Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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infecção latente por TB: não gestante

1ª linha – tratamento para infecção latente por TB

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infecção latente por TB: não gestante
1ª linha – 

tratamento para infecção latente por TB

Os indivíduos que tiveram uma exposição significativa a um caso de TB infecciosa ativa nos últimos 1 a 2 anos devem ser avaliados para tuberculose ativa e infecção tuberculosa latente (ITBL). Recomenda-se a repetição do exame para ITBL (prova tuberculínica ou testes de liberação de gamainterferona) 8 a 10 semanas depois da exposição mais recente, se a avaliação inicial tiver sido realizada antes da exposição mais recente e se o teste inicial tiver sido negativo.

O tratamento para infecção latente pode ser considerado antes disso e em pessoas com teste tuberculínico positivo (geralmente considerado induração ≥5 mm nesse grupo de pacientes), mas sem sinal clínico ou bacteriológico de infecção ativa.

A decisão de realizar o tratamento depende da duração, da proximidade e do ambiente de exposição, além da condição de imunidade dos contatos expostos.[9]

Para pacientes com ITBL presumidamente suscetíveis à isoniazida ou rifampicina, as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam os seguintes esquemas, independentemente da sorologia para HIV: 6 ou 9 meses de isoniazida diária (todas as idades), 3 meses de rifapentina semanal associada a isoniazida (idade de 2 anos e acima) ou 3 meses de isoniazida diária associada a rifampicina (todas as idades).[66] Um mês de rifapentina diária associada a isoniazida (idade de 13 anos e acima) ou 4 meses de rifampicina diária (todas as idades) são esquemas alternativos.[66] As rifamicinas só devem ser usadas se não houver interações significativas com outros medicamentos (por exemplo, terapia antirretroviral).

A neuropatia periférica é um efeito adverso comum da isoniazida devido ao antagonismo da piridoxina. A suplementação de piridoxina deve, portanto, ser considerada para prevenção de neuropatia periférica em pacientes com infecção latente tomando isoniazida, particularmente naqueles nos quais a neuropatia é comum (por exemplo, diabetes, uremia, alcoolismo, desnutrição, infecção por HIV), gestantes ou pacientes com transtorno convulsivo.[21][66][67]

O ideal é que todos os medicamentos dentro de determinado esquema sejam administrados na mesma hora do dia, se possível. Se o paciente não puder tolerar a quantidade de comprimidos, medicamentos diferentes poderão ser administrados separadamente, mas a dose de cada medicamento não deve ser dividida. Consulte as diretrizes para informações sobre dosagem.[9]

A rifapentina pode não estar disponível em alguns países.

Pacientes com comorbidade complexa, ou para os quais o tratamento é contraindicado, devem ser tratados após consulta com um especialista.

Para os pacientes com ITBL presumivelmente decorrente de contato com um paciente infeccioso com TB resistente a medicamentos, deve-se procurar consulta especializada.[66][67][68][69] Para os pacientes expostos a TB resistente à isoniazida, 4 meses de rifampicina diária podem ser uma opção.[66][68]​ ​As diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com TB resistente a múltiplos medicamentos sejam tratados com 6 a 12 meses de uma fluoroquinolona (ou seja, levofloxacino ou moxifloxacino) isolada ou em combinação com um segundo agente com base nos testes de suscetibilidade do isolado de origem.[69] Os esquemas específicos não estão detalhados aqui. As diretrizes da OMS recomendam que em contactantes domiciliares de alto risco selecionados de pacientes com TB resistente a múltiplos medicamentos, o tratamento preventivo pode ser considerado com base em uma avaliação de risco individualizada e em uma justificativa clínica sólida.[66]

Opções primárias

isoniazida: crianças <10 anos de idade: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 6 ou 9 meses, máximo de 300 mg/dose; crianças ≥10 anos de idade e adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 6 ou 9 meses, máximo de 300 mg/dose

Mais

ou

isoniazida: crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 10-15 kg: 300 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 16-23 kg: 500 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 24-30 kg: 600 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal >30 kg: 700 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças >14 anos de idade e adultos: 900 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses

