zóster com terapias como inibidores do proteassoma (por exemplo, carfilzomibe, bortezomibe) e anticorpos monoclonais (por exemplo, daratumumabe, isatuximabe, elotuzumabe), a profilaxia antiviral com aciclovir deve ser administrada pela duração do tratamento e mantida por pelo menos 3-6 meses após a conclusão do tratamento.[224]
As infecções por Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae ocorrem precocemente, geralmente durante a resposta à quimioterapia.
Os profissionais da saúde devem assegurar que os pacientes recebam todas as vacinas adequadas: em particular, as vacinas contra gripe (influenza), pneumocócica e recombinante contra zóster.[224]
A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveccii pode ser considerada nos pacientes com MM com risco particular: por exemplo, aqueles que tiverem doença recidivada ou refratária e estiverem recebendo altas doses de dexametasona (doses ≥40 mg/dia por 4 dias por semana).[224]
Infecções por bactérias Gram-negativas ocorrem na doença refratária, progressiva, no contexto de antibioticoterapia prévia, instrumentação, imobilização, colonização com flora hospitalar e azotemia.
Os pacientes devem ser orientados a considerar o início da febre com seriedade e procurar atendimento médico imediatamente.
Os pacientes hipogamaglobulinêmicos com infecções recorrentes ou que tiverem sobrevivido a uma infecção grave podem se beneficiar de infusões mensais de imunoglobulina intravenosa (IGIV).[224]
Caracterizada por sangramento espontâneo, cefaleia e distúrbios neurológicos e visuais. Está associada com paraproteínas IgM (imunoglobulina M), mas também com a subclasse IgG3 (imunoglobulina G3) e IgA (imunoglobulina A). O tratamento inclui plasmaférese, que reduz a concentração de proteína M e a viscosidade sérica, e tratamento específico para o MM.
Os pacientes mais idosos com MM apresentam um aumento do risco de doença cardiovascular, principalmente isquemia cardíaca e/ou insuficiência cardíaca congestiva devido à infiltração miocárdica com amiloide, causando cardiomiopatia dilatada ou restrita, síndrome da hiperviscosidade, e/ou anemia.
A insuficiência cardíaca relacionada ao tratamento está associada ao tratamento com carfilzomibe.[225] O manejo apropriado dos fatores de risco deve ser fornecido a pacientes idosos e pacientes com fatores de risco subjacentes.
Os pacientes com MM também estão suscetíveis a insuficiência cardíaca congestiva de alto débito de etiologia incerta.
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