Mais

e

rifapentina: crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 10-15 kg: 300 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 16-23 kg: 450 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 24-30 kg: 600 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal >30 kg: 750 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças >14 anos de idade e adultos: 900 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses

ou

isoniazida: crianças <10 anos de idade: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 3 meses, máximo de 300 mg/dose; crianças ≥10 anos de idade e adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 3 meses, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifampicina: crianças <10 anos de idade: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 3 meses, máximo de 600 mg/dose; crianças ≥10 anos de idade e adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia durante 3 meses, máximo de 600 mg/dose

Opções secundárias

isoniazida: crianças ≥13 anos de idade e adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia durante 1 mês

Mais

e

rifapentina: crianças ≥13 anos de idade e adultos: 600 mg por via oral uma vez ao dia durante 1 mês

ou

rifampicina: crianças <10 anos de idade: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 4 meses, máximo de 600 mg/dose; crianças ≥10 anos de idade e adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia durante 4 meses, máximo de 600 mg/dose

infecção latente por TB: gestante

1ª linha – apoio de especialista

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infecção latente por TB: gestante
1ª linha – 

apoio de especialista

A gravidez tem influência mínima na progressão da infecção tuberculosa latente para a doença ativa, e as gestantes devem ser examinadas com base na presença dos fatores de risco. Se houver alto risco de evolução para TB (por exemplo, infecção por TB recente, infecção por HIV), indica-se tratamento imediato. Caso contrário, o tratamento poderá ser protelado até pelo menos 3 meses após o parto, em decorrência da incidência elevada de hepatite grave induzida por medicamentos durante o período perinatal.

Na gestação, recomenda-se consulta a um especialista.

AGUDA

não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática

1ª linha – terapia de fase intensiva

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AGUDA
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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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sem suspeita de resistência a medicamentos
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terapia de fase intensiva

As diretrizes da OMS para o tratamento da TB pulmonar ativa susceptível a medicamentos incluem os esquemas administrados por um período total de 4 ou 6 meses.[70]

O esquema padrão de 6 meses é recomendado pela OMS para novos pacientes com TB pulmonar. O tratamento de fase intensiva inicial para o esquema de 6 meses inclui os medicamentos preferenciais de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, e dura 2 meses.[70] Pacientes com idade entre 3 meses e 16 anos com TB não grave (definida como derrame pleural por TB não complicada ou doença paucibacilar, não cavitária, confinada a um lobo dos pulmões e sem padrão miliar) podem receber uma versão de 4 meses deste esquema. A fase intensiva desse esquema inclui a administração diária de isoniazida, rifampicina e pirazinamida, com ou sem etambutol, por 2 meses.[30]​​​​[70] O etambutol deve ser incluído em áreas de alta prevalência de HIV ou resistência à isoniazida.[30]​​​​[70] Crianças e adolescentes que não atendem aos critérios para TB não grave devem receber o esquema de tratamento padrão de 6 meses (incluindo etambutol).[30]​​​[70]

Pacientes com 12 anos ou mais podem receber um esquema de 4 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida. A fase intensiva desse esquema inclui a administração diária de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida e também dura 2 meses.[70][71]​ Este esquema não é atualmente recomendado para crianças pequenas, gestantes e pacientes com infecção por HIV e contagem de CD4 <100 células/microlitro.[70]

A piridoxina deve ser administrada com isoniazida para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida e é recomendada em todos os casos de TB ativa.

A pirazinamida é utilizada apenas na fase inicial. Ela não é recomendada para pacientes com artrite gotosa aguda (mas pode ser usada em pacientes com história pregressa de gota), pois não existem muitas informações sobre os dados de segurança.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Deve-se obter aconselhamento de um especialista para pacientes com clearance da creatinina <30 mL/minuto.

Opções primárias

Esquema de 4 ou 6 meses

isoniazida: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifampicina: crianças: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

e

pirazinamida: crianças: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

e

etambutol: crianças: 15-25 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

Mais

ou

esquema de 4 meses

isoniazida: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

rifapentina: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

e

moxifloxacino: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 400 mg por via oral uma vez ao dia

e

pirazinamida: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

associado a – terapia na fase de manutenção

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AGUDA
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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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sem suspeita de resistência a medicamentos
associado a – 

terapia na fase de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes da OMS recomendam que os pacientes que completam o esquema padrão intensivo inicial de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol continuem a receber isoniazida e rifampicina na fase de continuação por 4 meses (um total de 6 meses de tratamento). Crianças de 3 meses a 16 anos com TB pulmonar não grave devem receber 2 meses de terapia de fase de continuação (4 meses no total). Aqueles com TB grave e também crianças com menos de 3 meses devem receber o esquema de tratamento padrão de 6 meses.[30]​​​[70]

Na fase de continuação do esquema de 4 meses com isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida, isoniazida, rifapentina e moxifloxacino são administrados por mais 2 meses (total de 4 meses).[70][71]​

O ideal é que todos os medicamentos dentro de determinado esquema sejam administrados na mesma hora do dia, se possível. Se o paciente não puder tolerar a quantidade de comprimidos, medicamentos diferentes poderão ser administrados separadamente, mas a dose de cada medicamento não deve ser dividida. A terapia diária é preferível durante a fase de manutenção.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A piridoxina deve ser administrada com isoniazida para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida e é recomendada em todos os casos de TB ativa.

Opções primárias

Esquema de 4 ou 6 meses

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifampicina: crianças: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

ou

esquema de 4 meses

isoniazida: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

rifapentina: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

e

moxifloxacino: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 400 mg por via oral uma vez ao dia

1ª linha – tratamento antituberculose

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AGUDA
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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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resistência à isoniazida
1ª linha – 

tratamento antituberculose

A TB resistente à isoniazida é definida como resistência à isoniazida e suscetibilidade à rifampicina que foi confirmada in vitro.

Em pacientes com tuberculose sensível à rifampicina e resistente à isoniazida confirmada, a OMS recomenda o tratamento com rifampicina, etambutol, pirazinamida e levofloxacino por um período de 6 meses.[81] Se a levofloxacino não puder ser usado (devido à toxicidade ou resistência), a OMS recomenda que o paciente seja tratado com rifampicina, etambutol e pirazinamida por 6 meses.[81]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A resistência à rifampicina deve ser descartada antes do início do esquema e, preferencialmente, a resistência às fluoroquinolonas e à pirazinamida também seria descartada. Se a resistência à isoniazida for identificada após um paciente ter iniciado um esquema para TB suscetível a medicamentos, o teste molecular rápido para resistência à rifampicina deve ser realizado e, se a resistência à rifampicina for descartada, o paciente deve iniciar um ciclo completo de 6 meses com rifampicina, etambutol, pirazinamida e levofloxacino. Se for detectada resistência à rifampicina, o paciente deve iniciar um esquema de tratamento apropriado para TB resistente a múltiplos medicamentos.[81]

Ao contrário dos esquemas para TB suscetível a medicamentos e resistente a múltiplos medicamentos, o esquema de tratamento recomendado pela OMS para a TB resistente à isoniazida não apresenta fases iniciais e de continuação intensivas.

Opções primárias

rifampicina

e

etambutol

e

pirazinamida

e

levofloxacino

Opções secundárias

rifampicina

e

etambutol

e

pirazinamida

1ª linha – esquema padronizado de 6 meses

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AGUDA
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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

esquema padronizado de 6 meses

O esquema totalmente oral de 6 meses recomendado pela OMS é composto de bedaquilina, pretomanida, linezolida e moxifloxacino (BPaLM).[81][83][84]​​​​​ A OMS recomenda que, se o paciente tiver resistência documentada às fluoroquinolonas, o esquema deve continuar sem moxifloxacino (BPaL); embora o início do BPaLM não deva ser adiado enquanto se aguardam os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos.

A OMS recomenda o uso deste esquema de 6 meses em vez dos esquemas de 9 meses ou mais para a TB resistente à rifampicina/resistente a múltiplos medicamentos para adultos e adolescentes com 14 anos ou mais, independentemente da sorologia para HIV, que tiverem tido menos de 1 mês de exposição à bedaquilina, linezolida, pretomanida ou delamanida.[81]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Esquemas específicos devem ser selecionados por um especialista no tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses.

Opções primárias

bedaquilina

e

pretomanida

e

linezolida

e

moxifloxacino

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos, a ressecção pulmonar parcial eletiva (ou seja, lobectomia ou ressecção em cunha) pode ser usada juntamente com um esquema recomendado para TB resistente a múltiplos medicamentos.[81]

1ª linha – esquema padronizado de 9 meses (fase intensiva)

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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

esquema padronizado de 9 meses (fase intensiva)

O esquema totalmente oral de 9 meses é recomendado pela OMS em detrimento dos esquemas mais longos (18 meses ou mais) para a TB resistente a múltiplos medicamentos/resistente à rifampicina quando a resistência às fluoroquinolonas tiver sido descartada, e pode ser usado quando os pacientes não forem elegíveis para o esquemas de 6 meses.

Na fase intensiva do esquema de 9 meses, a bedaquilina é usada por 6 meses com levofloxacino/moxifloxacino, etionamida, etambutol, isoniazida (alta dose), pirazinamida e clofazimina por 4 meses (com a possibilidade de extensão até 6 meses se o paciente permanecer com a baciloscopia do escarro positiva ao final de 4 meses).​ Dois meses de linezolida podem ser usados no lugar dos 4 meses de etionamida.[81]​

A OMS recomenda o uso deste esquema de 9 meses para adultos e crianças sem TB extensiva , independentemente do status de HIV, que tenham menos de 1 mês de exposição a bedaquilina, fluoroquinolonas, etionamida, linezolida e clofazimina.[81]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Esquemas específicos devem ser selecionados por um especialista no tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses.

Opções primárias

bedaquilina

--E--

levofloxacino

ou

moxifloxacino

--E--

etionamida

ou

linezolida

--E--

clofazimina

--E--

isoniazida

--E--

pirazinamida

--E--

etambutol

associado a – esquema padronizado de 9 meses (fase de continuação)

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AGUDA
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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
associado a – 

esquema padronizado de 9 meses (fase de continuação)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fase de continuação do esquema de 9 meses consiste em 5 meses de tratamento com levofloxacino/moxifloxacino, clofazimina, etambutol e pirazinamida.[81]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

O tratamento de pacientes com comorbidades adicionais é complexo e exigirá o aconselhamento de um especialista.

Esquemas específicos devem ser selecionados por um especialista no tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses.

Opções primárias

levofloxacino

ou

moxifloxacino

--E--

clofazimina

--E--

pirazinamida

--E--

etambutol

Considerar – cirurgia

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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos, a ressecção pulmonar parcial eletiva (ou seja, lobectomia ou ressecção em cunha) pode ser usada juntamente com um esquema recomendado para TB resistente a múltiplos medicamentos.[81]

1ª linha – esquema padronizado ou individualizado de duração mais longa

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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

esquema padronizado ou individualizado de duração mais longa

O esquema de duração mais longa é recomendado para todos os pacientes que não atenderem aos critérios para esquemas de duração mais curta.[81]

O esquema de duração mais longa, previamente chamado de tratamento convencional, refere-se aos esquemas para TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos que duram 18 meses ou mais e que podem ser padronizados ou individualizados. As diretrizes da OMS recomendam que os pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos em esquemas mais longos recebam tratamento com pelo menos quatro agentes para TB provavelmente efetivos, incluindo todos os três agentes do grupo A e pelo menos um agente do grupo B, e que pelo menos três agentes sejam incluídos para o restante do tratamento se a bedaquilina for interrompida. Se apenas um ou dois agentes do Grupo A forem usados, ambos os agentes do Grupo B devem ser incluídos. Se o esquema não puder ser composto apenas por agentes dos Grupos A e B, são adicionados agentes do Grupo C para completá-lo.[81]

Para a maioria dos pacientes, recomenda-se tratamento com duração de 15-17 meses após a conversão da cultura; no entanto, a duração pode ser modificada de acordo com a resposta do paciente à terapia. Nos esquemas mais longos que incluam amicacina ou estreptomicina, recomenda-se uma fase intensiva de 6-7 meses para a maioria dos pacientes, mas, novamente, a duração pode ser modificada de acordo com a resposta do paciente à terapia.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

O tratamento da TB resistente a medicamentos exige consulta a um especialista.

Opções primárias

Grupo A (inclui todos os 3 medicamentos)

levofloxacino

ou

moxifloxacino

--E--

bedaquilina

--E--

linezolida

ou

Grupo B (adicionar 1 ou ambos os medicamentos)

clofazimina

--E/OU--

cicloserina

ou

terizidona

ou

Grupo C (adicionar para completar o esquema e quando os medicamentos dos grupos A e B não puderem ser utilizados)

etambutol

ou

delamanida

ou

pirazinamida

ou

imipeném/cilastatina

ou

meropeném

ou

amicacina

ou

estreptomicina

ou

etionamida

ou

protionamida

ou

ácido aminossalicílico

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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não gestante HIV-negativa com tuberculose ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos, a ressecção pulmonar parcial eletiva (ou seja, lobectomia ou ressecção em cunha) pode ser usada juntamente com um esquema recomendado para TB resistente a múltiplos medicamentos.[81]

não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática

1ª linha – terapia de fase intensiva

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
|
sem suspeita de resistência a medicamentos
1ª linha – 

terapia de fase intensiva

O tratamento para pacientes HIV-positivos é similar ao de pacientes HIV-negativos.[70]

As diretrizes da OMS para o tratamento da TB pulmonar ativa susceptível a medicamentos incluem os esquemas administrados por um período total de 4 ou 6 meses.[70]

O esquema padrão de 6 meses é recomendado pela OMS para novos pacientes com TB pulmonar. O tratamento de fase intensiva inicial para o esquema de 6 meses inclui os medicamentos preferenciais de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, e dura 2 meses.[70] Pacientes com idade entre 3 meses e 16 anos com TB não grave (definida como derrame pleural por TB não complicada ou doença paucibacilar, não cavitária, confinada a um lobo dos pulmões e sem padrão miliar) podem receber uma versão de 4 meses deste esquema. A fase intensiva desse esquema inclui a administração diária de isoniazida, rifampicina e pirazinamida, com ou sem etambutol, por 2 meses.[30]​​​​[70] O etambutol deve ser incluído em áreas de alta prevalência de HIV ou resistência à isoniazida.[30]​​​​[70] Crianças e adolescentes que não atendem aos critérios para TB não grave devem receber o esquema de tratamento padrão de 6 meses (incluindo etambutol).[30]​​​[70]

Pacientes com 12 anos ou mais podem receber um esquema de 4 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida. A fase intensiva desse esquema inclui a administração diária de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida e também dura 2 meses.[70][71]​ Este esquema não é atualmente recomendado para crianças pequenas, gestantes e pacientes com infecção por HIV e contagem de CD4 <100 células/microlitro.[70]

A piridoxina deve ser administrada com isoniazida para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida e é recomendada em todos os casos de TB ativa.

A pirazinamida é utilizada apenas na fase inicial. Ela não é recomendada para pacientes com artrite gotosa aguda (mas pode ser usada em pacientes com história pregressa de gota), pois não existem muitas informações sobre os dados de segurança.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Deve-se obter aconselhamento de um especialista para pacientes com clearance da creatinina <30 mL/minuto.

Se o paciente estiver em terapia antirretroviral (TAR), existem algumas considerações adicionais, incluindo o potencial de interações medicamentosas, especialmente entre rifampicina e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos ou inibidores da protease. Por esse motivo, pode-se considerar a rifabutina uma alternativa à rifampicina. A orientação de um especialista é recomendada ao se considerar o uso de rifabutina.

Opções primárias

Esquema de 4 ou 6 meses

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifampicina: crianças: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

e

pirazinamida: crianças: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

e

etambutol: crianças: 15-25 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

Mais

ou

esquema de 4 meses

isoniazida: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

rifapentina: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

e

moxifloxacino: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 400 mg por via oral uma vez ao dia

e

pirazinamida: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

Opções secundárias

Esquema de 4 ou 6 meses

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifabutina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

e

pirazinamida: crianças: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

e

etambutol: crianças: 15-25 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

Mais

associado a – terapia na fase de manutenção

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
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sem suspeita de resistência a medicamentos
associado a – 

terapia na fase de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento para pacientes HIV-positivos é similar ao de pacientes HIV-negativos.[70]

As diretrizes da OMS recomendam que os pacientes que completam o esquema intensivo inicial padrão de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol continuem a receber isoniazida e rifampicina na fase de continuação por 4 meses (um total de 6 meses de tratamento). As crianças de 3 meses a 16 anos com TB pulmonar não grave devem receber 2 meses de terapia da fase de continuação (4 meses no total). Aquelas com TB grave e também as crianças com menos de 3 meses devem receber o esquema de tratamento padrão de 6 meses.[30]​​​[70]

Na fase de continuação do esquema de 4 meses com isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida, isoniazida, rifapentina e moxifloxacino são administrados por mais 2 meses (total de 4 meses).[70][71]​ Este esquema não é atualmente recomendado para crianças pequenas, gestantes e pacientes com infecção por HIV e contagem de CD4 <100 células/microlitro.[70]

O ideal é que todos os medicamentos dentro de determinado esquema sejam administrados na mesma hora do dia, se possível. Se o paciente não puder tolerar a quantidade de comprimidos, medicamentos diferentes poderão ser administrados separadamente, mas a dose de cada medicamento não deve ser dividida. A terapia diária é preferível durante a fase de manutenção.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A piridoxina deve ser administrada com isoniazida para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida e é recomendada em todos os casos de TB ativa.

Se o paciente estiver em terapia antirretroviral (TAR), existem algumas considerações adicionais, incluindo o potencial de interações medicamentosas, especialmente entre rifampicina e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos ou inibidores da protease. Por esse motivo, pode-se considerar a rifabutina uma alternativa à rifampicina. A orientação de um especialista é recomendada ao se considerar o uso de rifabutina.

Opções primárias

Esquema de 4 ou 6 meses

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifampicina: crianças: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

ou

esquema de 4 meses

isoniazida: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

rifapentina: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

e

moxifloxacino: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 400 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

Esquema de 4 ou 6 meses

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifabutina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

1ª linha – tratamento antituberculose

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
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resistência à isoniazida
1ª linha – 

tratamento antituberculose

A TB resistente à isoniazida é definida como resistência à isoniazida e suscetibilidade à rifampicina que foi confirmada in vitro.

Nos pacientes com tuberculose sensível à rifampicina e resistente à isoniazida confirmada, a OMS recomenda o tratamento com rifampicina, etambutol, pirazinamida e levofloxacino por um período de 6 meses.[81] Se a levofloxacino não puder ser usado (devido à toxicidade ou resistência), a OMS recomenda que o paciente seja tratado com rifampicina, etambutol e pirazinamida por 6 meses.[81]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A resistência à rifampicina deve ser descartada antes do início do esquema e, preferencialmente, a resistência às fluoroquinolonas e à pirazinamida também deve ser descartada. Se a resistência à isoniazida for identificada após um paciente ter iniciado um esquema para TB suscetível, o teste molecular rápido para resistência à rifampicina deve ser realizado e, se a resistência à rifampicina for descartada, o paciente deve iniciar um ciclo completo de 6 meses com rifampicina, etambutol, pirazinamida e levofloxacino. Se for detectada resistência à rifampicina, o paciente deve iniciar um esquema de tratamento apropriado para TB resistente a múltiplos medicamentos.[81]

Ao contrário dos esquemas para TB suscetível a medicamentos e resistente a múltiplos medicamentos, os esquemas de tratamento recomendado pela OMS para a TB resistente à isoniazida não apresenta fases iniciais intensivas e de continuação.

Opções primárias

rifampicina

e

etambutol

e

pirazinamida

e

levofloxacino

Opções secundárias

rifampicina

e

etambutol

e

pirazinamida

1ª linha – esquema padronizado de 6 meses

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

esquema padronizado de 6 meses

O esquema totalmente oral de 6 meses recomendado pela OMS é composto de bedaquilina, pretomanida, linezolida e moxifloxacino (BPaLM).[81][83][84]​​​​​​ A OMS recomenda que, se o paciente tiver resistência a fluoroquinolonas documentada, o esquema deve continuar sem moxifloxacino (BPaL); embora o início do BPaLM não deva ser adiado enquanto se aguardam os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos.

A OMS recomenda o uso deste esquema de 6 meses em vez dos esquemas de 9 meses ou mais para a TB resistente à rifampicina/resistente a múltiplos medicamentos para adultos e adolescentes com 14 anos ou mais, independentemente da sorologia para HIV, que tiverem tido menos de 1 mês de exposição à bedaquilina, linezolida, pretomanida ou delamanida.[81]​

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Esquemas específicos devem ser selecionados por um especialista no tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses.

Opções primárias

bedaquilina

e

pretomanida

e

linezolida

e

moxifloxacino

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos, a ressecção pulmonar parcial eletiva (ou seja, lobectomia ou ressecção em cunha) pode ser usada juntamente com um esquema recomendado para TB resistente a múltiplos medicamentos.[81]

1ª linha – esquema padronizado de 9 meses (fase intensiva)

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
|
resistência a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

esquema padronizado de 9 meses (fase intensiva)

O esquema totalmente oral de 9 meses é recomendado pela OMS em detrimento dos esquemas mais longos (18 meses ou mais) para a TB resistente a múltiplos medicamentos/resistente à rifampicina quando a resistência às fluoroquinolonas tiver sido descartada, e pode ser usado quando os pacientes não forem elegíveis para o esquemas de 6 meses.

Na fase intensiva do esquema de 9 meses, a bedaquilina é usada por 6 meses com levofloxacino/moxifloxacino, etionamida, etambutol, isoniazida (alta dose), pirazinamida e clofazimina por 4 meses (com a possibilidade de extensão até 6 meses se o paciente permanecer com a baciloscopia do escarro positiva ao final de 4 meses).​ Dois meses de linezolida podem ser usados no lugar dos 4 meses de etionamida.[81]​

A OMS recomenda o uso deste esquema de 9 meses para adultos e crianças sem TB extensiva , independentemente do status de HIV, que tenham menos de 1 mês de exposição a bedaquilina, fluoroquinolonas, etionamida, linezolida e clofazimina.[81]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Esquemas específicos devem ser selecionados por um especialista no tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses.

Opções primárias

bedaquilina

--E--

levofloxacino

ou

moxifloxacino

--E--

etionamida

ou

linezolida

--E--

clofazimina

--E--

isoniazida

--E--

pirazinamida

--E--

etambutol

associado a – esquema padronizado de 9 meses (fase de continuação)

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
|
resistência a múltiplos medicamentos
associado a – 

esquema padronizado de 9 meses (fase de continuação)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fase de continuação do esquema de 9 meses consiste em 5 meses de tratamento com levofloxacino/moxifloxacino, clofazimina, etambutol e pirazinamida.[81]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

O tratamento de pacientes com comorbidades adicionais é complexo e exigirá o aconselhamento de um especialista.

Esquemas específicos devem ser selecionados por um especialista no tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses.

Opções primárias

levofloxacino

ou

moxifloxacino

--E--

clofazimina

--E--

pirazinamida

--E--

etambutol

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos, a ressecção pulmonar parcial eletiva (ou seja, lobectomia ou ressecção em cunha) pode ser usada juntamente com um esquema recomendado para TB resistente a múltiplos medicamentos.[81]

1ª linha – esquema padronizado ou individualizado de duração mais longa

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

esquema padronizado ou individualizado de duração mais longa

O esquema de duração mais longa é recomendado para todos os pacientes que não atenderem aos critérios para esquemas de duração mais curta.[81]

O esquema de duração mais longa, previamente chamado de tratamento convencional, refere-se aos esquemas para TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos que duram 18 meses ou mais e que podem ser padronizados ou individualizados. As diretrizes da Organização Mundial da Saúde de 2020 recomendam que os pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos em esquemas mais longos recebam tratamento com pelo menos quatro agentes para TB provavelmente efetivos, incluindo todos os três agentes do grupo A e pelo menos um agente do grupo B, e que pelo menos três agentes sejam incluídos para o resto do tratamento se a bedaquilina for interrompida. Se apenas um ou dois agentes do Grupo A forem usados, ambos os agentes do Grupo B devem ser incluídos. Se o esquema não puder ser composto apenas por agentes dos Grupos A e B, são adicionados agentes do Grupo C para completá-lo.[81]

Para a maioria dos pacientes, recomenda-se tratamento com duração de 15-17 meses após a conversão da cultura; no entanto, a duração pode ser modificada de acordo com a resposta do paciente à terapia. Nos esquemas mais longos que incluam amicacina ou estreptomicina, recomenda-se uma fase intensiva de 6-7 meses para a maioria dos pacientes, mas, novamente, a duração pode ser modificada de acordo com a resposta do paciente à terapia.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[85] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

O tratamento da TB resistente a medicamentos exige consulta a um especialista.

Opções primárias

Grupo A (inclui todos os 3 medicamentos)

levofloxacino

ou

moxifloxacino

--E--

bedaquilina

--E--

linezolida

ou

Grupo B (adicionar 1 ou ambos os medicamentos)

clofazimina

--E/OU--

cicloserina

ou

terizidona

ou

Grupo C (adicionar para completar o esquema e quando os medicamentos dos grupos A e B não puderem ser utilizados)

etambutol

ou

delamanida

ou

pirazinamida

ou

imipeném/cilastatina

ou

meropeném

ou

amicacina

ou

estreptomicina

ou

etionamida

ou

protionamida

ou

ácido aminossalicílico

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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não gestante HIV-positiva com tuberculose (TB) ativa: sem disfunção hepática
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resistência a múltiplos medicamentos
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos, a ressecção pulmonar parcial eletiva (lobectomia ou ressecção em cunha) pode ser usada juntamente com um esquema recomendado para TB resistente a múltiplos medicamentos.[81]

gestante com tuberculose (TB) ativa

1ª linha – consulta a um especialista

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AGUDA
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gestante com tuberculose (TB) ativa
1ª linha – 

consulta a um especialista

Uma consulta a um especialista é recomendada no tratamento de TB na gestação.

não gestante com tuberculose (TB) ativa: disfunção hepática preexistente ou induzida por medicamentos

1ª linha – consulta a um especialista

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AGUDA
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não gestante com tuberculose (TB) ativa: disfunção hepática preexistente ou induzida por medicamentos
1ª linha – 

consulta a um especialista

A consulta a um especialista é recomendada no contexto de disfunção hepática induzida por medicamentos para opções de tratamento menos hepatotóxicas.

CONTÍNUA

tuberculose (TB) recorrente

1ª linha – consulta a um especialista

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CONTÍNUA
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tuberculose (TB) recorrente
1ª linha – 

consulta a um especialista

Falha do tratamento é definida como cultura ou baciloscopia do escarro positiva em 5 meses ou mais durante o tratamento.[60] Quando a cultura ou a baciloscopia do escarro permanecerem positivas por mais de 2-3 meses de tratamento, deverá ser verificada a adesão aos medicamentos; também deverão ser avaliadas cepas emergentes de TB resistentes a medicamentos e má absorção gastrointestinal dos medicamentos para TB.

A recorrência ocorre em um caso previamente considerado tratado com sucesso. Casos recorrentes incluem recidivas decorrentes da mesma cepa de Mycobacterium tuberculosis responsável pelo episódio anterior, além de novos episódios de TB decorrentes de reexposição, acarretando reinfecção. Em países não endêmicos, a recorrência geralmente resulta da recidiva do organismo original, enquanto nos países endêmicos de TB, ela pode ocorrer por reinfecção exógena. A recidiva geralmente ocorre nos primeiros 6-12 meses após a conclusão do tratamento, e ocorre em 2% a 5% dos pacientes adequadamente tratados.[86]

Se os pacientes inicialmente tiverem tido isolados sensíveis aos medicamentos e o tratamento tiver sido diretamente observado, a recorrência provavelmente será resultante dos mesmos organismos sensíveis e a terapia prévia poderá ser usada. Se o paciente tiver recebido inicialmente uma terapia autoadministrada, há uma possibilidade maior de desenvolvimento de organismo resistente. Nessa situação ou, se a sensibilidade não tiver sido previamente testada, deverá ser considerado um esquema de tratamento resistente a múltiplos medicamentos expandido com a adição de, pelo menos, dois medicamentos não usados anteriormente.[9]

Se houver suspeita de reinfecção exógena, o tratamento deverá se basear no perfil de sensibilidade ao medicamente do caso índice, caso ele seja conhecido.

Consulte um especialista para obter orientações adequadas quanto às combinações de agentes e doses.

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